Meet the Professor – R. Mesía
Titulo de
Conferencia
Caso
Clínico
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Moderador: Mauricio Lema Medina MD
Astorga – Clínica de Oncología, Medellín
Octubre 7 de 2011
Bogotá, Colombia
Explicación de este documento
1.La exposición del caso es en color NEGRO
2.Las preguntas preparadas antes de la sesión son
en ROJO
3.En verde se adicionan las respuestas y
comentarios
56 años – Sexo Masculino
Empresario
Sin historia de tabaquismo
MC: 3 meses de “amigdalitis”
EF: Masa en la amígdala derecha y adenopatías
asociadas en el cuello superior
Adenopatía contralateral ?
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado (amígdala palatina).
Se le estableció la presencia de PVH (p16)? Éste
paciente parece ser un candidato, ya que no tiene
antecedente de tabaquismo, y es joven.
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Pregunta
1.Son los datos del estudio TREMPLIN una base para
considerar que la combinacion de RT +Cisplatino es
equivalente a RT+ Cetuximab
TREMPLIN
Candidatos a
laringectomía
DCF
Respuesta
>50%
RT + Cis
R
RT + Cet
GORTEC, ASCO 2009
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado (amígdala palatina).
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Pregunta
1.Son los datos del estudio TREMPLIN una base para
considerar que la combinacion de RT +Cisplatino es
equivalente a RT+ Cetuximab
Si bien el estudio TREMPLIN mostró la posibilidad de
integrar el Cetuximab concomitante con radioterapia
dentro de una estrategia de tratamiento que incluía
quimioterapia preoperatoria estándar (DCF), sigue
siendo un estudio fase II que requiere de
confirmación
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado. (amígdala palatina).
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Pregunta
2. Pueden extrapolarse los resultados del TREMPLIN a otras
entidades como hipofaringe y cavidad oral?
TREMPLIN
Candidatos a
laringectomía
DCF
Respuesta
>50%
RT + Cis
R
RT + Cet
GORTEC, ASCO 2009
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado. (amígdala palatina).
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Pregunta
2. Pueden extrapolarse los resultados del TREMPLIN a otras
entidades como hipofaringe y cavidad oral?
Las conclusiones de un estudio en cáncer laríngeo
adecuadamente realizado, fase III, pueden extrapolarse a
hipofaringe y cavidad oral.
Escenario hipotético
Carcinoma de lengua cT2 cN0 tratada con
glosectomía + vaciamiento de cuello. Se reestadifica después de cirugía como pT2 pN2 (3
ganglios, uno de ellos de 3.1 cm)...
Pregunta
3. Cuál es el papel del monoclonal en combinación con
radioterapia en el escenario adyuvante (pacientes con
enfermedad ganglionar positiva)?
No hay estudios publicados. En la práctica el Dr. Mesía
utiliza Cetuximab adyuvante en pacientes que no son
candidatos a cisplatino
Escenario hipotético
Carcinoma de orofaríngeo estadío IV A
Pregunta
4. Qué piensa de los resultados del RTOG 0522? (Sinergia entre el
platino+cetuximab+RT)
No parece haber sinergia entre cisplatino y cetuximab. Los mismos
clones que son atacados por el cisplatino son susceptibles al
cetuximab. Esa es la razón por la negatividad del estudio. El RTOG
0552 demostró que se Cis/Cet pueden ser administrados en forma
segura (a diferencia de lo observado por Pfister, JCO, 2006).
RTOG 0552 (Fase III)
LA H&Nca
(Estadíos
III/IV)
RT acelerada + Cisplatino
R
RT acelerada + Cisplatino + Cetuximab
Escenario hipotético
Carcinoma de orofaríngeo estadío IV A
Pregunta
4. Qué piensa de los resultados del RTOG 0522? (Sinergia entre el
platino+cetuximab+RT)
5. Qué ocurrió con la intensidad de dosis en el estudio RTOG
0522?
RTOG 0552 (Fase III)
LA H&Nca
(Estadíos
III/IV)
RT acelerada + Cisplatino
R
RT acelerada + Cisplatino + Cetuximab
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado. (amígdala palatina).
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Pregunta
6. Existe alguna población de pacientes que
se beneficien mas del uso de cetuximab vs
cisplatino según su perfil de eficacia y
toxicidad?
