Psicoterapia Basada en Evidencia:
Alcoholismo
4. Tratamiento
Ps Jaime Ernesto Vargas Mendoza
Asociación Oaxaqueña de Psicología A. C.
2011
En esta presentación abordaremos diferentes aspectos sobre el tratamiento del
alcoholismo, se trata de intervenciones basadas en la evidencia y que resultan útiles
ante los desordenes por uso de alcohol.
Conviene, para empezar, aclarar qué se quiere decir con tratamientos basados en
evidencia. Este término se refiere a la existencia de datos de investigación que
apoyan la eficacia o eficiencia de los métodos utilizados en el tratamiento.
Todos estos métodos han demostrado al menos alguna evidencia empírica de que
modifican los patrones de consumo de licor, Aunque algunos métodos tienen mayor
evidencia a su favor que otros.
También hay que considerar la opinión del Instituto de Medicina (2001) que indica
que la aplicación de un método de tratamiento no solo depende de la evidencia
científica a su favor, sino también de los valores del paciente (sus expectativas sobre
el tipo de tratamiento, sus preferencias), de los recursos del paciente (el tiempo
dispuesto a dedicar al tratamiento, el dinero disponible) y el contexto (la habilidad
profesional del terapeuta, sus costos, el tiempo de que disponga).
En el tratamiento del alcoholismo se pueden considerar los
grupos de auto-ayuda, pero es mejor mantenerlos aparte.
Esto es porque no se han desarrollado ni se administran
“profesionalmente”. Mas bien los conducen personas no
calificadas. Además, debido a sus fundamentos filosóficos, los
programas de 12 pasos no cuentan con evaluaciones empíricas
de su eficacia.
No está mal si el paciente quiere acudir a ellos y hay que
reconocer que existen datos observacionales de que su trabajo es
eficiente (Humphreys et al, 2004) y de que son bastante
populares.
Psicológicos
1. Intervenciones Breves
Existen diversas formas de intervención breve, todas ellas se administran en un
tiempo limitado, en comparación con los tratamientos tradicionales. Por ejemplo, en
uno de los primeros reportes (Babor, 1994) se sugiere que pueden variar entre una
sesión de 5 minutos para dar advertencias al paciente, hasta tres sesiones de una
hora cada una de ellas. Sin embargo, la mayoría de ellas duran menos de 25 minutos
y pueden conformarse de una sesión inicial y uno o más contactos breves de
seguimiento.
La sesión inicial puede otorgarse en persona, por computadora o por teléfono y a
veces, mediante una combinación de estos medios. Los contactos de seguimiento
típicamente son por teléfono.
Este método se empezó a utilizar en los primeros años de la década de los 1980’s en
la Europa Occidental y llegó a estados Unidos, a fines de esa década.
Las intervenciones breves ante el alcoholismo no solo se distinguen por su
corta duración, sino también porque se aplican a individuos que no tienen una
dependencia física del alcohol. Así, la meta principal es ayudar a las personas a
reducir su nivel de consumo de licor a niveles menores a los de “riesgo” (para
tener problemas relacionados con el alcohol) El criterio utilizado por el Instituto
nacional de salud de los estados Unidos es de no más de 4 copas en un día para
los hombres y no más de 3 para las mujeres.
Se ha pensado que las intervenciones breves producen sus efectos por acelerar
la disponibilidad de la persona para modificar su comportamiento
problemático relativo a la bebida, lo que a su vez motiva para la aplicación de
estrategias de afrontamiento “inherentes” que llevan al cambio de la conducta.
Aunque no hay evidencia empírica directa de esto, un meta-análisis de la
eficiencia de estos métodos publicada por Bien, Miller y Tonigan (19939
concluye que al menos dos de seis elementos se encuentran presentes en las
intervenciones breves efectivas. Los seis elementos mencionados se anotan
enseguida:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informar sobre el uso del alcohol y enfatizar los riesgos potenciales.
Señalar la necesidad de que la persona elija responsablemente.
Decir específicamente lo que es beber sin riesgo.
Indicar las opciones que se tienen para buscar ayuda y controlar la bebida
Ser sensible con lo que la persona piense o sienta
Insistir en que la persona puede cambiar si se lo propone.
En otros reportes sobre la intervención breve contra el alcoholismo,
se recomiendan cinco pasos:
1. Preguntarle a la persona sobre su consumo de alcohol.
2. Determinar si su manera de beber satisface los criterios para el diagnóstico
del abuso del alcohol o la dependencia de este.
