Uso crítico de las guías
clínico-terapéuticas
enrique gavilán
médico de familia
responsable investigación polimedlabs
9 marzo 2012
10 argumentos para desconfiar
de protocolos y guías
Argumentos para la lectura crítica
1.- La evidencia no es una, ni
grande, ni libre (ni infalible)
La evidencia no es una
• Evidencias directas o indirectas
• Resultados diferentes según nos
orientemos al paciente, al gerente, al
político o al médico
• Variables duras o blandas
• Hay interpretaciones
• Hay incertidumbre
• Hay muchas “medias verdades”
La evidencia no es grande
• No hay evidencias de todo
• Se estudia de lo que se puede
comerciar
• No todo lo que se estudia se publica
La evidencia no es grande
N Engl J Med. 2008;358:252-60
Registro de ECA: ¿El antídoto
más eficaz?
Conclusions: Clinical trials registration has the potential to contribute
substantially to improving clinical trial transparency and reducing
publication bias and selective reporting. These potential benefits are
currently undermined by deficiencies in the provision of information in
key areas of registered records.
Viergever RF, Ghersi D. PLoS One. 2011;6(2):e14701
La evidencia no es libre
Houston, tenemos un problema:
los conflictos de interés
Conflicto de interés
Circunstancias en que el juicio profesional sobre un
interés primario (seguridad de los pacientes,
validez de la investigación) puede estar
influenciado en exceso por otro interés
secundario (beneficio financiero, prestigio,
promoción personal o profesional)
El potencial conflicto de intereses existe con
independencia de que el profesional considere que
dichas relaciones tengan o no influencia sobre su
criterio científico
Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional
de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
Conflicto de intereses
Intereses
primario y
secundario
coinciden en
los objetivos
El interés 2º atrae
para sí las decisiones
en su beneficio (y en
perjuicio del interés
1º)
Interacciones financieras
• Recibir apoyo para acudir a reuniones y
congresos (inscripciones, becas de viaje, etc.)
• Cobrar honorarios como ponente en una reunión
organizada por la industria
• Recibir financiación de programas educativos o
actividades de formación
• Recibir financiación para una investigación
• Estar empleado como consultor para una
compañía farmacéutica
• Ser accionista o tener intereses económicos en
una compañía farmacéutica
Elaboración de guías de práctica clínica en el sistema nacional
de salud. Manual metodológico. guiasalud.es
Full Disclosure, please
projects.propublica.org/docdollars/
Conflictos interés en GPC
56% de las personas involucradas en GPC EEUU ECV
Mendelson TB, et al. Arch Intern Med. 2011;171:577-85
Conflictos interés en GPC
Panellists with no declaration of conflicts of interest (COI) (n=150)
Neuman J, et al. BMJ. 2011;343:d5621
Conflictos interés en GPC
Out of 20 CPG authors comprising the 3 practice guidelines, 90%
had at least 1 financial relationship with the pharmaceutical industry
None of the financial associations of the authors were disclosed
Condrogate: los protagonistas
¿Afecta haber tenido financiación?
Los autores que se manifestaron más favorables a
rosiglitazona tuvieron 3 veces más de probabilidades de
tener COI que los que se manifestaron en contra del
fármaco (4 veces más en el caso de COI con los
fabricantes de ese fármaco)
Wang AM, et al. BMJ 2010;340:c1344
Consecuencias legales COI
When sunlight fails to disinfect
The dirt on coming clean
• Reacciones paradójicas en pacientes
si está untado por los laboratorios es porque este
tío es muy bueno, así que le haré caso
si no le hago caso pensará que es porque pienso
que es un corrupto, lo cual rompe la relación
médico-paciente y eso me puede perjudicar,
porque al fin y al cabo es mi médico
• Reacciones paradójicas en profesionales
yo ya he declarado, así que me siento libre de
decir y hacer lo que me apetezca
Cain DM, et al. J Legal Stud. 2005;34:1-25; Cain DM, et al. J Consum Res. 2011;37:836-57
Ideas para el debate
• ¿La existencia de un conflicto de interés
supone la devaluación de una GPC?
• ¿Hasta qué punto es posible evaluar
correctamente si una guía clínica está
fundamentada?
• ¿Se debe exigir transparencia y ausencia
de conflictos de interés a los autores de
dichas guías?
