Medicaciones frente al craving para la
prevención de recaídas: Posiblemente
una nueva clase de psicofármacos
Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:10, Noviembre-Diciembre 2005
Charles P. O’Brien, M.D., Ph.D.
INTRODUCCIÓN
•
Durante los últimos 25 años se ha elaborado una lista de fármacos que tratan
eficazmente los trastornos adictivos, como se ha demostrado en los ensayos
controlados aleatorizados.
•
El primer objetivo consiste en: - Disminuir el craving de la sustancia.
- Prevenir las recaídas del consumo compulsivo
de sustancias.
•
El proceso de desintoxicación de los pacientes sigue los siguientes pasos:
– Al paciente se le administra simplemente un fármaco perteneciente a la misma
categoría de la sustancia de la que depende, para bloquear así los síntomas de
abstinencia.
– Posteriormente puede reducirse la medicación de forma progresiva a la
velocidad que determina la semivida de la sustancia objeto de dependencia.
•
No se ha demostrado que una desintoxicación muy rápida bajo los efectos de la
anestesia general, sea más eficaz que la desintoxicación que lleva varios días.
•
Los síntomas de abstinencia se pueden tratar mediante los siguientes fármacos:
–
Metadona o buprenorfina – abstinencia a los opiáceos.
–
Parches de nicotina - abstinencia a la nicotina
–
Clonidina o lofexidina - Bloquean las vías cerebrales que participan en la producción
sintomática.
•
La adicción sin embargo es una enfermedad crónica y los cambios que han
experimentado las vías cerebrales después de años de consumo no se normalizan al
eliminar la sustancia, por eso a la desintoxicación inicial le sigue la instauración de
un tratamiento prolongado.
PSICOTERAPIA DE LA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
•
Los fármacos alcanzan su máxima eficacia en el marco de una psicoterapia o de un
asesoramiento psicoterapéutico.
•
Se han desarrollado múltiples técnicas y psicoterapias conductuales para prevenir la
recaídas, aún así, presentan unos índices de recaídas altos.
•
•
Algunas de las técnicas psicoterapéuticas sistematizadas para prevenir recaídas son:
–
Técnicas de apoyo expresivo
–
Cognitivo-conductual
–
Motivacional
Estás técnicas no están reñidas con el uso de fármacos para reducir al máximo la
probabilidad de una recaída.
FÁRMACOS PARA PREVENIR LA RECAÍDA
• En la actualidad se dispone de una
amplia gama de fármacos para cada
una de las principales clases de
sustancias adictivas (tabla 1).
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Se ha demostrado para todos los fármacos que con el apoyo de una psicoterapia o
un asesoramiento psicológico, la probabilidad de recaída disminuye.
ADICCIÓN A LOS OPIÁCEOS
•
Un primer paso terapéutico consiste en mantener al paciente con una medicación
perteneciente a la misma categoría farmacológica que la sustancia de la que
dependía.
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El adicto a los opiáceos presenta una carencia del sistema opioide endógeno, de
manera que sin la ayuda de los opiáceos prescritos siente un gran malestar.
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Los fármacos utilizados son:
– Metadona
– Naltrexona: bloquea los receptores opiáceos. No existe un rechazo a la toma de
heroína si no, una ausencia de efecto placentero.
OTRAS ADICCIONES
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El tratamiento de mantenimiento con un agonista no ha demostrado ser útil para la
dependencia de nicotina, alcohol o estimulantes.
•
Tratamiento para estas adicciones:
Desintoxicación : Los fármacos pueden ayudar:
– Nicotina
– Alcohol
parches, aerosol nasal
benzodiacepinas
– Estimulantes
•
A menudo no necesitan medicación
El principal problema del tratamiento de estas enfermedades es la recaída:
– El riesgo se mantiene años después.
– Incluso pacientes que evolucionan muy favorablemente durante el tratamiento
hospitalario.
•
Por lo tanto el tratamiento posthospitalario es fundamental y se administra como
mínimo durante un año.
Craving: Necesidad o deseo imperioso de tomar la sustancia
•
Ningún fármaco se ha aprobado para la indicación específica de anticraving.
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En los ensayos clínicos, la disminución del craving suele pronosticar un menor
consumo de sustancias o el mantenimiento de la abstinencia.
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Algunas veces, el consumo compulsivo de sustancias tiene carácter automático y no
va acompañado de un aumento consciente del deseo.
•
Algunos estudios apoyan el efecto anticraving de los fármacos enumerados en la
tabla 1.
NALTREXONA COMO MODELO DE MEDICACIÓN ANTICRAVING
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Inicialmente se desarrolló para el tratamiento a la adicción de opiáceos.
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Después se demostró, en estudios animales, que el alcohol activaba el sistema
opioide endógeno, y la naltrexona fue utilizada como anticraving para las adicciones
al alcohol.
•
Como funciona: Bloquea los receptores opiáceos que regulan la liberación de
dopamina en el sistema de recompensa, en concreto, el núcleo accumbens.
•
Modelos con animales: Se han desarrollado para estudiar la recaída en la adicción.
1. Se permite al animal una conducta sistemática de consumo de sustancia y
posteriormente se le priva de ella.
2. Después de un período de abstinencia se examina la reinstauración.
3. Tres tipos de procedimientos para examinar la recaída, con los que el animal
recupera rápidamente el nivel de respuesta anterior a la sustancia.
•
Estrés: Mediante pequeñas descargas eléctricas.
•
Estímulos condicionados: Auditivos, visuales u olfativos que previamente se
han relacionado con la disponibilidad de la sustancia.
•
Sensibilización: Administrar dosis pequeñas de la sustancia que tomaba el
animal.