3. Informarle si la persona tiene riesgo de un trastorno por uso de alcohol y
sugerirle que reduzca su bebida
4. Determinar el nivel de disposición en la persona para cambiar y ayudarla a
determinar sus metas de cambio.
5. Convenir la forma de mantener contacto para hacer los seguimientos.
2. Entrevista Motivacional
Las bases de la Entrevista Motivacional están en el trabajo de los psicólogos
William R. Miller y Stephen Rollnick mismos que aparecieron en la literatura
clínica hace 20 años. Estos fundamentos integran conceptos provenientes
de la psicología de la motivación, la psicología social y de la teoría y práctica
de la psicoterapia. Hay que notar que se trata sobretodo de un estilo para
interactuar con los pacientes donde se procura dar sistemáticamente
retroinformación a los pacientes sobre su conducta, en este caso, la de beber
licor y sus consecuencias.
Esta técnica podría definirse diciendo que es “un método directivo centrado
en el paciente dirigido a incrementar la motivación intrínseca para cambiar,
mediante la exploración y la solución de las ambivalencias” (Miller & Rollnick,
2002, p. 30).
Estas son las premisas de la Entrevista Motivacional:
• Las personas poseen los recursos internos para cambiar su propio
comportamiento.
• El cambio se puede iniciar y mantener con éxito si la persona se percata de
los beneficios que obtiene al cambiar, así como de las desventajas de no
cambiar (esto, lo “motiva” a cambiar).
• El proceso del cambio mismo del comportamiento se describe usando el
modelo de Prochaska, DiClemente & Norcross (1992), que incluye 5
estadios: precontemplación, contemplación, preparación, acción y
mantenimiento.
Vamos a ver cada uno de ellos …
LAS CINCO ETAPAS PARA CAMBIAR LA CONDUCTA:
1. Precontemplación – Cuando uno no reconoce que tiene un problema
y no intenta cambiar.
2. Contemplación – Cuando uno piensa en querer cambiar, pero no
hace nada al respecto.
3. Preparación – Uno intenta cambiar y está listo para hacerlo.
4. Acción – Cuando uno activamente hace cambios en su conducta.
5. Mantenimiento – Cuando uno se mantiene con los cambios logrados
y evita regresar al problema del principio.
La Entrevista motivacional es una intervención “breve” que consiste en
a) Construir una motivación para cambiar
b) Fortalecer el compromiso para que el cambio sea duradero
LOS CINCO PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL:
1. Manifieste Empatía – El terapeuta no debe usar un estilo de
confrontación, sino de empatía. No presionar al paciente, sino
mostrarse sensible y conocedor de donde está el paciente en su
proceso de cambio.
2. Marque la Discrepancia - El terapeuta debe trabajar en la percepción
del paciente haciéndole notar la discrepancia de sus metas o conducta
deseable (donde quisiera estar) y de su conducta actual (donde está
ahora).
3. Evite las Discusiones – El terapeuta debe evitar la tentación de insistir
en que el paciente tiene que cambiar, especialmente cuando este
muestre ambivalencia. Todo esfuerzo se hace como sugestiones,
no como órdenes.
4. Maneje la Resistencia – El terapeuta usará la reflexión, hará preguntas
que lleven al paciente a concluir que le conviene cambiar su conducta
y no será él quien dicte la conveniencia del cambio.
5. Apoye la Auto-Eficacia – El terapeuta reforzará la creencia de que el
paciente puede lograr el cambio que se propone.
3. Enfoques CognitivoConductuales
La terapia Cognitivo-Conductual para los desordenes por el uso del alcohol y
otras drogas incluye diversos enfoques que se distinguen en aspectos tales
como su duración, modalidad, contenido y escenario de tratamiento.
Sin embargo, todos estos enfoques comparten dos elementos esenciales.
Primero, alguna forma de entrenamiento en habilidades de afrontamiento,
con objeto de superar las deficiencias en habilidades que tuviera el paciente.
Segundo, la terapias cognitivo-conductuales son aplicaciones derivables de
la teoría cognitiva social (Bandura, 1986).
No por nada a la terapia cognitivo-conductual se le considera de “amplio
espectro”, ya que no solo se enfoca en la conducta de beber licor, sino que
toma en cuenta el conjunto del funcionamiento del individuo y su forma de
vivir.
En la actual Teoría Cognitiva Social existen cuatro constructos
fundamentales:
• El Reforzamiento Diferencial – que se refiere a la aplicación de
consecuencias para la conducta dependiendo de las condiciones de estímulo
en el ambiente.
