Manejo médico de las
enfermedades tiroideas
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Depto. de Farmacología
Fac. Medicina, UNAM
Dic de 2010
Frío, trauma, estrés
TIROIDES:
• Es la glándula
endocrina más
grande del
cuerpo (20-25g)
Cuál es su histología?
• Unidad anatomofuncional:
folículo tiroideo:
– Cél. epiteliales cuboidales
– Interior del folículo: líquido
rico en proteínas (coloide)
que contiene tiroglobulina
CÉL. FOLICULAR
COLOIDE
¿Qué hormonas secreta la tiroides?
• Tiroxina
(tetrayodotironina o T4)
y Triyodotironina (T3).
– Son aa. tirosina unido
covalentemente al yodo
– Se almacenan unidas a
tiroglobulina
• Nota: las células C
secretan calcitonina.
El # y la posición de los yodos sobre el anillo aromático es importante.
• tiroxina (L-3,5,3',5'-tetrayodotironina)
• triyodotironina (L-3,5,3'-triyodotironina).
Pasos en la síntesis y liberación de
hormonas tiroideas
1. Captura de yodo plasmático
2. Oxidación del yodo (peroxidasa)
3. Yodación de los aa. tirosina
4. Acoplamiento de MIT y DIT para
formar T3 y T4
PEROXIDASA TIROIDEA, síntesis de
hormonas tiroideas
•
Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares
•
Cataliza dos reacciones secuenciales:
– Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación
del yodo".
– Síntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinas
•
H.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológica
5. Endocitosis de tiroglobulina del
coloide a la célula folicular
7. Secreción lisosomal T3 y T4 y liberación al torrente
6. Rompimiento de tiroglobulina
Conversión de T4 a T3
H.T. se transportan por:
1. Globulina transportadora
de tiroxina: 55% T4; 65%
T3.
2. albumina : 10% T4; 35% T3
3. Prealbúmina fijadora de
tiroxina : 35% T4.
Sitio y mecanismo de accción de
hormonas tiroideas
• Sitio: receptores nucleares
– Se encuentran unidos a la cromatina de las
células blanco.
• La unión de T3 conduce a la producción de
nuevos RNAm los cuales codifican para la
síntesis de proteínas (enzimas)
• Las proteínas producen efectos celulares
atribuidos a las hormonas tiroideas
receptor de hormona
tiroidea (TR) formando
un heterodímero con el
receptor X retinoide
http://upload.wikimedia.org
Receptores para hormonas tiroideas
• Su número depende del tejido:
– Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón,
músculo esquelético, pulmones e intestino
• Su afinidad por T4 es 10 veces menor que T3.
• La inanición reduce el número de receptores para T3.
¿Cuáles son sus efectos?
1.
2.
3.
4.
5.
 tasa metabólica
Glucogenolisis y lipolisis.
Producción de calor (calorigénico).
Estimulan el crecimiento somático.
Indispensable en el desarrollo del SNC.
Hormonas tiroideas, blanco mitocondrial
Aumentan el consumo de
oxígeno en órg.
metabólicamente muy
activos:
•Corazón, músculo
estriado, hígado y riñón.
•Generación de calor por
usar ATP al aumentar la
actividad de la Na+-K+ATPasa
•Cerebro, gónadas y bazo
sin estos efectos.
Hormonas tiroideas, regulación
• Secreción regulada por hipotálamo (TRH),
hipófisis (TSH) y por el yodo plasmático
• TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides
provocando:
1.
hipertrofia e hiperplasia celular,
2.
 vascularización de la glándula,
3.
 todos los pasos biosintéticos y
4.
 liberación de T3 y T4
I¯ (fisiológico)
Typical serum TSH responses to the
administration of a single intravenous bolus of
TRH at time 0 in various conditions.
Enfermedades
tiroideas:

