FRACTURAS EXPUESTAS
Historia

Hipócrates: “poder de la cicatrización de la
naturaleza”
-Antisepsia
-vendajes
-maniobras de reducción
-enferulamiento
-tracción
“Las enfermedades que no se curan con el hierro se
curan con el fuego”
Teodorico de Salerno:
-Contrario las teorías de Galeno y Roger sobre la
supuración.

-Utilizo el método seco simple para favorecer la
conglutinación y consolidación de la herida.
Joseph Desault (siglo XVIII):
-Define el desbridamiento

En la época de Lister (1867) el Tx de las
fracturas expuestas incluía:

Desbridamiento

El uso de soluciones antisépticas.

Winnette Orr (I Guerra Mundial):

Winnette Orr (I Guerra Mundial): Ideo los
siguientes principios para dicho Tx:
1.
Desbridamiento primario completo
Reducción primaria
Inmovilización completa
Cambio infrecuente de la cura.
2.
3.
4.
Gustillo y Anderson (1976):
Establecen la siguiente guía de TX:

Fracturas abiertas son urgencia.

Desbridamiento completo y la irrigación copiosa.

Antibióticos parenterales

Cierre primario de lesiones tipo I Y II y deferido de las Tipo III.

Fijación externa esquelética como0 método preferido.
Definición

Es aquella en la que los extremos
óseos han penetrado la piel y hay
lesión de gravedad variable de los
tejidos blandos que la recubren.
MECANISMOS DE LESION
1.
DIRECTO: Producido por el trauma
2.
INDIRECTO: cuando el hueso se desplaza
y rompe la piel.

TIPO I: mecanismo indirecto y de baja energía

TIPO II: Mecanismo directo de energía moderada.

TIPOIII: Mecanismo directo de alta energía.
Clasificación de las Fracturas
Expuestas

Según el mecanismo de lesión, daño en tejidos blandos y grado de
compromiso óseo:
Tipo I: Herida punzante menor de 1cm de diámetro, relativamente limpia. Los
fragmentos óseos perforan la piel desde el interior, sin mayor contusión
muscular ni compromiso de tejidos blandos. Sin aplastamiento.
Tipo II: Laceración mayor de 1cm de longitud, sin daño extenso
de tejidos blandos, colgajos o avulsión, con aplastamiento
mínimo.
Tipo III daño extenso de tejidos blandos.
Componente de aplastamiento grave.
Contusion severa de grupo
muscular y incapacidad de la
circulación

III a: Hueso cubierto por perisotio.

III b: Hueso no cubierto por periostio.

III c: No hay pulso distal (lesión
arterial)
Variantes de la Fractura tipo III
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fractura segmentaría expuesta
independientemente del tamaño.
Fractura causada en áreas agrícolas
Fractura causada por arma de fuego con lesión
neurovascuvascular.
Amputaciones traumáticas.
Fracturas abiertas con mas de 8 horas de
evolución.
Accidentes en masa.
PRINCIPIOS DE
TRATAMIENTO
Principios de Tratamiento



Toda fractura abierta es una urgencia.
Completa evaluación inicial
TX antibiótico apropiado y suficiente.

Desbridamiento e irrigación adecuado: Remueve todo tejido
no viable, la irrigación fortalece la limpieza de la herida,
previniendo la infección.

Estabilización de la fractura.
Cierre apropiado de la herida.
Injerto precoz con hueso esponjoso.
Rehabilitación.



Objetivos del TX
1.
2.
3.
Evitar la infección de la herida.
Obtener la consolidación de la
fractura
Restablecer la función de la
extremidad lesionada.
*Fractura abierta de mas de 8 horas de
evolución debe considerarse infectada.
Completa evaluación inicial







Obtención de 2 vías de hidratación IV.
Rx de tórax y aparato locomotor
Análisis de sangre y orina
Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas de
compatibilidad
Determinación de gases en sangre y creatinina
serica
Determinación de electrolitos sericos
Otros estudios según sean necesarios.
TX antibiótico

Cefalosporinas

En heridas contaminadas de tierra por
posible contaminación con Clostridium
Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibióticos mas de 3 días a menos
que la herida se infecte.
Reiniciar tratamiento antibiótico en:
 Cierre primario o 2nd de la herida
 Practica de reducción abierta y fijación
interna
 En caso de cambio de la fijación
interna o externa.
Desbridamiento e irrigación
adecuado
1.
Llevar el Px al quirófano con la herida cubierta con
aposito estéril.
2.
Fracturas II Y III tomar muestras para cultivo.
3.
Se lava y cepilla con jabón betadine o pHisohex
4.
Pintar bordes con sln. Betadine
5.
Desbridamiento( eliminar los tejidos no viables y
desvitalizados).
*El desbridamiento de las siguientes se trata por separado:
piel , fascia y tendón, músculos y huesos.
Estabilización de la Fractura





Preserva la integridad de los tejidos blandos.
Facilita el cuidad de la herida.
Mantiene la alineación de la fractura durante la
manipulación de la extremidad, en las curaciones o
procedimientos quirúrgico.
Proporciona mayor reposo y comodidad al Px
durante su movilización
Permite ejercicios musculares isométricos y
movilización de articulaciones.
Tipos de Estabilización
1.
2.
3.
4.
5.
Inmovilización con yeso
Inmovilización con clavos y yeso
Tracción ósea
Osteosintesis
Fijadores externos
Inmovilización con yeso

Férula de yeso: Fractura abiertas estables tipo I Y II
durante los primeros 7 días.

