"Limite de la Viabilidad, sobrevida,
calidad de vida en nacimientos
prematuros "
Ernesto Alda
Médico Pediatra Neonatólogo
Declaro no tener conflictos de interés
Ernesto Alda
Médico Pediatra Neonatólogo
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Dr. Lucas Otaño
Dr. Gonzalo Mariani
Buenos Aires
Buenos Aires
Dr. Mario Sebastiani
Lic. Liliana Corimayo
Buenos Aires
Salta
Coordinador
Dr. Agustín Apas
Dr. Ernesto Alda
Tucumán
Bahía Blanca
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Revisores Externos
Ac. Dr. Miguel Larguía
Lic. Ana Quiroga
Prof. Dr. Néstor Vain
Prof. Dr. Raúl Asial
Prof. Dr. Alfredo Bunader
Dr. Juan Carlos Tealdi
Dr. Jorge Vinacur
Lic. María Aurelia González
Embarazo
Primer Trimestre
Meses
4
Segundo Trimestre
5
Tercer Trimestre
6
22
semanas
7
8
9
10
Término
37-42
semanas
Posttérmino
42
semanas
o más.
28
semanas
Carga total de la prematurez
Parto Prematuro (<37 semanas)
Nacidos Vivos
Prematuro Extremo <28 sem.
Muy prematuros
28-<32 semanas
Prematuros
moderados o
tardíos: 32 - <37
semanas
Cambio en el punto de corte inferior para definición de
parto prematuro de 20 a 28 semanas
Aborto
Muerte fetal
Nacido Muerto
Definición Inicial (CIE) peso al nacer = o > 500 gramos o = o >
22 semanas completas de edad gestacional
Definición internacional de muerte fetal
(OMS) Peso al nacer = o > 1000 grs. O = o >
28 semanas completa de edad gestacional
Cambio en el punto de corte inferior para definición de
muerte fetal de 18 a 28 semanas
Viabilidad
Nacimiento
prematuro
24 semanas: 50% de posibilidades de sobrevida en Unidades
de cuidado intensivo neonatal de alta complejidad (no
disponibles universalmente)
34 semanas: 50%
posibilidades de
sobrevida en
muchos países de
bajos o medios
ingresos
Correlación temporaria entre los diferentes estadios del embarazo, las definiciones de prematurez, y otros resultados obstétricos.
Adaptado de: Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Geneva,
2012
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Viabilidad
• “Calidad o estado capaz de vivir, crecer y
desarrollarse”
• Criterios:
– Biológico (madurez del feto)
– Epidemiológico (basado en tasas de supervivencia)
• Estar vivo no es lo mismo que ser viable
“Desde un punto de vista ético- jurídico, la viabilidad
puede ser entendida como la condición del feto de ser
capaz de vivir, crecer y desarrollarse en el goce de sus
derechos morales y legales con base en el respeto de
la dignidad humana.
Este enfoque acuerda con el concepto de que estar vivo no es
lo mismo que ser viable, ya que la vida biológica se
considera necesaria pero no suficiente para el goce de
esos derechos.
Dr Juan Carlos Tealdi
Dra. María Martha Cuneo, Tesis de doctorado. Roma 2011
Toma de decisiones
-
+
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Incertidumbre
• Las decisiones en el límite de la viabilidad están
inevitablemente inmersas en la incertidumbre en
la que deben ser realizadas.
• La incertidumbre no se puede anular. Es nuestro
deber salir a su encuentro y disminuirla. Para
esto existen los datos.
• Datos de dos tipos:
– Previos y generales expresados en cifras estadísticas
– Específicos de cada paciente
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Entrevista prenatal
Datos
• Los datos previos y generales no se deben
absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de
equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la
misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada
pero no anulada por los datos, llama y obliga al
juicio médico, un juicio que se realiza con toda
pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual
los datos forman parte de un marco referencial
que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Datos
• Los datos previos y generales no se deben
absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de
equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la
misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada
pero no anulada por los datos, llama y obliga al
juicio médico, un juicio que se realiza con toda
pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual
los datos forman parte de un marco referencial
que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Datos
• Los datos previos y generales no se deben
absolutizar pero tampoco ignorar.
