ENFERMEDADES
TUBULOINTERSTICIALES
Norma Angélica Rebollar Martínez
Coordina: Dr. Álvaro Herrera Canseco
Dr. Eduardo Bonnin Erales
FISIOLOGÍA RENAL


Transporte activo
- Movilización de un soluto en contra de un
gradiente.
- ATP  primario
- Iones  secundario
Transporte pasivo
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
TRANSPORTE PASIVO
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
TRANSPORTE ACTIVO
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
TÚBULO PROXIMAL
Concentración de Cl
(140 meq/ L)
-Difusión de Cl
PAH: ácido paraaminohipúrico 
flujo plasmático
renal.
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
ASA DE HENLE
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
TÚBULO DISTAL
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
Guyton A. “ Tratado de fisiología médica” 11 ed. Pag 327-346
ENFERMEDADES
TUBULOINTERSTICIALES
DEFINICIÓN


Primarios: Se caracterizan por anomalías
histológicas y funcionales que afectan los túbulos
y el intersticio en mayor medida.
Secundaria: constituyen una secuela de la lesión
glomerular o vascular progresiva.
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
MORFOLÓGICAMENTE
Aguda
Crónica
• Edema intersticial
• Infiltración cortical y medular por
células mononuclerares y PMN
• Zonas segmentarias de necrosis de las
células tubulares.
• Fibrosis intersticial
• Las células inflamatorias 
mononucleares.
• Afección de túbulos extensa  atrofia,
dilatación de la luz y engrosamiento de
las membranas basales del túbulo.
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.
www.kidneypathology.com/Enf_tubulointers.html
CAUSAS
Nefritis intersticial
Aguda
•Medicamentos:
antibioticos, AINE,
Diureticos,
Anticonvulsivos,
• Infecciones:
bacterianas, víricas,
•Idiopáticas:
sarcoidosis, Sx. de
nefritis
tubulointersticial –
uveítis.
Enfermedades
tubulointersticiales
crónicas
•Enfermedad renal
poliquística.
•Enfermedad quística
medular.
•Riñon esponjoso
medular.
•Toxinas endógenas:
nefropatía por
analgésicos, por
plomo, litio,
ciclosporina, metales
pesados.
•Toxinas metabólicas:
hiperuricemia,
hipercalcemia,
hipopotasemia,
hiperoxaluria,
cistinosis
Otros
•Transtornos
autoinmunitarios:
Sx. de Sjogren
•Transtornos
neoplásicos:
leucemia, linfoma,
mieloma múltiple.
•Nefropatia
drepanocítica.
•Pielonefritis crónica.
•Obstrucción crónica
de vías urinarias.
•Reflujo
vesicoureteral.
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
FISIOPATOLOGÍA



Relación entre estructura- función:
Inflamación obstrucción tubular  disminución
del flujo urinario.
Aumento de la presión intratubular  atrofia
tubular
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FISIOPATOLOGÍA
Daño
tubular
progresivo
Fibrosis
Incremento
de las
resistencias
vasculares.
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FISIOPATOLOGÍA

Incremento de la presión intracapilar 
glomérulo no detecte cambios en la presión.

Hipertensión intraglomerular

Daño glomerular
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FISIOPATOLOGÍA

Vasos peritubulares  aumento de las
resistencias postglomerulares.

Compensatorio

Incremento de la presión hidrostática.

Restaurara niveles de filtración
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FISIOPATOLOGÍA
Presión intersticial
 Mecanismos de autoregulación
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Producción de Pg´s.

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FISIOPATOLOGÍA


Las alteraciones de la estructura tubular e
intersticial se acompañan de defectos de la
función renal.
Los defectos de la capacidad de acidificación y
concentración de la orina representan a menudo
las disfunciones tubulares más problemáticas que
se encuentran en estos pacientes.
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NEFRITIS INTERSTICIAL
- Aguda
- Crónica
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
Células infiltrativas  Cel. T / monocitos
- Cel. Plasmáticas
- Eosinofilos
 Células T  CD4+


Edema intersticial
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www.kidneypathology.com/Enf_tubulointers.html
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación
( Epitelio
tubular)
Expresar Ag
MHC clase II
Relación células
T
CD 80 / CD 86
Moléculas de
adhesión
Atenuar el
proceso.
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MANIFESTACIONES CLÍNCAS
Asintomática
 Disminución de la función renal



Dolor lumbar (unilateral)  distensión de la
cápsula.
Oliguria  Progresan a falla renal
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Medicamentos: Proceso alérgico
- Rash maculopapular generalizado (50%)
- Fiebre (75%)
- Eosinofilia (80%)
- Artralgias
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LABORATORIOS