Vendaje circular de yeso a los 7 – 10 días cuando
la herida esta cicatrizada y no se espera edema
postraumático.
Inmovilización con clavos y yeso


Si la fractura es inestables y tiende a
la anulación o acortamiento.
Si esta indicada esta inmovilización
usar dispositivo de fijación externa.
Tracción Ósea
Indicaciones:

Fractura aislada de tipo de II de la diálisis femoral, sin
lesiones en otros sistemas.

Fracturas abiertas aisladas de tipo III de huesos largos.

Fracturas abiertas aisladas con lesión arterial.

Fracturas abiertas aisladas de tipo III Y II , con componente
conminutivo grave interarticular
Implantes
Indicaciones:
 Traumatismos múltiples.
 Lesiones masivas y mutilantes de
tejidos blandos.
 Extremidad flotante.
 Lesión arterial que requiere
reparación.
 Fracturas interarticulares.
Procedimientos en osteosintesis

El procedimiento de osteosintesis escogido
siempre deberá el que de mas estabilidad e
irrigación sanguinea al hueso lesionado.

Pequeños fragmentos devitalizados en el
trauma son quitados.

Fragmentos extensos desvascuarizados en
el trauma son reimplantados en el sitio
deseable.
Elección de los implantes
Que produzca menor traumatismo adicional
en los tejidos.
 Que no comprometa la estabilidad ni la
viabilidad de los fragmentos de fractura.
Dispositivos:
• Tornillos
• Placa y los tornillos
• de fijación externa

Tipos de Implantes
1.
TORNILLOS Y PLACAS:

Tornillo de elección en pequenas
fracturas expuestas.

Lesiones mas extensas requieren de
estabilización por medio de placas.
Fractura Expuesta de
porcion distal de la Tibia
Uso de tornillos en Fractura
expuesta de porcion distal de la
tibia. RECUPERACION
COMPLETA

El paciente recupera todo el
movimiento normal luego de la
estabilizacion quirurgica.
Fractura de tibia grado II
PLACA LATERAL
LESION GRADO III
Placa montada dorsalmente
atraves del tejido blando.
PLACA ANTERIOR
FIJADORES EXTERNOS
Se utilizan en:

Cuando el dano de tejido blando sea
muy extenso.

Fracturas complicadas, donde el
material foraneo utilizado tendria que
ser demasiado.
Ventajas
1.
Cuando existe compromiso extenso de tejidos
blandos los clavos pueden implantarse lejos del
foco de fractura proporcionando rígida estabilidad.
2.
Su aplicación lejana del trauma de tejido blando,
disminuye el compromiso vascular
Pierna que seria amputable tras accidente
Se le coloca un compresor
externo,
Se suspende miembro, hasta
que cicatrizara bien y se
reestableciera una buena
circulación.
6 meses después del
accidente
18 meses después
Cobertura de la herida
TIPOS:
1.
Cierre primario en las fracturas abiertas:
INDICACIONES

Fracturas de tipo I

Cuando puede lograrse el cierre de la herida sin tensión

Cuando no existen evidencias de contaminación

Hemorragia controlable

Ausencia de tejido necrotico

Si la herida no ha permanecido abierta durante mas de 8
horas.

Debe dejarse abierta la herida y hacerse un cierre primario
diferido.
2.
Cierre primario diferido
Definición: Se deja la herida abierta los primeros días para
aumentar la resistencia a la infección y posteriormente preparar la
herida y realizar el cierre, entre los 3 y 10 días siguientes aparezca
o no tejido de granulación.
Sutura
directa
Establecer que no
haya infección
Quirófano y cerrar
herida
Injerto
Cutáneo
Cobertura de la
herida
LESION GRADO II
HERIDA PARA UN CIERRE
PRIMARIO DIFERIDO
3.
CIERRE SECUNDARIO: Consiste en
dejar la herida espontáneamente hasta que forme
tejido de granulación. Para ello se realiza limpieza
de la herida, desbidamiento y colocación de
drenaje impregnado con antisépticos y
posteriormente valoraciones diarias de la herida
hasta lograr una granulación adecuada.
Indicaciones para la
Amputación

Perdida completa del sistema vascular.

Sistema neurovascular intacto pero con déficit
muscular y perdida ósea grave que impidan la
función.

Sistema neurovasc. Intacto con perdida completa
de la sensibilidad y movilidad en el miembro
lesionado, sin posibilidad de reparación
neurológica.
Gangrena gaseosa

CASO CLINICO
Caso clínico


Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra
en pierna izquierda.
Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso
fracciones de hueso visible. LESION GRADO II


Osteosintesis primaria 2 horas después del tratamiento.
(Placa )
Herida se deja parcialmente abierta

Se comienza la fisioterapia desde el segundo día posttratamiento.

No se le permite al paciente estar fuera de cama por 5
semanas por exposición parcial de hueso.
Fractura fragmentada Grado !!
Se escoge sitio de colocación de placa
antero-lateral
Se remueve fragmentos
desvascularizados.
No hay contacto entre secciones
fracturadas
Objetivo de Osteosintesis. Estabilización de
zona de lesión
Relleno del defecto con injerto óseo
Cierre parcial de herida con malla
protectora.
Buena cicatrización
Elevación Post-operacional como profilaxis contra
inflamación
Movimiento completo y consolidación de fractura
Recuperacion






10 semanas: Alta medica. peso parcial
14 semanas: trabajo parcial
19 semanas: peso completo
28 semanas: Trabajo completo
12 meses: movimientos de articulaciones de rodilla
y tobillo iguales en ambas piernas.
23 meses: Se remueve placa metálica.
GRACIAS