SEPSIS NEONATAL.
Dr. Miguel Altamirano Q.
Pediatra Neonatólogo.
EL NIÑO ENFERMO.
DEFINICIONES ACTUALES.
 SEPSIS

NEONATAL:
MANIFESTACIONES LOCALES O
MULTISISTÉMICAS RELACIONADAS CON
UN PROCESO INFECCIOSO ADEMÁS DE
CULTIVOS POSITIVOS POR UN GERMEN
PATÓGENO.
 EXPERIENCIA
= JUICIO CLÍNICO =
DETECCIÓN TEMPRANA.
CLASIFICACIÓN
 SEPSIS

CUADRO CLÍNICO OCURRE EN LAS
PRIMERAS 48 HORAS DE VIDA.
 SEPSIS

TEMPRANA:
TARDIA O NOSOCOMIAL:
CUADRO CLÍNICO OCURRE POSTERIOR A
LAS 72 HORAS DE VIDA Y HASTA LOS 28
DÍAS DE VIDA.
CLASIFICACIÓN.

SEGÚN VIA DE TRANSMISIÓN:

VERTICAL:
• CANAL DE PARTO:



ESTREPTOCOCO GRUPO B.
CÁNDIDA.
HERPES ZOSTER.
• TRANSPLACENTARIA:


TOXOPLASMA
HORIZONTAL:
• PERSONAL DE SALUD Y FAMILIARES: VIROSIS.
• HEMODERIVADOS.
GÉRMENES MÁS FRECUENTES.

SEPSIS TEMPRANA:





ESCHERICHIA COLI
LISTERIA MONOCYTOGENES.
STREPTOCOCO AGALACTIE.
STAPHYLOCOCOS
SEPSIS TARDÍA O NOSOCOMIAL:

STAPHYLOCOCO:
• EPIDERMIDIS O COAGULASA NEGATIVOS
• AUREUS.

BACILOS GRAM NEGATIVOS:
• KLEBSIELLA, PSEUDOMONAS, E. COLI

FUNGICOS:
• CANDIDAS.

VÍRICOS:
• CITOMEGALOVIRUS.
DISCUSIÓN





TRATAR TARDÍAMENTE LLEVA A MAYORES
COMPLICACIONES Y MUERTE.
MORTALIDAD EN TEMPRANA: 25-50%.
MORTALIDAD EN TARDÍA: 2-6%
SOBRETRATAR POR DIAGNÓSTICOS CONFUSOS
MAYOR RIESGO DE RESISTENCIAS A
ANTIBIÓTICOS Y PATÓGENOS MÁS AGRESIVOS.
ALREDEDOR DE UN 7-15% DE RECIÉN NACIDOS
SON TAMIZADOS POR PROBABLE SEPSIS.
SOLAMENTE UN 3-7% DE ESTOS SON POSITIVOS.
FACTORES DE RIESGO PARA
SEPSIS TEMPRANA.




PREMATURIDAD
RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS MAYOR
DE 18 HORAS.
CORIOAMNIOITIS.
OTROS:









BAJA CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
MAL CONTROL PRENATAL.
FIEBRE MATERNA.
TAQUICARDIA FETAL.
APGAR BAJO AL NACER.
MADRE STREPTOCOCO AGALACTIE POSITIVA.
LIQUIDO AMNIOTICO FÉTIDO O MECONIZADO*
PRIMER GEMELO.
ITU RECIENTE NO TRATADA.
CORIOAMNIOTIS.
 DEFINICIÓN


MÁS UTILIZADA:
FIEBRE MATERNA MAYOR DE 38°
ADEMÁS UNO O MÁS DE LOS
SIGUIENTES:
•
•
•
•
TAQUICARDIA FETAL SOSTENIDA.
UTERO DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
FLUJO VAGINAL MALOLIENTE.
LEUCOCITOSIS MATERNA.
STREPTOCO GRUPO B.
 SI
COMBINAMOS UNA MADRE CON
CULTIVOS POSITIVOS POR
STREPTOCOCO AGALACTIE Y CON
CLÍNICA DE CORIOAMNIOTIS; EL
RIESGO DE SEPSIS PUEDE
AUMENTAR HASTA EN UN 20%.
 SE COLONIZAN DE UN 50-70%, PERO
SOLO UN 1-2% DESARROLLARÁN
SEPSIS.
TAMIZAJE DE STREPTOCOCO
AGALACTIE.






