TEST DE FUGA AÉREA
¿Es buen predictor del
éxito de la extubación?
Mª José Ayala Paterna
Elena Martínez Cayuelas
Nieves Picó Alfonso
UCIP 17/Mayo/2012
1.- Test de fuga aérea
• Objetivo: Predecir la presencia de edema laríngeo postextubación.
• Varios procedimientos:
– Previo a la extubación, se ventila en modo A/C con un Vt
determinado. Se realizan varias mediciones del Vt espirado
calculando la media. Posteriormente se desinfla el balón y tras la
estabilización se vuelve a calcular el Vt espirado tomando la
media. Cuanto > diferencia se encuentre entre uno y otro,
< edema laríngeo debe haber, y por tanto, < riesgo de fracaso en la
extubación.
– Previo a la extubación con el paciente en decúbito supino y cabeza
en posición neutra, se aumenta progresivamente la presión (2025-30 cm H2O) mientras se ausculta a nivel de la laringe.
2.- Introducción
• La obstrucción de la vía aérea superior por edema
tras la intubación es una de las causas más
frecuentes de fracaso de la extubación en niños.
• Algunos autores han sugerido que el test de fuga de
aire positivo orienta a la ausencia de daño en la
mucosa, y por lo tanto, la no existencia de problemas
de vía aérea superior tras la extubación.
• ¿Es el test de fuga de aire buen predictor del éxito de
la extubación? Para intentar responder, se exponen a
continuación 3 artículos.
Artículo 1:
La fuga de aire no es un buen predictor de
complicaciones tras la extubación en niños
sometidos a una cirugía cardiaca.
* The air-leak test is not a good predictor of postextubation
adverse events in children undergoing cardiac surgery.
Suominen PK, Tuominen NA, Salminen JT, Korpela RE, Klocars JG,
Yaivainen TR, Merejota OA. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 21:
197-202 *
• Estudio prospectivo observacional (Hospital de Helsinki, enero
2003-abril 2004) en 94 niños < de 10 años intervenidos de cirugía
cardiaca.
• Objetivo: determinar si el test de fuga aérea podría predecir los
eventos adversos post-extubación (estridor, tos perruna, dificultad
respiratoria y necesidad de adrenalina o salbutamol nebulizados) y
el fracaso en la extubación (necesidad de reintubación en las
primeras 48 horas post-extubación) en niños intervenidos de
cirugía cardiaca que precisan circulación extracorpórea (CEC).
• Criterios de inclusión: niños < de 10 años sometidos a cirugía
cardiaca electiva, que requieren CEC.
• Criterios de exclusión: recibir corticoides antes y/o después de la
intervención, presencia de enfermedades neuromusculares,
malformaciones congénitas de vía aérea superior, recién nacidos
< 37 semanas, y éxitus antes de ser extubados.
• Métodos:
– Se realizó test de fuga aérea a todos los niños tras la
intubación en quirófano. Posteriormente durante su estancia
en UCIP (previo a extubación sólo se realizó en 42 pacientes).
– Test positivo  fuga aérea al aplicar P < o = 25 cm H2O.
– Cardiopatía + frecuente  defecto del septo ventricular y el
Sd de corazón izquierdo hipoplásico.
– El procedimiento quirúrgico según tipo de cirugía (completa e
incompleta) y en complejidad (simple o compleja). Clasificación
de Harrison et Al.
– Todos fueron extubados en UCIP estando
hemodinámicamente estables.
– La decisión de extubar/reintubar se tomó según evolución
clínica y hallazgos gasométricos.
• Resultados:
– 94 niños  se excluyen 11  83 niños:
4 éxitus (3 en UCIP preextubación, 1 en quirófano)
Causas de
3 recibieron lidocaína iv preextubación
exclusión
2 recambio de TET (1 por obstrucción, 1 por fugas)
2 técnicas Glenn sin CEC
– El 30% (25 niños) presentó eventos adversos postextubación y
el 8.4% (7 niños) precisó reintubación en las primeras 48 horas.
No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en el % de eventos adversos
postextubación ni en la necesidad de reintubación
entre los niños con test + y los niños con test -
–Se analizaron otras variables (edad, sexo, intubación orotrqueal vs
nasotraqueal, duración de la intubación, duración del clampaje de la aorta,
tiempo de CEC, dosis de inotropos y presencia de alteraciones cromosómicas)
sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.
Únicamente se objetivó un % menor de eventos adversos
postextubación en los niños sometidos a cirugías simples
y completas al compararlos con niños sometidos a
cirugías complejas y/o incompletas (diferencias
estadísticamente significativas).
No diferencias en cuanto a la necesidad de reintubación.
