ANESTESIA PARA CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.
RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
VALORACIÓN PREOPERATORIA
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Identificar y cuantificar los problemas médicos.
Desafíos: Tercera edad, AR.
Planificar manejo anestésico con el paciente.
Ptes de alto riesgo:
• Discutir riesgos de la cirugía y beneficios relativos.
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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
Causa mayor de morbilidad y mortalidad.
IAM: ppal causa muerte en ptes > 80 años.
Capacidad de aumento del GC como respuesta al estrés.
CAPACIDAD FUNCIONAL.
< 4 METS: 82 % CO pulmonares y cardiacas.
No es un predictor de mortalidad perioperatoria.
Puede sobreestimar el riesgo en ptes ortopédicos.
Escalas para valorar el riesgo cardiaco.
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EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
• III: 6,6% evento cardiaco mayor.
• IV: 11% evento cardiaco mayor.
Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca.
03/03/2010 Revista Española de Cardiología.
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca.
03/03/2010. Revista Española de Cardiología.
ACC - AHA
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
Ptes con alto riesgo. 2 preguntas:
1. Se puede mejorar la condición del pte antes de la cirugía?
2. Si la condición del pte no se puede mejorar. Los riesgos de la cirugía son
mayores a los beneficios?.
Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma estrés. (Riesgo – beneficio).
Pruebas que no cambian el plan anestésico no deben ser solicitados.
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VALORACIÓN PREOPERATORIA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
ACC – AHA: TA > 180/110 posponer cirugía.
(proceder sin grandes cambios en sus valores de base).
Soplos cardiacos deben ser evaluados. (Ecocardiograma).
Valorar necesidad de reemplazo valvular previo.
Bloqueos AV 2 grado mobitz II o tercer grado. Implantación de marcapasos.
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EVALUACIÓN RESPIRATORIA
CO POP: Neumonía, hipoxia, hipoventilación, atelectasias.
Ptes ancianos más vulnerables:
Compliance, VEF1, fuerza muscular, R/ a la hipoxia e hipercapnia.
Fumadores – EPOC.
Estar ausentes de infección respiratoria.
Evaluación más importante la tolerancia al ejercicio:
Caminar 200 mts en 6 min, buen predictor.
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PRUEBAS PERIOPERATORIAS
Adaptadas a cada paciente.
• EKG: > 50 años, patología cardiaca, diabetes, HTA.
• Electrolitos: Diuréticos, Inmunosupresores.
• Tiempos coagulación: Anticoagulantes o historia de sangrado.
• Gases arteriales: Pulsoximetría baja o patología respiratoria avanzada.
• Rx cervicales en flexión y extensión: AR.
• CH: Riesgo de sangrado.
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ARTRITIS REUMATOIDEA
• Pulmonar: Derrames pleurales. Patología obstructiva o en fibrosis
restrictiva.
• Cardiaco: Pericarditis. Rara vez constrictiva.
• Renal: Insuficiencia renal.
• Hematológico: Anemia normocítica – normocrómica.
• Sis. Nervioso: Neuropatía.
MEDICAMENTOS:
Corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad, anti-TNF.
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ARTRITIS REUMATOIDEA
Afección de columna cervical 50%. (Rigidez o inestabilidad atlantoaxial).
IOT difícil.
Síntomas clínicos:
• Dolor en cuello proximal que se irradia a occipucio.
• Dolor radicular en C2 con debilidad y trastornos sensitivos de los miembros
superiores.
Valorar extensión del cuello y la articulación temporo – mandibular.
(mallampati).
Todos deben tener Rx cervical lateral.
Artritis cricoaritenoidea.
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ANESTESIA PARA FX DE CUELLO
DE FEMUR
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS
Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO
No todos los factores son suceptibles de intervenciones para mejorar los
resultados.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for fractured neck of femur.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS
Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS
Y EN LAS RECOMENDACIONES DE MANEJO
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TIEMPO DE LA CIRUGÍA
British Orthopaedic Association (BOA).