Pacientes con comorbilidades cardiopulmonares que no
pueden tolerar la hidratación, pacientes debilitados con
pobre desempeño, y pacientes con nefropatía actual o
potencial son pobres candidatos a cisplatino
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular
bien diferenciado. (amígdala palatina).
TNM: cT3 cN2 M0 – E IV A
Inicia quimiorradioterapia alternante
(26.06.2007) – 6000 cGy – cisplatino + fluoruracilo
– Esquema de Merlano (67 días).
La quimioterapia antes de la radioterapia (o antes de la
radioquimioterapia) ha demostrado ser eficaz en estudios clínicos
(TAX323, TAX324 y otros). Es un estándar de manejo que se utiliza
el Dr. Mesía
La dosis de de radioterapia fue insuficiente – debió haber sido 7000
cGy. El esquema de quimioterapia radiosensibilizante fue inferior –
el esquema de Merlano sólo se recomienda para los pacientes del
Dr. Merlano quien lleva 25 años practicándolo.
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular bien diferenciado – T3 N2
M0 – EIV A.
Inicia quimiorradioterapia alternante (26.06.2007) – 6000 cGy – cisplatino
+ fluoruracilo – Esquema de Merlano (67 días).
TAC (19.10.2007) Masa residual de 15 mm en el
espacio parafaríngeo derecho.
Biopsia: fibrosis.
El Dr. Mesía procedería con resección de cualquier
lesión residual después de una buena respuesta...
Claramente, no habría realizado una biopsia por el
peligro de siembra tumoral en el trayecto de la
biopsia.
Biopsia (01.06.2007): Carcinoma escamocelular bien diferenciado – T3 N2
M0 – EIV A.
Inicia quimiorradioterapia alternante (26.06.2007) – 6000 cGy – cisplatino
+ fluoruracilo – Esquema de Merlano (67 días).
TAC (19.10.2007) Masa residual de 15 mm en el
espacio parafaríngeo derecho.
Biopsia: fibrosis.
TAC (26.02.2008): No evidencia de enfermedad.
Toxicidades: neuropatía periférica, xerostomía,
disgeusia, otalgia, tinnitus, hipotiroidismo
TAC (11.10.2010): Lesión mal definida que involucra a los
músculos pterigoideos derechos y alrededor las estructuras
vasculares derechas. Envuelve parcialmente a la apófisis
estiloides. Pérdida de los planos parafaríngeos, ganglios
calcificados. Se extiende al cuerpo vertebral - Conclusión:
recidiva focal alrededor de la vallécula, extendiéndose al
paquete vasculonervioso también involucrando parcialmente
el piso de la boca hacia la región lateral, con calcificaciones.
Biopsia: Carcinoma escamocelular infiltrante pobremente
diferenciado ulcerado
Inicia Docetaxel + Fluoruracilo (03.03.2011) x3.
El paciente tuvo buena respuesta al cisplatino, el
Dr. Mesía consideraría el uso de DCF completo en
esta fase.
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
8. Qué piensa de los desenlaces del estudio
SPECTRUM, son comparables a los obtenidos
en el EXTREME?
SPECTRUM
H&Nca
Recur/Met
EXTREME
Cis + FU
R
Panitumumab
+ Cis + FU
H&Nca
Recur/Met
Cis/Carbo + FU
R
Cetuximab +
Cis/Carbo + FU
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
8. Qué piensa de los desenlaces del estudio
SPECTRUM, son comparables a los obtenidos
en el EXTREME?
El estudio SPECTRUM con Panitumumab fue negativo (a diferencia del
EXTREME con Cetuximab). Ambos fueron incluyeron pacientes con cáncer de
cabeza y cuello recurrentes o metastásicos. Sin embargo, el SPECTRUM se
diferenció del EXTREME en:
1. No incluyó pacientes PS2
2. Sólo incluyó cisplatino. En el EXTREME se permitía el carboplatino. De hecho, los
pacientes que recibieron Carboplatino + Cetuximab duplicaron la tasa de respuestas
que los pacientes que recibieron sólo carboplatino – sugiriendo sinergia (a diferencia de
cisplatino). Algo similar ocurre con los taxanos + anti EGFR.