Análisis de eventos adversos post-extubación
Test de fuga de aire en
quirófano (83 niños)
No eventos adversos
en 58 niños (70%)
Eventos adversos
en 25 niños (30%)
RR
(IC 95%)
p
Test negativo (39 niños)
26 (67%)
13 (33%)
1.22
0.63
(0.63-2.35)
Test positivo (44 niños)
32 (73%)
12 (27%)
15 (65%)
8 (35%)
Test de fuga de aire en
UCIP (42 niños)
Test negativo (23 niños)
0.83
0.75
(0.38-1.78)
Test positivo (19 niños)
11 (58%)
8 (42%)
Simple y completa
(32 niños)
27 (84%)
5 (16%)
No simple y/o no
completa (51 niños)
31 (61%)
20 (39%)
Tipo de operación
2.51
(1.05-6.02)
0.03
Análisis de reintubaciones
Test de fuga de aire en
quirófano (83 niños)
No reintubación
76 niños (91.6%)
Si reintubación
7 niños (8.4%)
RR
(IC 95%)
p
Test negativo (39 niños)
35 (90%)
4 (10%)
1.50
0.70
(0.36-6.31)
Test positivo (44 niños)
41 (93%)
3 (7%)
Test negativo (23 niños)
22 (96%)
1 (4%)
Test positivo (19 niños)
19 (100%)
0 (0%)
Simple y completa
(32 niños)
30 (94%)
2 (6%)
No simple y/o no
completa (51 niños)
46 (90%)
Test de fuga de aire en
UCIP (42 niños)
1
Tipo de operación
0.96
(0.85-1.09)
5 (10%)
0.70
• Conclusiones:
El test de fuga de aire no es un buen indicador de los
eventos adversos postextubación ni de la necesidad de
reintubación en niños sometidos a cirugía cardíaca electiva.
• Limitaciones del estudio:
o Tamaño muestral pequeño
o Estudio no randomizado ni ciego  ¿sesgo de selección y/o
de observador?
o Decisión de extubar o reintubar basada en criterios clínicos
subjetivos
o No se estudió la función respiratoria, ni cardíaca, ni el nivel
de sedación-analgesia, ni el efecto del edema que puede
causar la CEC
Artículo 2:
La fuga de aire no predice el resultado de
la extubación en el niño grave.
* The endotracheal tube air-leak test does not predict
extubation outcome in critically ill pediatric patients.
Angela T. Wratney; Daniel Kelly Benjamin Jr; Anthony D.
Slonim; James He; Donna S. Hamel; Ira M. Pediatr Crit Care
Med 2008 Vol. 9 No. 5
• Estudio prospectivo (octubre 2003-abril 2005) en 74
niños < de 18 años ingresados en UCIP.
• Objetivo: Evaluar el test de fuga como predictor del
resultado de la extubación en niños críticamente
enfermos.
• Criterios de inclusión: pacientes entre 37 s EG y 18 años
admitidos en UCIP con al menos 12 horas de intubación y
24 horas de ventilación mecánica.
• Criterios de exclusión: traqueostomía, parálisis de
cuerdas vocales, VAFO, ON, CEC, limitaciones médicas.
• Métodos:
– Se realizó test de fuga de aire a todos los pacientes durante la
intubación y previo a la extubación, sin estar recibiendo
durante éste bloqueantes neuromusculares.
– Test positivo  fuga aérea al aplicar < o = 30 cm H2O.
– Seguimiento postextubación durante las siguientes 24 horas.
Se registró la necesidad de soporte no invasivo (gafas nasales,
heliox, adrenalina y corticoides IV) o reintubación.
Factores del
paciente
Edad, género, raza, peso, diagnóstico y riesgo de mortalidad
Factores de la vía
aérea
Anomalías conocidas, cirugías previas, trisomía 21, laringotraqueomalacia
Factores de la
intubación
Intubación reciente < 7 días, corticoides sistémicos < 7 días, nº
intubaciones, tamaño del TET, TET con balón, vía nasal u orotraqueal
y dónde se lleva a cabo la intubación
Factores de la VM
Uso de corticoides durante la VM y duración de VM
• Resultados:
– 74 niños  se excluyen 15  59 niños:
3 éxitus
2 traqueostomía
Causas de
1 sin consentimiento
exclusión
2 reintubación por otros motivos
2 extubación accidental
5 extubación previa realización del test
– El 84% de las extubaciones se llevaron a cabo con éxito y el
15% fracasaron  3 por obstrucción de vía aérea superior; 2
por vía aérea inferior; 1 por hipoventilación; 3 de causa no
especificada.