• La cx debe realizarse dentro de las primeras 48 hrs del ingreso si el pte
se encuentra bien medicamente.
• La evaluación preoperatoria y la optimización del paciente debe ser
una prioridad clínica.
• Ausencia de Ecocardiograma no debe llevar a demoras en la fijaión de
la fractura.
Análisis multivariable (USA y Canadá):
• El retraso en la cirugía no aumenta la mortalidad y tiene efecto mínimo
en la duración de la estancia Hx.
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MEJOR PRÁCTICA ANESTÉSICA
Beneficios de intervenciones y técnicas anestésicas con difícil apoyo en la
medicina basada en la evidencia.
Poca evidencia a favor de la anestesia regional.
Preferida por la mayoría de los anestesiólogos.
Adecuado alivio del dolor:
• Movilización precoz.
• Menor incidencia de neumonías fatales.
• Menor incidencia de úlceras por presión.
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CIRUGÍA PARA REEMPLAZO
ARTICULAR
GENERALIDADES
Rodilla y Cadera.
Mayores retos para Anestesiólogo.
• > 70 años.
• Comorbilidades.
Indicaciones:
• Dolor y movilidad reducida. OA 94%.
•Necrosis avascular. 4%
• AR 2%
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CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Adecuada valoración preoperatoria y optimización del paciente.
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PROFILAXIS PARA TVP
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TÉCNICA ANESTÉSICA
ANESTESIA REGIONAL
Beneficios:
• Menor incidencia de TVP.
• Menor pérdida sanguínea intraoperatoria.
• Mejor analgesia POP.
• Mejores resultados en la rehabilitación POP.
• Menores efectos de la AG. (uso opioides, fx pulmonar, náusea y vómito).
• Respuesta simpática a la IOT.
Utilizar sedación concomitante.
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TÉCNICA ANESTÉSICA
ANESTESIA GENERAL
• Ptes con demencia o falta de cooperación.
• Incapacidad para estar acostado. (Enf cardiovasculares y pulmonares).
• CO de anestesia regional.
Técnica combinada: AG + Bloqueo lumbar.
Se puede utilizar LAM o IOT.
MONITORIA:
Comorbilidad significativa o gran pérdida sanguínea.
(Línea arterial y catéter venoso central).
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CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
Reacciones al Cemento: (Metilmetacrilate).
• Microembolia sanguínea, grasa y agregados de plaquetas.
• HTP, disminución del rendimiento ventricular con disminución del
volumen de eyección, hipotensión, insuficiente perfusión coronaria, mayor
reducción del rendimiento miocárdico.
Principales signos clínicos:
• Hipoxemia.
• Hipotensión.
• Arritmias.
• Colapso cardiovascular.
Adecuada carga de líquidos puede minimizar los efectos. Vasopresores. O2.
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CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
HIPOTERMIA
HIPOVOLEMIA: Pérdida sanguínea significativa. > en las revisiones.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
USO DE TORNIQUETE
TROMBOEMBOLISMO
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CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
ANALGESIA
OXÍGENO
Primeros 3 días POP.
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS Y PRODUCTOS SANGUÍNEOS
Torniquete.
UCI
Ptes con significativa comorbilidad pre-existente.
Ptes llevados a revisión con cx prolongada.
Anticipación de gran pérdida sanguínea.
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PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN
• 10% de los procedimientos.
• Desprendimiento de la prótesis, infección, fx periprotésica, dolor contínuo.
Consideraciones:
• Edad, tiempo transcurrido desde el primer reemplazo.
• Pérdida sanguínea.
• Mayor tiempo Cx (Hipotermia).
• Mayor respuesta al estrés POP y a la intensidad del dolor.
• Requisito de UCI POP.
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PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
MIEMBRO SUPERIOR (HOMBRO)
Posición sentado.
Mantener la presión de perfusión cerebral.
Embolismo aéreo venoso puede ocurrir.