•
La naltrexona bloquea las recaídas inducidas por determinados estímulos pero
es menos eficaz en las recaídas causadas por estrés.
•
Ensayos controlados aleatorizados con pacientes.
•
Los pacientes asignados a naltrexona comunicaban que el estado de euforia
esperado no se producía después del consumo de alcohol.
•
Los pacientes asignados a naltrexona, sufrían menos recaídas que los asignados al
grupo placebo.
•
•
Efectos de la naltrexona sobre los estímulos que incitaban al consumo.
–
Atenuación del impulso de consumir alcohol en respuesta a los estímulos desencadenantes.
–
Evolución clínica más satisfactoria al cabo de 1 año.
Un problema importante de todos los tratamientos ambulatorios prolongados, es la
variabilidad en el cumplimiento del régimen terapéutico.
–
Se recomienda una dosis diaria de naltrexona.
–
Para solucionar el problema se investigando la mejora de la naltrexona con la introducción
de formulaciones de liberación lenta.
HETEROGENEIDAD DE LA RESPUESTA
•
Debido a la existencia de un componente genético en los trastornos adictivos, se
observan respuestas muy diversas a los fármacos anticraving.
•
Por lo tanto sería deseable lograr una selección más precisa de los pacientes para el
tratamiento con naltrexona.
•
Un avance importante sería poder identificar a los alcohólicos que tuvieran una
probabilidad alta de responder a un tratamiento basándose en el bloqueo de
receptores opiáceos.
OTROS FÁRMACOS FRENTE AL CRAVING
ALCOHOLISMO
•
Se dispone de tres opciones farmacológicas, aparte de la naltrexona, para potenciar
el tratamiento del alcoholismo.
–
Acamprosato
–
Disulfiram
–
Topiramato
Acamprosato
•
Efectos:
–
Disminución de la liberación de glutamato.
–
Disminución de la entrada del ion calcio a través de los canales de calcio regulados por el
voltaje.
•
–
Disminución de la excitabilidad del receptor NMDA.
–
Aumento de los niveles de taurina.
Sobre el craving: sus efectos no afectan directamente al sistema opioide endógeno.
Por lo tanto la combinación con naltrexona mostró un mayor resultado en estudios
realizados en Europa.
Disulfiram
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Efectos: Bloquea la enzima alcohol-deshidrogenasa, por lo tanto, cuando el paciente
toma una copa se genera acetaldehído que causa una reacción de rubefacción muy
desagradable.
•
Sobre el craving: No impide específicamente el craving, aunque tomado de forma
regular, puede facilitar la lucha diaria frente al deseo de consumir.
Topiramato
•
Aprobado por la FDA sólo para los trastornos compulsivos.
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Sólo se ha desarrollado un estudio controlado pero ha demostrado que disminuye
significativamente el índice de consumo en los alcohólicos.
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Otro posible fármaco es el Ondansetrón (antagonista de la serotonina 5-HT),
destinado a tratar las náuseas por vía parental, en un ensayo controlado se constató
una disminución significativa del consumo en alcohólicos de inicio precoz.
ADICCIÓN A LA NICOTINA
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Actualmente se dispone de dos tipos de fármacos para combatir la adicción a la
nicotina, cuya acción combinada ofrece mejores resultados.
– Bupropion ( antidepresivo).
– Tratamientos de sustitución de la nicotina.
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Se están investigando otros fármacos que ayudan al tratamiento de la adicción a la
nicotina en ensayos clínicos, como el rimonabant.
ADICCIÓN A LA COCAÍNA
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Existe un programa de descubrimiento de sustancias muy activo, financiado por el
Nacional Institute on Drug Abuse, que persigue el desarrollo de fármacos para la
adicción a la cocaína, pero hasta la fecha ninguno ha sido aprobado por la FDA.
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5 fármacos aprobados para otras indicaciones actúan de forma eficaz en los
cocainómanos.
Disulfiram
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Investigado inicialmente en pacientes que padecían abuso o dependencia de alcohol
junto con dependencia de la cocaína.
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Efectos: - Aumenta de 4 a 6 veces las concentraciones plasmáticas de cocaína.
- Inhibe la dopamina-beta-hidroxlasa, potenciando así los efectos de la
cocaína y generando, quizás, una aversión hacia ésta.
•
Los individuos que abusan de la cocaína mostraron una respuesta más favorable
que aquellos con antecedentes de abuso o dependencia mixta de alcohol y cocaína.
Modafinilo
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Aprobado para el tratamiento de la narcolepsia.
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Efectos: Disminuye el estado de euforia causado por la cocaína y el craving de
cocaína.
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Se desconoce el mecanismo de acción, aunque se sabe que aumenta los niveles de
glutamato en el cerebro, invirtiendo así los efectos del consumo crónico de cocaína.
Propanolol
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Disminuye significativamente las recaídas de los adictos a la cocaína.
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Actúa sobre los recuerdos relacionados con situaciones estresantes, hipótesis de
que esto podría disminuir el poder de los estímulos condicionados para recaer en el
consumo.
Fármacos gaba-érgicos
•
Eficaces como estabilizadores del estado de ánimo y beneficiosos en los trastornos
adictivos.
Vigabatrina
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Inhibidor de la GABA-transaminasa, permite alcanzar niveles de GABA muy altos.
•
Muy eficaz en modelos animales como fármaco anticraving para prevenir recaídas.
RESUMEN
•
El principal problema de los trastornos adictivos son las recaídas.
•
La adicción es un trastorno crónico que requiere tratamiento prolongado.
•
Los
fármacos
potencian
los
efectos
beneficiosos
de
las
intervenciones
psicosociales para evitar las recaídas.
•
Aún así los fármacos anticraving son poco conocidos e infrautilizados por parte de
los médicos.