EGO
- Proteinuria
- Hematuria
- Sedimentación: eritrocitos (+)
- Eosinófilos.
Elevación de creatinina
 Proteinuria <2g/24 hrs
 Fracción de excreción de Na > 1

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TRATAMIENTO



Depende de la etiología
Daño prolongado  irreversible fibrosis
intersticial
Factor pronóstico  áreas con infiltración.
Corticoesteroides: prednisona 1mg/kg/día
 Ciclofosfamida: 2mg/kg/día

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NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA
FISIOPATOLOGÍA
Atrofia de las células tubulares  dilatación
tubular.
 Fibrosis intersticial (cambios 7-10 días)
 Áreas de infiltración de células mononucleares.
 Acumulo de linfocitos/ neutrófilos en epitelio
tubular  TUBULITIS

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FISIOPATOLOGÍA

Biopsia: presencia de C3 o Ig
Anormalidades
glomerulares
Fibrosis intersticial
Esclerosis
segmental
Incremento de la
presión intracapilar
Esclerosis global
(envejecimiento)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Debilidad
 Náusea
 Nicturia
 Hipertensión (50%)

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LABORATORIOS
Proteinuria
 Hematuria microscópica
 Piuria
 Glucosuria (25%)
 Orina concentrada
 Ácido úrico disminuido
 Anemia

Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.
TRATAMIENTO

Depende de la enfermedad primaria

Control de la presión arterial


Desequilibrio hidroelectrolítico: acidosis
metabólica, hiperuricemia, hiperfosfatemia.
No esta indicado la inmunosupresión excepto
Sarcoidosis
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CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Reducción del
FG
• Obliteración de la microcirculación
• Obstrucción de los túbulos
Sx. de Fanconi
• Alteración de la Reabsorción tubular
proximal de glucosa, aa, fosfato y HCO3.
Acidosis
hiperclorémica
• Producción reducida de amoniaco.
• Incapacidad de acidificar el líquido del tubo
colector (acidosis tubular renal distal).
• Pérdida proximal de HCO3
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Proteinuria
• Defecto en la reabsorción tubular
tubular o de bajo
proximal de proteínas
peso
Poliuria
Hiperpotasemia
• Lesión de los túbulos y vasos
medulares.
• Defectos de la secreción de K
• Resistencia a al aldosterona
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
Pérdida de sal
• Lesión tubular distal con
alteración de la reabsorción
de Na.
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
NECROSIS TUBULAR AGUDA




Causa frecuente de IR
Isquemia y toxicidad
- Disminución de la perfusión renal
Lesión es por segmentos  Túbulo proximal (S3),
porción gruesa del asa de Henle.
Riñones: aumento de tamaño, ensanchamiento de
la corteza, congestión de la médula, aumento de
la diferenciación cortico-medular
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Fase de
instauración
• Hipoperfusión
• Agresión
nefrotóxica.
Fase oligoanúrica
o de
mantenimiento
• Obstrucción de
los túbulos.
• Difusión de orina
al intersticio
• Disminución de
la filtración.
Fase poliúrica
• 2-3 semanas
• Regeneración del
epitelio tubular
• Sustratos
retenidos
producen
diuresis
osmótica.
• Poca sensibilidad
a ADH.
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.
HISTOLOGÍA

Dilatación de los túbulos

Aplanamiento del epitelio.

Pérdida del borde en cepillo

Desprendimiento de microvesículas
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Edema
- Retención de Na y H20
 Diátesis hemorrágica
- Aumento de la succinil- guanidina

Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.
LABORATORIO
Elevación de BUN y creatinina
 Proteinuria
 Cilindros hialinos / granulares
 Fracción de excreción de Na elevada ( >2 )
 Orina hipoosmolar < 350
 Na urinario > 45 mEq/L

Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. I 1249-1260.
SÍNDROME DE FANCONI



Hereditario  Infancia
Disfunción generalizada del túbulo proximal con
pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa,
fosfatos, potasio, Ca, ácido úrico, proteínas y
bicarbonato.
No se involucra afección primaria glomerular.
Harrison´s. “Principles of internal medicine” Ed. McGraw-Hill. 16th ed. Pag 1694-1706
CAUSAS
Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.
Singh J, Kusior Mary. “Cystine crystals in Fanconi´s syndrome. Massachussets medical society..
2009;341: 1807
SÍNDROME DE FANCONI
Aminoaciduria
 Fosfaturia  osteomalacia
 Acidosis metabólica hiperclorémica
 Glucouria
 Hiponatremia, hipotensión
 Hipopotasemia
 Poliuria
 Proteinuria tubular
 Hipercalciuria