Manejo de la VA con IOT.
Bloqueo plexo braquial vía interescalénico.
Cirugía de Codo también presenta alta incidencia de dolor intenso POP.
Analgesia regional.
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PROCEDIMIENTOS BAJO EL USO
DE TORNIQUETE
USO DE TORNIQUETE
El diámetro utilizado debe ser más ancho que la mitad del diámetro de la
extremidad.
Exanguinación de la extremidad:
• Método pasivo: Elevar la extremidad 5 min a 90 grados (MsSs) y 45
grados (MsIs) sin compresión mecánica.
• Método activo: Uso de venda de Esmarch o exanguinador Rhys-Davies.
CO en infección, tumor o Fx dolorosas.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.
PRESIONES DE INFLACIÓN Y TIEMPO
LÍMITE
Miembros Inferiores: 100 mmHg por encima de la PAS. (300 – 500 mmHg).
Miembros Superiores: 50 mmHg por encima de la PAS. (250 – 300 mmHg).
(Normotensos – Hipertensos).
Recomendaciones sobre tiempo de uso:
• 30 min a 4 hrs. (2 hrs más ampliamente aceptado).
Desinflar por 15 a 20 min.
Reutilizar por otros 60 min.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.
CONTRAINDICACIONES
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EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflación
CARDIOVASCULARES:
• Aumento del Vol de sangre circulante. (15%), RVS (20%). Aumento leve –
moderado de PVC y PAS.
• Bilateral: Aumento PVC. Riesgo de paro cardiaco.
• Aumento de FC y PAD luego 30 – 60 min. “dolor del torniquete”.
(no mejora con profundidad anestésica ni opioides).
TEMPERATURA
• Aumento T corporal.
• Disminución T extremidad.
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EFECTOS DEL TORNIQUETE. Inflación
HEMATOLÓGICOS
• Hipercoagulabilidad sistémica. Agregación PLT.
• Embolia Pulmonar. Fatal. Riesgo 5,33 veces en artroplastia rodilla.
• TVP. Torniquete y reemplazo de rodilla.
EFECTOS METABÓLICOS
• Luego de 30 min ocurre metabolismo anaerobio.
Ptes con limitada reserva CP.
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EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflación.
CARDIOVASCULAR:
• Disminución transitoria RVS con aumento del índice cardiaco.
• Hiper-reperfusión reactiva y vasoespasmo.
TEMPERATURA
• Disminución de la temperatura 0,6 grados por cada hr que el torniquete fue
utilizado.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.
EFECTOS DEL TORNIQUETE. Deflación.
RESPIRATORIOS
• Aumento del CO2 espirado. Normal. 10 – 13 min.
• Aumento del consumo de O2.
METABOLICO
• Aumento de lactato y PaCO2.
• Disminución del Ph.
• Aumento K.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Procedures under tourniquet.
COMPLICACIONES
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SÍNDROME POST-TORNIQUETE
Morbilidad más común pero menos apreciada.
Resultado de la isquemia muscular, edema y congestión microvascular.
Se caracteriza por:
• Rigidez.
• Palidez.
• Debilidad sin parálisis.
• Entumecimiento subjetivo.
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ENFERMEDAD DE CÉLULAS
FALCIFORMES
Tema de debate.
Baja [ ] de O2, estasis circulatorio y acidosis pueden precipitar una crisis.
Gyamfi: Reportó uso de torniquete con éxito en ptes con la enfermedad.
Precauciones:
• Adecuada hidratación, calor, volumen sanguíneo, mantenimiento de la
oxigenación, hiperventilación leve.
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OTRAS TÉCNICAS
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ANESTESIA PARA CX DE COLUMNA
PROCEDIMIENTOS
LAMINOTOMIA O LAMINECTOMÍA LUMBAR
Descompresión de la ME y/o las raíces nerviosas
Laminotomía: Eliminación parcial de la lámina vertebral.
Laminectomía: Extirpación completa.