3. Al ser un estudio MUNDIAL, el SPECTRUM tenía un tratamiento post-estudio
heterogéneo. En algunas partes del mundo muy agresivo, en otras no tanto.
4. Pobre cumplimiento con la fase de mantenimiento del panitumumab
5. La dosis del panitumumab es más alta de la usual – con mayor toxicidad.
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
6. Qué piensa de las combinaciones
potenciales con cetuximab (taxanos, estudio
RTOG 0234)?
La sinergia es alta, en la experiencia del Dr.
Mesía.
RTOG 0234 (Fase II)
H&Nca
E III / IV
Resecado
Cetuximab + RT + Cisplatino
R
Cetuximab + RT + Docetaxel
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
9. Cuál es el papel del cetuximab + RT en
pacientes previamente irradiados?
Desconocido. En su centro, el Dr. Mesía está
comenzando a reirradiar pacientes
seleccionados – que puedan tolerar los 70
Gy, con más de 1 año de terminado el
tratamiento previo. Estos pacientes reciben
quimioterapia radiosensibilizante con
cisplatino o cetuximab. Pero la experiencia
es muy limitada, menos de 10 pacientes.
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
10. Qué piensa de los resultados de otras
alternativas terapeuticas como el PF0299, el
zalutumumab y el afatinib?
De eso habló el Dr. Mesía en el evento principal.
Sólo tuvo palabras amables para el afatinib (anti
EGFR / anti HER2) que tiene buenas tasas de
respuesta, aunque con diarrea importante.
Carcinoma escamocelular de cabeza y cuello
recurrente
Pregunta
11. Cómo afecta el estado de PVH o p16 el tratamiento? –
Quimiosensibilidad /Radiosensibilidad
De ninguna forma, en este momento. Los tumores asociados
a PVH tienen un mejor pronóstico. Es posible que algunos de
estos pacientes que hoy son tratados con
quimiorradioterapia, obtengan el mismo beneficio con
radioterapia (N1/N2a).
12. Se debe realizar p16 sólo a tumores orofaríngeos, a
ninguno, a todos los tumores de cabeza y cuello?
Sólo a los orofaríngeos. En su centro, se realiza la
determinación por FISH en forma rutinaria.
PET-CT (28.06.2011) : Negativo para enfermedad
metastásica
Cetuximab + Radioterapia (12.08.2011) – recibió
45 cGy.
La dosis de radioterapia administrada es
probablemente INSUFICIENTE para el control a
largo plazo de la enfermedad (es infortunado que
el paciente no haya tolerado más allá de esa
dosis).
Comentario final (Mauricio Lema)
Después de esta actividad, haré lo siguiente con un paciente joven, no fumador con
carcinoma orofaríngeo localmente avanzado, no resecable:
1.PET inicial para detectar ese 30% con enfermedad sistémica que no se establece con
otras tecnologías.
2.Determinación del PVH por inmunohistoquímica por p16, con valor pronóstico actual
(y posiblemente predictivo en el futuro)
3.Le daría quimioterapia de inducción con Cisplatino + Taxano + Fluoruracilo (ie, DCF)
por 3-4 meses
4.Si no hay respuesta de más del 50%, no consideraría tratamiento con intención
curativo.
5.Consolidaría con aprox. Radioterapia con 70 Gy, con IMRT si la dosis recibida a
parótida contralateral supera los 26 Gy con otras tecnologías.
6.Utilizaría cisplatino o cetuximab durante la fase de radioterapia. Ante cualquier
toxicidad importante con el cisplatino durante la fase de inducción, utilizaría cetuximab
(bajo umbral de cambio)
7.Resecaría, no biopsiaría, cualquier lesión residual. PET de control a las 8-12 semanas
En la recaída no resecable...
1.Evaluaría la verdadera posibilidad de re-irradiar con dosis completa (70 Gy).
2.Si es factible, procedería con radioterapia (con cetuximab o cisplatino... El que no
haya recibido previamente junto con radioterapia)
3.Si no es factible, se iniciaría quimioterapia paliativa con el protocolo EXTREME
(cisplatino / fluoruracilo / cetuximab). Siembre y cuando el intervalo libre de tratamiento
sea superior a 1 año.
Muchas Gracias
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