INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
MANTENER O RETIRAR
EL TRATAMIENTO
Dra. María Berenguel Cook
Servicio Medicina Paliativa y
Tratamiento del Dolor
¿ Hasta dónde seguir ?
¿Cuándo parar?
¿ Y la opinión del Paciente ?
En el período de la antigüedad clásica de la
medicina,generalmente no se consideraba ético que un médico
prolongara o intentara prolongar la vida de un hombre que
no estaba en condiciones de recuperar la salud.
Darel W.Armundsen.
“ En la antigua Grecia y para Platón e Hipócrates un
médico excelente era aquel que se negaba a intervenir
cuando se enfrentaba con los límites, independiente de
los deseos del paciente y de las posibilidades de
remuneración”.
“Aliviar el sufrimiento del paciente,
disminuir la violencia de sus enfermedades y no tratar a
aquellos
que están completamente tomados por su
enfermedad, reconociendo que en tales casos la medicina no
puede hacer nada”.
El arte en el Corpus Hipocrático
Darel W. Armundsen
“La preservación de la salud, la cura de las enfermedades y el
alargamiento de la vida.
“Es el alargamiento de la vida, una parte nueva, poco, trabajada y
la más noble”
De Aurmentis S. Cientiarum, Bacon
Los médicos actuantes debemos estar preparados para retirar
medidas y/o limitar la aplicación de las mismas si la muerte que
juzgamos inevitable esta siendo demorada en forma irrazonable”.
RELACION MEDICO PACIENTE
VIRTUDES QUE LO CARACTERIZAN
COMPASION
CONFIANZA
DISCERNIMIENTO
INTEGRIDAD
MODELOS DE RELACION MEDICO PACIENTE
PATERNALISTA
INFORMATIVO
INTERPRETATIVO
DELIBERATIVO
“ El paciente irrecuperable
no siempre es terminal ”
Condiciones terminales
Enfermedad o condición patológica grave irreversible.
Diagnosticada por médico experto.
Enfermedad con pronóstico fatal próximo, en plazo breve.
No suceptible de tratamiento conocido.
Sin eficacia comprobada.
No modifica pronóstico de muerte
Sin recursos.
Futilidad
Sítuación en la que tratamientos
ulteriores parecen inútiles.
Intervenciones Futiles
Inefectivas e incapaces de alcanzar un
objetivo deseado.
Futilidad Fisiológica
“Los médicos no deben ofrecer tratamientos que sean
fisiológicamente futiles”
Stuart Younger (1988)
¿ Quién define la futilidad ?
Tratamiento Futiles Cuantitativos
“Son tratamientos que provocan dependencia total”.
Y/o cuidados intensivos
Y/o inconciencia permanente.
Susan B.Rublén.
“When Doctors Say Wo”
¿ Suspensión de medidas
de soporte a quiénes ?
Pacientes con completa dependencia del tratamiento
(aspiración).
Afección del cuadro no puede ser resuelto y compromete toda
posible sobrevida.
¿ Cuándo ?
Determinarlos antes de las 48 horas,
desmejora del paciente.
No respuesta a tratamientos.
¿ Cómo ?
Coordinar con familia.
Toma de decisiones
“ Muerte inevitable e inminente ”
Ejm: hemorragia intracraneal.
Muerte Inevitable.
Familia perturbada
Sepsis
Mas de 3 disfunciones organicas
Distanacia
antónimo de eutanasia
“Muerte lenta, ansiosa, con sufrimiento”
Ortotanacia
“ Honra la dignidad humana y preserva la vida ”
Muerte en el momento correcto.
Javier Gafo
Obstinación terapéutica y/o encarnizamiento terapeútico.
“ Comportamiento médico que consiste en usar procedimientos
terapéuticos cuyo efecto es más nocivo que los efectos que el mal que
pretende curar o es inutil porque la cura es imposible y el beneficio
esperado es menor que los inconvenientes previsibles ”.
Pohier J.M.
Jean-Robert Debray
¿ Es la medicina una empresa humanística con un
componente científico ? ó ¿una empresa científica con un
componente humanístico ?.
“The Goald of medicine”
Hostings Center Report
Hoy nuestro poder ha aumentado. La muerte se ha
definido como enemiga que se ha de vencer y estamos
dominados por la fantasia omnipotente de librarnos de
ella de este modo nos hemos vuelto sordos a las
lecciones que pueda enseñarnos.
Concepto de proporcional y lo desproporcional “ Un
tratamiento cuyo peso es desproporcionados en relación a sus
beneficios y utilidad, puede interrumpirse ”.
Etica Teológica Católica.
Un paciente con poca capacidad para tomar decisiones,
continua teniendo el derecho de recibir o limitar la terapia si
antes expresó su preferencia.
Principios:
“ Juicio Sustituto ”
“ Interés superior ”
Aspectos de Análisis Etico:
Intención
 Indicación
 Elección.

Intención
Beneficio conseguido:
Curativo
Paliativo
Otros
Indicación
Beneficio efectivo.
Efectividad
Eficaz
Eficiente
beneficio real
beneficio ideal (investigación)
beneficio con poco
costo.
Límites de Probabilidad.Procedimiento terapéutico indicado sí
significancia es 0.05 y/o 0.01= error de 5%
Tratamiento Indicado = efectivo – útil
Tratamiento no indicado = perjudica al
paciente.
Probabilidad de éxito mínimo.
Umbral debajo del cual un tratamiento es
inútil.
Establecer que número de pacientes es necesario para curar a
uno por encima del cual el tratamiento puede ser útil.
La efectividad es un criterio técnico médico
lo establece.
Eficiencia:
Obliga moralmente con justicia.
Busca lo económicamente óptimo.
Máximo benefico para todo.
Prestaciones eficientes.
Criterios relaciones económicas.
Consecuencias buenas.
Prestaciones exigibles:
Fundamentales
Carácter universal.
Un tratamiento indicado que cura debe ser exigible y
ofrecido a todo el que lo necesita.
“ Elección del tratamiento debe de estar en
relación directa con el beneficio deseado.”
Tratamiento
Características
Principio Etico
Agente moral
Indicado
Efectividad
No Maleficiencia
Justicia
Beneficiencia
autonomía
Médico
Médico
Enfermo
Enfermo
Contraindicado
Iatrogénica
No maleficiencia
Médico
No indicado
No efectividad y
No eficiencia
Justicia (distributiva)
autonomía
Médico
Enfermo.
NNT= número necesario de tratamientos para obtener una curación entre 10 y 20
ó una probabilidad de éxito mínimo entre 5% y 10%.
Algunos estados solicitan un “alto grado de certeza” antes de
permitir al representante tomar decisiones de discontinuar
o mantener el tratamiento.
Supervivencia prolongada
“ No siempre es Calidad de Vida ”
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