– Mediana de tiempo transcurrido entre extubación y
reintubación  3 horas.
– Estridor post-extubación  12%.
Conclusión:
Se analizaron otras variables (edad, sexo, anomalías de vía aérea,
lugar donde se realizó la intubación, nº intentos de intubación, y
diagnóstico) sin encontrar diferencias estadísticamente
significativas.
A > duración de la VM > fallo en la extubación (p 0.03).
Establecen un límite de 97 horas de VM para discriminar
entre fallo o éxito en la extubación (S 78% y E 67%).
El uso de VMNI post-extubación se relaciona con el éxito de
la misma (p 0.04)
El uso de corticoides sistémicos en los 7 días previos a la
extubación se relaciona con el éxito de la misma (p 0.006)
Test de fuga negativo no se asociaba con el tamaño del TET
y no predice el éxito o fracaso de la extubación
Las fugas medidas durante la intubación no se correlacionan con
el éxito de la extubación, además los diferentes cambios en el
nivel de fuga no se correlaciona con el resultado de la misma
• Discusión: A pesar de la frecuencia de su uso, la eficacia del test de
fuga para predecir el éxito o fracaso de la extubación, el compromiso
de la vía aérea superior o la necesidad de reintubación, es debatida.
– Estudios previos que demostraron eficacia del test de fuga, se
basaban en pequeñas muestras de pacientes con patología de la v.
aérea.
– La objetividad del test es limitada ya que depende de cada paciente y
del explorador.
– Tamaño muestral reducido.
– Ningún test de forma individual puede predecir el éxito o no de la
extubación con certeza.
Artículo 3:
El test de fuga de aire no es un buen
predictor del resultado de la extubación en
pacientes pediátricos graves.
* The endotracheal tube air leak test does not predict
extubation outcome in critically ill pediatric patients.
Erin Parrish Reade, MD, MPH, FAAP. Pediatric Crit Care Med
2008*
• Revisión realizada en 2010 del artículo 2  lectura crítica
1.- ¿Son los resultados de este estudio válidos?
• ¿Era representativo el grupo de pacientes elegido?
• ¿Fue seguido el grupo de pacientes elegido el suficiente tiempo?
No está clara la forma de elegir a los pacientes.
Los pacientes fueron seguidos durante 24 horas post-extubación,
aunque otros autores han definido el fallo de la extubación en las
siguientes 48-72 horas. En otros estudios se justifica fijar el límite
en 24 horas ya que el 80% de los fracasos ocurren en este
período. Sin embargo en este estudio no se da justificación.
• ¿Fueron claramente definidas las diferentes variables?
En el estudio el fallo en la extubación se define como la necesidad
de reintubar en las primeras 24 horas. Lo cual puede ser subjetivo
por estar sujeto a criterio del médico.
Por esto los autores se aseguran de que el médico que decide la
necesidad de reintubar no conociera los resultados del test.
2.- ¿Clasifica el estudio a los pacientes en diferentes niveles
de riesgo?
El test de fuga no fue capaz de categorizar a los pacientes en
distintos niveles de riesgo. Diferentes niveles de presión (< 20, 25,
> 30) no fueron capaces de discriminar los pacientes en función
del éxito o fracaso de la extubación.
Ejemplos  < 20 cm H2O: 15 éxitos y 2 fallidas
25 cm H2O: 12 éxitos y 2 fallidas
> 30 cm H2O: 23 éxitos y 5 fallidas
La > limitación del estudio es el tamaño muestral pequeño  se
necesitarían 141 pacientes en cada grupo para detectar un 10% de
disminución de la necesidad de reintubación.
3.- ¿Ayudan los resultados de este estudio en nuestra
práctica clínica diaria?
El estudio incluye pacientes con y sin patología cardiaca lo cual
podría afectar a la validez externa de dicho estudio.
El estudio concluye que el test de fuga no ayuda a decidir el
momento de la extubación, sin ofrecer medidas alternativas
para poder aumentar el éxito de ésta. El uso de esteroides
durante los 7 días previos a la extubación, se asocia a una mayor
tasa de éxito de la extubación, sin embargo esto no se ha
demostrado en una revisión sistemática de la Cochrane, que
indica una evidencia insuficiente para recomendar el uso de
corticoides profilácticos.
Conclusión
A pesar de la no efectividad del test de fuga a la hora
de elegir el momento de la extubación, éste método es
muy usado en las UCIP a nivel mundial. Dado que el
tamaño muestral de los estudios realizados hasta el
momento es pequeño, sería necesario la inclusión de
un mayor número de pacientes
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TEST DE FUGA DE AIRE - UCI PEDIATRICA ARRIXACA