Hipotiroidismo
-
Congénito
Adquirido

Hipertiroidismo
-
Enf. de Graves,
Bocio tóxico
multinodular
Hipotiroidismo
Causas principales:
• Falla 1ª de la glándula tiroides
• Falla 2ª (deficiencia de TRH y/o TSH)
• Ingesta dietética inadecuada de yodo
– El hipotiroidismo en adultos: mixedema
– Si está presente al nacimiento: cretinismo
Cretinismo
• Característica
principales:
– dwarfismo;
– Retardo mental
– Es reversible con terapia
de de reemplazo (si se
detecta con el screening
neonatal)
Cx del hipotiroidismo
•
•
•
•
•
Metabólismo disminuido (hasta un 40%).
Intolerancia al frío (falta de efecto calorigénico).
Aumento de peso (metabolismo reducido).
Fatiga (poca producción de energía).
Bradicardia, pulso débil, corazón aumentado, en ocasiones cambios ECG
(bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas)
• Dimininución de estado de alerta, lenguaje lento, memoría pobre
(efectos del SNC)
• Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de
mucopolisacáridos) y seca - mixedema.
• En mujeres, anovulación
Tx: terapia de reemplazo
TX DEL
• Levotiroxina, es la mejor
HIPOTIROIDISMO
terapia de remplazo, todas
las acciones que T4
endógena
• Triyodotironina (liotironina,
T3 y T4
T4 sintética
T3 sintética
T3), todas las acciones que
sintética
T3 endógena (i.v.) (rara vez
se usa)
• Mezcla de hormonas
LEVOTIROXINA LIOTRIX
LIOTIRONIN
tiroideas p/personas
A
jóvenes.
(mezcla)
Levotiroxina sódica
• Fármaco sintético (oral,
im, iv)
Usos:
 Hipotiroidismo
 Coma mixedematoso
La dosis requiere de ajustes
• Dosis promedio: 1.7 mcg/kg/día.
– (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca)
• Dosis creciente en niños:
– 0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses
– 1-5, 6-12, mayor de 12 años, pubertad
Coma mixedematoso
• Hipotermia (75%) y coma,
hipoglicemia, bradicardia e
hipotensión, atonía gastrointestinal,
• Derrame pleural, pericárdico y
peritoneal
Tx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg
IV; segundo día, 100 a 300 mcg IV;
después, dosis menores hasta q’
tolere vía oral…
Contraindicaciones, …
1. Infarto al miocardio
2. Trotoxicosis; subclínica o
evidente
3. Tratamiento de la
obesidad y pérdida de
peso
4. Insuficiencia adrenal no
corregida: podría
precipitar una crisis
adrenal aguda
• Categoría B en el
embarazo
• Compatible con la
lactación
• EA graves: infarto al
miocardio, daño hepático,
osteopenia, pseudotumor
cerebri, convulsiones.
• Interacciones: esteroides.
Liotironina (T3)
Usos:
 Hipotiroidismo
(adquirido y congénito)
 Precoma y coma
mixedematoso
 Bocio simple
• Contraindicaciones:
insificiencia adrenal,
hipertensión
descontrolada…
• Categoría A en el
embarazo.
• RAF: arritmias,
sudoración, cefalea
Hipertiroidismo
(tirotoxicosis)
• Exceso en la secreción de hormonas tiroideas.
• La enf de Graves (85% de casos). Puede acompañarse de bocio
– Metabólismo elevado
– Excesiva producción de calor (sudoración, intolerancia al calor).
– Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de
comida
– Debilidad – desgaste muscular
– Problemas cardiovasculares- palpitaciones.
– Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxioso
– Signos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).
Fármacos útiles en el tratamiento del
hipertiroidismo
TIONAMIDAS
ISÓTOPO
RADIOACTIVO
DOSIS ALTAS DE
YODO
(ANTITIROIDEOS)
PROPILTIURACILO
METIMAZOL
YODURO DE POTASIO
131I
Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismo
• inhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro
en yodo elemental), evitando la yodación de la tirosina
Antitiroideos, otros efectos
• También tienen efectos
inmunosupresores: p.ej., inducen
apoptosis en linfocitos intratiroideos.
– Efecto benéfico en pacientes con tiroiditis
autoinmune (enf. de Graves)
• Propiltiuracilo reduce la conversión
(desyodación) de T4 a T3 en tejidos
periféricos
– Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea
Usos

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
– Enfermedad de Graves
– Tormenta tiroidea (liberación masiva
de hormonas tiroideas)
•
Otros: p/aminorar el
hipertiroidismo en la
preparación para
– tiroidectomía parcial
– terapia con yodo-131.
Contraindicaciones: lactación,
embarazo
Hipertiroidismo
Ambos antitiroideos, reacciones adversas
• Erupciones cutáneas pruriginosas (el más frecuente), resolver con
antihistmínicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias
gastrointestinales.
• Grave: agranulositosis (<500 granulocitos por ml) reversible
– Manifestación: dolor de garganta y fiebre (infección). Indicación para
suspender antitiroideos y dar Tx antimicrobiano
• Atraviesan placenta, cuidado en el embarazo por el riesgo de bocio y
cretinismo fetal (categoría D)
Yoduro de potasio (dosis altas)
•
•
Disminuye la actividad de la tiroides
Reduce la secreción (de manera transitoria)
y la vascularidad de la glándula
• Se usa disuelta como yoduro de potasio
(Lugol)
Indicaciones: tirotoxicosis por
– Enf. de Graves,
– tormenta tiroidea y
– Involución de tiroides (admón 10-15
días antes)
 Para proteger a la glándula por daños de
radiación.
Efecto de tiouracilo más yoduro de potasio
Hipertiroidismo,
potenciación de catecolaminas:
• La hiperactividad de tiroides se
asemeja a la sobreactividad del
sistema nervioso simpático, pero
no cursan con  catecolaminas.
– Posible  receptores beta o
aumento de su sensibilidad;
reflejados en la actividad
cardiovascular, retardo y
retracción de los párpados,
temblor sudoración excesiva,
ansiedad y nerviosismo.
Terapéutica adicional
• El propranolol suprime temporalmente los
signos y síntomas de la tirotoxicosis mientras
se espera el efecto de los fármacos
antitiroideos.
Lecturas recomendadas
•
Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades
tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007
•
Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20
•
Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J
2006;82:552-8.
•
•
The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.
Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs
(2008). Disponibe en: http://www.recal.mvm.ed.ac.uk/library.asp
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