• El Aprendizaje Vicario – que se refiere al aprendizaje observacional
o mediante la comunicación a través de símbolos, como es la conversación
o el lenguaje escrito.
• Los Procesos Cognitivos – en donde la cognición se ve como mediadora
entre los eventos ambientales y los conductuales. Se considera que una de
las cosas que se aprenden al interactuar con el ambiente son las
consecuencias que tienen los diferentes comportamientos, lo que genera en
el individuo expectancias (de lo que su conducta producirá) y esto, a su vez,
juega un papel regulador del comportamiento. Otro concepto relevante, son
las funciones auto reguladoras, de donde surge la importancia de la autoeficiencia.
• El Determinismo Recíproco – la afirmación de que la persona, el ambiente
y la conducta se entrelazan como determinantes mutuos. La contribución del
factor “persona” está en sus procesos cognitivos.
9 aspectos que subyacen a la Terapia Cognitivo-Conductual del abuso de
sustancias, según Marlatt & Gordon (1985, pp. 9-10):
1. Las conductas adictivas representan una categoría de comportamiento
maladaptativo. Ciertos factores biológicos pueden predisponer a uno para
ser adicto, pero la forma de consumir la droga es aprendida.
2. Los comportamientos adictivos se dan por el uso continuo de la sustancia.
3. En todo momento, la forma de consumir la sustancia está bajo el control
de los mismos principios del aprendizaje.
4. La conducta adictiva son hábitos aprendidos que pueden analizarse igual
que cualquier otro comportamiento.
5. Los determinantes de la conducta adictiva son factores situacionales y
ambientales, creencias y expectancias, así como la historia familiar de las
personas y sus experiencias anteriores de aprendizaje relacionadas a la
sustancia de consumo y su actividad en relación a ella. Las consecuencias
de la conducta, también controlan a la conducta adictiva.
6. Los factores sociales son importantes para la adquisición y la
expresión de la conducta adictiva.
7. Los comportamientos adictivos frecuentemente se emiten bajo
condiciones estresantes. A este respecto, estos representan
respuestas de confrontación maladaptativas.
8. Las conductas adictivas son afectadas profundamente por las
expectativas de lograr los efectos deseados al emitir la conducta de
consumo de la sustancia. La auto-eficacia (de enfrentar la situación
sin consumir la sustancia) también es un determinante de su consumo.
9. La adquisición de nuevas habilidades y estrategias cognitivas en un
programa de auto-manejo, pueden producir un cambio en el
comportamiento adictivo. Las nuevas conductas pueden caer bajo el
control de procesos cognitivos que nos adviertan y nos lleven a tomar
decisiones, dándonos la responsabilidad de cambiar nuestra conducta
y mantenernos abstemios.
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INGREDIENTES PROPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:
• Análisis funcional del uso de la sustancia.
• Entrenamiento individual para reconocer y enfrentar el deseo de la droga, para
manejar los pensamientos sobre el uso de la sustancia, para resolver los
problemas que uno tenga, para planear las emergencias y para tener habilidades
de rechazo de la sustancia.
• Examen de los procesos cognitivos del paciente relacionados con el consumo
de la sustancia.
• Identificación de situaciones de alto riesgo de consumo.
• Promoción para practicar fuera de las sesiones las habilidades adquiridas.
• Práctica de las habilidades dentro de las sesiones de tratamiento.
INGREDIENTES QUE NO SON UNICOS DE LA TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL Y QUE SE PUEDEN IMPLEMENTAR ADICIONALMENTE:
• Discutir, revisar y reformular las metas del tratamiento.
• Supervisar el consumo de otras sustancias.
• Desarrollar y mantener una fuerte relación terapéutica.
• Supervisar el apoyo familiar y la posible inclusión de este grupo en el
tratamiento.
Los métodos básicos de la terapia cognitivo-conductual son dos, el análisis
funcional de la conducta de consumo y el entrenamiento en habilidades de
confrontación. Veamos …
ANÁLISIS FUNCIONAL.
Consiste en esclarecer los estímulos que preceden a la conducta problema
(beber licor) y las consecuencias (inmediatas) de ella.
Esto es, porque se considera a la conducta de beber licor como un
comportamiento voluntario que está bajo el control de estímulos antecedentes
identificables ( llamados “disparadores”) y de sus consecuencias. Así, el análisis
funcional nos permite conocer los antecedentes y las consecuencias de la
conducta problema, que serán modificados para alterar el patrón de consumo
de la sustancia. El análisis funcional también permite identificar conductas
alternativas a beber licor ante condiciones antecedentes dadas y que resulten
más sanas y recompensantes para el individuo, con la intención de que estas se
vuelvan más probables en dichas situaciones, en el futuro.