2.- Son poco flexibles
¿La misma talla para todos?
¿Antihipertensivos a todos los
abuelos?
An evidence-based general recommendation can now
be given to prescribe antihypertensive treatment to
octogenarians with SBP above 160mmHg with the
target to lower it below 150mmHg
¿Todos los ancianos son iguales?
¿Todos los ancianos son iguales?
Cada persona, un mundo
Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2011;10:495-506
Cada relación clínica es
diferente
Turabián Fernández JL, Pérez Franco B. Semergen. 2011
3.- Producen sobrecargas
En el paciente
Paciente sobrecargado, paciente
que pasa (de nosotros)
Estimaciones del tiempo requerido, para un
paciente con diabetes tipo 2 en tratamietno con
ADO, automedida diaria de la glucemia y buen
control, para llevar a cabo las recomendaciones
de la ADA
Russell LB, et al. J Fam Pract. 2005;54:52-6
Y además de todo esto, es persona
Galacher K, et al. Ann Fam Med. 2011;9:235-43
En el médico
Yarnall KSH, et al. Am J Public Health. 2003;93:635–41
En el médico
Østbye T, et al. Ann Fam Med. 2005;3:209-14
4.- Convierten la asistencia
sanitaria en algo como ésto
5.- Aumentan costes y
medicalizan
6.- Llevan a una práctica
defensiva dañina
• Si no las usas, culpable
• Si las usas, también culpable
• El cumplimiento servil de la MBE podría ser
considerado como un subestándar de calidad
asistencial que conlleva daños
Hurwitz B. BMJ. 2004;329:1024–8
La MBE como argumento legal
During closing arguments the plaintiff’s lawyer put evidencebased
medicine on trial. He threw EBM around like a dirty word and
named the residency and me as believers in EBM, and our experts
as the founders of EBM. He defined EBM as a costsaving method
and stated his belief that the few lives saved were not worth the
money. He urged the jury to return a verdict to teach residencies
not to send any more residents on the street believing in EBM
On June 30, 7 days after the trial started, I was exonerated.
My residency was found liable for $1 million
Merenstein D. JAMA. 2004;291:15-16
7.- Dan idea de eficacia pero no
de efectividad
Eichler HG, et al.
Nature Reviews
Drug Discovery.
2011;10:495-506
8.- Se olvidan del paciente
9.- Su implementación nunca es
algo directo y lineal
MÉDICO
CONOCE
RESÚMENES,
REVISIONES
Y GUÍAS DE
ALTA CALIDAD
INFORMES DE
INVESTIGACIÓN
DE ALTA CALIDAD
ACEPTA
DECIDE
PACIENTE
ES CAPAZ
APLICA
ACUERDA
SE ADHIERE


INVESTIGACIÓN
CENTRADA EN
LAS NECESIDADES
DE LOS
PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths
from research to improved health outcomes.
Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
Desde la investigación hasta los
resultados en salud: la realidad
Mitos,
opiniones
MÉDICO
CONOCE
RESÚMENES,
REVISIONES
Y GUÍAS DE
CALIDAD VARIABLE
INFORMES DE
INVESTIGACIÓN
DE CALIDAD VARIABLE
ACEPTA
DECIDE
PACIENTE
ES CAPAZ
APLICA
ACUERDA
SE ADHIERE


INVESTIGACIÓN
NO SIEMPRE
CENTRADA EN LAS
NECESIDADES
DE LOS
PACIENTES
Modificado de: Glasziou P, Haynes B. The paths
from research to improved health outcomes.
Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7.
10.- Su implementación no ha
demostrado mejorar mucho
Evidence-based clinical guidelines can be
effective in improving the process and
structure of care
(…)
Only 5 of the 13 trials (38%) produced
statistically significant results
There is very little evidence that the use of
CPGs improves patient outcomes in
primary medical care
Lugtenberg M, et al. Qual Saf Health Care. 2009;18:385–92
Worrall G, et al. Can Med Assoc J. 1997;156:1705-12
¿Qué alternativas tenemos?
(y qué implican dichas
alternativas)
1.- Beber de las fuentes
2.- Actitud crítica
3.- Compartir
conocimientos
4.- Compartir ignorancia
e incertidumbre
5.- Sentido común
6.- Transparencia y
honestidad
[email protected]
@enriquegavilan
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