Disectomía: Se retrae la duramadre y el disco es extraido.
Riesgo de daño de la duramadre y estructuras retroperitoneales.
Varios segmentos: Estabilización y fusión con placa o tornillos.
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PROCEDIMIENTOS
MICRODISECTOMÍA
•Descomprimir raíces nerviosas afectadas por patologías simples. Resección
ósea raro.
LAMINECTOMÍA TORÁCICA Y COSTOTRANSVERSECTOMÍA
•Remoción media de la lámina vertebral.
• Extirpación de las apófisis transversas y la cabeza de la costilla para
descompresión del nervio.
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PROCEDIMIENTOS
LAMINOTOMIA CERVICAL, FORAMINECTOMÍA Y LAMINECTOMÍA.
DISECTOMÍA ANTERIOR CERVICAL. (Herniación del disco).
CORPECTOMÍA CERVICAL
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES
• Preoperatorio:
• Registrar déficit neurológico. (Regional).
• Ptes sanos.
• Intraoperatorio:
• Px simples. (Regional o local). Problemas médico legales.
• IOT. Anillado.
• Decúbito prono.
• Cualquier tipo de mantenimiendo de la anestesia se puede utilizar.
(Balanceada).
• Mínima perdida sanguínea en Px sencillos.
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
PROCEDIMIENTOS TORACOLUMBARES
• Post- operatorio:
• Adecuado control analgésico.
• AL o opioides en espacio peridural antes del cierre.
• PCA.
• CO: hipotensión persistente, Hg, retención urinaria, daño nervioso, snd
de cauda equina.
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
PROCEDIMIENTOS CERVICALES
• Preoperatorio:
• Estabilización de la columna cervical durante la IOT.
• Disfunción del SNS: hipotensión, bradicardia.
• Valorar signos y síntomas neurológicos.
• Lesiones sup. T1: Paraplejia.
• Sup. C5: tetraplejía.
• IOT con fibrobroncoscopio.
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
• Intraoperatorio:
• IOT. Anillado.
• Técnicas de mantenimiento estándar.
• Posición sentado. Embolismo aéreo (25 – 45%).
• Monitoreo no invasivo para casos sencillos.
• Px prolongados: Linea arterial y catéter venoso central.
• Monitoreo de la ME.
• Extubación: Intercambiador de tubo.
• Post-operatorio:
• Obstrucción VA. Mortal si fusión cervical.
• Hematomas que comprometan la VA.
• Neumotorax.
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
RECONSTRUCCIÓN Y FUSIÓN DE LA COLUMNA
• Preoperatorio:
• Escoliosis, estabilización luego de Tx, infecciones (TBC) o carcinoma
metastático.
• Cx mayor.
• Pruebas de función pulmonar, gases arteriales.
• Valoración por cardiología si se sospecha anomalías cardiacas.
• Intraoperatorio:
• Riesgo aumentado de sangrado intraoperatorio.
• Estrategias de ahorro sanguíneo.
• Monitoria: TA invasiva, PVC, Gasto urinario.
• Potenciales evocados.
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DAÑO DE LA MÉDULA ESPINAL
El daño neurológico durante Cx y anestesia no se limita al sitio de Cx.
Praplejia y cuadriplejía: Pobre cuidado en la posición del paciente.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.
MONITORÍA DE LA ME
Prueba de despertar intraoperatorio.
Potenciales evocados somatosensoriales.
• Información contínua y ofrece mayor enfoque.
• Estímulos eléctricos en las extremidades inferiores.
• Electrodos colocados que registran los potenciales evocados corticales o
espinales.
• Trazos se comparan con respecto a los realizados con el pte despierto.
Disminución en la amplitud 35 – 50%.
• Se afectan por la inducción anestésica, agentes inhalados, opioides, AL.
• Interpretación difícil en expertos.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. January 2009. Anaesthesia for spinal surgery.
GRACIAS
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ANESTESIA PARA CIRUGÍA ORTOPÉDICA