Brenner Barry M. “ THE KIDNEY”, Ed. Saunders. 7th edition. Vol. 2 1483-1511.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
-
TIPO I
--
TIPO II
--
TIPO III
--
TIPO IV
ACIDOSIS TUBULAR RENAL


En estos transtornos, hay disminución de la
excreción de ácidos de manera desproporcionada
a la reducción del filtrado glomerular.
Acidosis metabólica hiperclorémica por aumento
de la reabsorción de Cl por el riñon 
compensatorio.
Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 941
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I
DISTAL
 Hereditario  autosómica dominante


Se produce alteración en la capacidad de generar
un gradiente de H+ en la nefrona distal.
pH urinario > 5.5 durante la acidosis metabólica.
 Amiloidosis / Neuropatía obstructiva crónica

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I
Hipopotasemia: debilidad muscular,
hiporreflexia, parálisis.
Disminución de excreción renal de
citrato  Aumenta la movilización de
Ca  Hipercalciuria
Osteopenia, dolor óseo, nefrocalcinosis.
Lesiones parenquimatosas renales 
insuficiencia renal.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I

Dx: prueba de sobrecarga de ácido
- Administración de 100mg/kg cloruro amónico

Normal: pH < 5.2 Entre 3-6 hrs

ATR: pH > 5.5
Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II
PROXIMAL
 Defecto selectivo de la reabsorción de HCO3
 La capacidad de los túbulos proximales para
reabsorber HCO3 esta disminuida
 pH urinario > 7  Niveles de HCO3 normales en
plasma
 pH urinario < 5.5  Niveles bajos de HCO3

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II
Hipopotasemia
 Aminoaciduria
 Glucosuria
 Fosfaturia
 Uricosuria
 Bicarbonaturia

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II

Dx:
Prueba de determinación de HCO3
 Infusión lenta de HCO3  elevación


Aparece HCO3 en la orina con un pH > 6.5 antes
de que se normalicen los niveles plasmáticos de
HCO3
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Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II

-
-
TRATAMIENTO
Aporte de bicarbonato
Suplemento de K
Uso de tiacidas  aumento de la reabsorción de
bicarbonato en el túbulo proximal
Manual CTO. 7ª edición 13.- Nefrología. Mc Graw Hill-Interamericana. Pág 942
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO III

Combinación de la tipo I y II
Pérdida importante de HCO3 por la orina
 Niveles bajos de HCO3
 pH 5.3 -5.4

Incremento en la densidad ósea  fragilidad en
el hueso.
 Dismorfismo facial.

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV
Daño al parénquima.
 Deficiencia de aldosterona / falta de respuesta del
túbulo distal a la aldosterona.
 Hiperklemia (reducción de la excreción)
 Hiperpotasemia

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO IV
Reducción en la producción de amoniaco y
excreción del ácido por el riñon.
 pH urinario es normal

Nefropatía diabética, LES, anemia drepanocítica
 Uso de IECA

Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
MANIFESTACIONES
Falla en el crecimiento
 Anorexia
 Poliuria
 Constipación

LABORATORIO
 Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap
normal.
Pereira P.C.B, Miranda D.M y col. “Molecular pathophyiology of renal tubular acidosis. Current
Genomics. 2009;10 : 51-59
Síndrome de
Liddle
Pseudohipoaldosteronismo
Tipo I
• Mutación del canal de Na (epitelio)
• Actividad aumentada
• Hipertensión
• Autosómica dominante
• Mutación en subunidad del canal
de Na
• Pérdida excesiva de Na
• Hipotensión
Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
Síndrome de
Bartter
Síndrome de
Gitelman
•Mutación en genes relacionados en la absorción de Na.
•Asa de Henle (parte ascendente)
•Activación del eje R-A-A
•Mutación en el cotransportador de Na-Cl (túbulo distal)
•Activación del sistema R-A-A, receptores
mineralocorticoides
•Incremento de la actividad de canales de Na
•Autosomica dominante
Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
Nabel Elizabeth “Cardiovascular disease”. N Engl J Med 2003; 349: 60-72
CONCLUSIONES




Las causas mas frecuentes son por lesiones
infecciosas y toxinas.
Los analgésicos que con mayor frecuencia se han
implicado son las fenacetinas, el paracetamol
(metabolito) y ASA.
Hallazgos frecuentes: poliuria, polidipsia,
nicturia, acidosis, hipo o hiperpotasemia.
El tratamiento dependerá de la etiología.
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TRANSTORNOS TUBULOINTERSTICIALES