El análisis funcional es crítico para obtener la información que se necesita a fin
de individualizar las estrategias de confrontación necesarias en cada caso y el
entrenamiento en solución de problemas personales.
EL ANALISIS FUNCIONAL EN UN ESCENARIO CLÍNICO:
1. En una hoja de papel dibuje dos columnas titulándolas como
“Disparadores” y “Efectos”. Luego diga “Vamos a ver como es que la
bebida se ajusta a su manera de vivir”.
2. Identifique los antecedentes ambientales de la bebida del paciente:
“Dígame en qué situaciones es más probable que usted se ponga a tomar
licor o en las que haya bebido en exceso. Dígame si estaba con ciertas
personas en específico, a qué hora, en qué lugar exacto y cómo se sentía
emocionalmente”. Escuche reflexivamente conforme el paciente responda
y escriba cada antecedente en la columna de los Disparadores.
3. Ahora pregúntele qué es lo que le gusta de beber licor. Pueden ser
expectancias o deseos de sentirse de alguna forma particular. Anótelo en
la columna de los Efectos.
4. Cuando el paciente termine de reportar antecedentes y consecuencias,
trate de relacionar como es que un disparador se conecta con un efecto.
Con ayuda del paciente identifique “pares” entre las dos columnas.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO.
Los métodos de entrenamiento en habilidades de confrontación se derivan de
los principios del aprendizaje: el condicionamiento operante, el aprendizaje
vicario y el condicionamiento clásico. Se recomienda consultar el Manual
escrito por Monti, Abrams, Kadden y Cooney publicado en 1989, mismo que se
enfoca en el tratamiento de la dependencia del alcohol (una segunda edición se
publicó en 2002 por Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney & Abrams).
Los terapeutas pueden simular situaciones interpersonales en el consultorio
que semejen las tentaciones de ofrecimiento de bebidas en una reunión, por
ejemplo, e indicarle al paciente las estrategias comunicacionales que puede
utilizar para evitar el consumo. Se puede valer de un modelo que le demuestre
como hacerlo y liego él (o ella) repetirlo. Se puede agregar a esto el
reforzamiento social por parte del terapeuta, diciéndole al paciente lo bien que
está haciéndolo o recompensándolo con algún otro aliciente.
También es posible utilizar licor verdadero en vasos con hielo y fondo musical o
luces de colores para replicar el ambiente y los estímulos disparadores de tipo
pavloviano. En esas condiciones efectuar un manejo de desensibilización
mediante técnicas de relajación muscular, de respiración y de imaginación
asistida.
CONFRONTAMIENTO DE LA URGENCIA DE BEBER.
Entre las técnicas que hay que enseñarle al paciente está el que, primero y
básicamente, evite los escenarios que tiendan a llevarlo a beber licor.
Sin embargo, es inevitable que el paciente se encuentre alguna vez en esas
situaciones, entonces deberá utilizar técnicas como la distracción, el hablar
con personas de confianza o amistades que lo apoyen, aprender a convivir
con la urgencia (es decir, mantenerse con las ganas de beber, ver como
aumentan, llegan a un límite y declinan) sin pelearse o desesperarse por
ello, recordando las consecuencias negativas que trae el emborracharse y
haciendo uso de un “dialogo interno positivo” para contra-atacar los
pensamientos automáticos que acompañan al deseo urgente de beber.
4. Métodos
Psicofarmacológicos
En los Estados Unidos hay tres medicamentos para la farmacoterápia de
los trastornos por el uso del alcohol que han sido aprobados por la oficina
U. S. Food and Drug Administration (FDA). Estos medicamentos son el
acamprosate, la naltrexona y el disulfiram, también son los tres
medicamentos que tienen al menos algún soporte empírico según el reporte
de Lingford-Hughes, Welch & Nutt (2004).
En la siguiente pantalla se presenta un cuadro con los presuntos
mecanismos de acción de estas medicinas.
Medicamento
Mecanismo de acción
Acamprosate
Suprime la urgencia por consumir licor que
provenga de señales ambientales
Naltrexona
Reduce los efectos reforzantes del licor
al bloquear la liberación de opióides en el
cerebro debido a su ingesta
Disulfiram
(su consumo debe
ser supervisado)
Bloquea el metabolismo del alcohol causando
una reacción aversiva a su consumo
REFERENCIA:
Maisto, Connors & Dearing (2007)
Alcohol Use Disorders
Hogrefe & Huber Publishers
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