• Si los absolutizamos corremos el riesgo de
equivocarnos, pero si los ignoramos caemos en la
misma trampa
• La incertidumbre científico-médica, atenuada
pero no anulada por los datos, llama y obliga al
juicio médico, un juicio que se realiza con toda
pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual
los datos forman parte de un marco referencial
que lo auxilia pero no lo reemplaza
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
¿Edad gestacional como límite?
• Muchos aspectos de la madurez fetal están
influenciados por numerosos factores:
–
–
–
–
–
–
–
Edad gestacional probable
Peso
Sexo
Embarazo simple o múltiple
Infección prenatal
Enfermedades de la madre
Atención prenatal (corticoides)
Preterm Babies are Human Beings Too
Posted on 5 November 2013 by Keith Barrington
The Canadian Medical Association Journal has just published a
commentary by 2 neonatologists from the USA: Batton D, Batton B.
Advocating for equality for preterm infants.
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
• Es hora de que empezamos a defender a
nuestros pacientes, a luchar por estándares de
cuidado que reconocen que estos niños merecen
una atención médica adecuada, y que tienen
derechos como seres humanos.
• Deberíamos bregar para que todos los bebés
prematuros reciban los mismos beneficios y las
mismas oportunidades y las mismas
consideraciones en su mejor interés, al igual que
otros pacientes .
• En el pasado hemos aceptado, e incluso nosotros
mismos hemos promovido, límites arbitrarios
para tomar decisiones acerca de proveer soporte
vital
K Barrington: neonatalresearch.org
• Algo similar ocurre con la tasa de supervivencia,
influida no sólo por los factores estadísticos o
biológicos, sino que también puede depender de
la a priori posición del equipo de cuidado.
• Se debe evitar el error de la
profecía autocumplida inherente
al no inicio de intervención activa
en sala de partos asumiendo que
será inútil.
Manejo Neonatológico
Neonatology 2009; 95: 286-298
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la
supervivencia estaría acompañada de un riesgo
elevado de morbilidad grave, es razonable no
indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de
morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos
están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en
las que el pronóstico es incierto, podría ser muy
pobre y la supervivencia podría estar asociada con
una disminución en la calidad de vida para el niño.
En estos casos, los deseos de los padres cobran
mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la
supervivencia estaría acompañada de un riesgo
elevado de morbilidad grave, es razonable no
indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de
morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos
están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en
las que el pronóstico es incierto, podría ser muy
pobre y la supervivencia podría estar asociada con
una disminución en la calidad de vida para el niño.
En estos casos, los deseos de los padres cobran
mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
– Cuando la muerte temprana es muy probable y la
supervivencia estaría acompañada de un riesgo
elevado de morbilidad grave, es razonable no
indicar cuidados intensivos
– Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de
morbilidad grave es bajo, los cuidados intensivos
están indicados
– Hay casos que caen entre estas dos categorías, en
las que el pronóstico es incierto, podría ser muy
pobre y la supervivencia podría estar asociada con
una disminución en la calidad de vida para el niño.
En estos casos, los deseos de los padres cobran
mucho peso en determinar el tipo de tratamiento.
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“Morir en casa", es decir en brazos de los
padres, sería el lugar para una muerte
digna en Neonatología”. Ac. Miguel Larguía
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Habitación de
despedida
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Patrick Bouvier Kennedy
Florencio Molina Campos
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
Jane Goodall
Jane Goodall
Conclusiones
• Son Recomendaciones asistenciales en
embarazos y recién nacidos en los límites de
la viabilidad.
• Son dinámicas, adaptables, mejorables.
• Intentan orientar una asistencia con alta
variabilidad, principalmente en la toma de
decisiones.
• Pero hay acciones que:
•
“De esto no me puedo Olvidar”
Recomendaciones para la asistencia del embarazo y recién nacido en los límites de la viabilidad
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