SE REALIZARÁ ENTRE LAS SEMANAS 35-37
DE EMBARAZO.
HISOPADO VAGINAL, PERINEAL Y RECTAL.
DEBE SER UNIVERSAL?.
TRATAMIENTO A LA MADRE ES POCO ÚTIL.
PROFILAXIS DURANTE EL PARTO CON
AMPICILINA AL MENOS 4 HORAS ANTES
DEL NACIMIENTO DEL NIÑO (A)
El NIÑO HIJO DE MADRE SGB (+) DEBE SER
VIGILADO AL MENOS 48 HORAS ANTES DEL
EGRESO.
CUADRO CLÍNICO.

ESTADO GENERAL:




RESPIRATORIO:


ANEMIA, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS.
CARDIOVASCULAR:


VÓMITOS, RESIDUOS GÁSTRICOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL,
SANGRADO DIGESTIVO.
HEMATOLÓGICO:


TAQUIPNEA, QUEJIDO, RETRACCIONES, ALETEO.
GASTROINTESTINAL:


MAL ASPECTO
HIPOTERMIA O HIPERTERMIA
HIPOACTIVIDAD.
HIPERTENSIÓN PULMONAR, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, MAL
LLENADO CAPILAR, TAQUICARDIA.
NEUROLÓGICO:

APNEAS, CONVULSIONES, LETARGO, IRRITABILIDAD.
ADEMÁS.
 HASTA
90% DE RECIÉN NACIDOS CON
CULTIVOS POSITIVOS TIENEN AL
MENOS UN SÍNTOMA O SIGNO DE
SEPSIS.
 CASI EL 90% DE RECIÉN NACIDOS
CON SEPSIS COMPROBADA
PRESENTAN SÍNTOMAS EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA.
DIAGNÓSTICO.
 FACTORES
DE RIESGO
IDENTIFICABLES.
 HALLAZGOS CLÍNICOS
 LABORATORIO
 GABINETE.
 JUICIO CLÍNICO.
HEMOCULTIVOS.

AISLAR UN GERMEN PATÓGENO DE UN LÍQUIDO
ESTÉRIL (SANGRE)
 MUESTRA SIGNIFICATIVA DE 1mL.
 SENSIBILIDAD DE UN 50-80%.!!!
 EN NEUMONÍA BAJA A MENOS DE UN 50%.
 Y EN BACTEREMIAS MUY TEMPRANAS CON BAJO
CONTEO EN SANGRE?
 DEBEN TOMARSE 2 CULTIVOS DE SITIOS
DIFERENTES.
 92% POSITIVOS EN PRIMERAS 24 HORAS.
 FALSAMENTE NEGATIVOS EN MADRES CON
ANTIBIOTICOS PRENATALES.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

28% DE MENINGITIS OCURREN EN NIÑOS
CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS.
 25% DE SEPTICEMIAS SE ACOMPAÑAN DE
MENINGITIS.
 EN RECIEN NACIDOS SIN SÍNTOMAS DE
MENINGITIS EL RIESGO LLEGA A UN 1%.
 SÍNTOMAS DE MENINGITIS:

APNEA, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, LETARGO,
HIPOTONIA O HIPERTONÍA, TREMOR,
CONVULSIONES, FONTANELA ABOMBADA E
IRRITABILIDAD EXCESIVA.
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

VALORES ESPERABLES:


ASPECTO: CLARO O XANTOCRÓMICO.
CONTEO CELULAR:
• LEUCOCITOS: HASTA 32/mm3.

DIFERENCIAL: ≤ 60% POLIMORFONUCLEARES.
• ERITROCITOS: HASTA 5/mm3.

BIOQUÍMICA:
• GLUCORRAQUIA:


EN PREMATUROS: 24-63 mg/dL.
EN TÉRMINOS: 34-119 mg/dL.
• PROTEINORRAQUIA:


EN PREMATUROS: 65-150 mg/dL.
EN TÉRMINOS: 20-170 mg/dL.
UROCULTIVOS.






ÚTILES >72 HORAS DE VIDA.
30% SE ASOCIAN A BACTEREMIA.
EXCEPCIÓN: RECIÉN NACIDOS CON
MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITO
URINARIO (HIDRONEFROSIS POR
VALVULAR URETRALES POSTERIORES).
SE PUEDEN OBTENER POR PUNCIÓN
VESICAL O CATETERISMO.
GÉRMENES: E. COLI MÁS FRECUENTE.
CONTROL A LAS 48 HORAS DE
ANTIBIOTICOS.
ASPIRADOS CORPORALES.

GÁSTRICOS:


ENCONTRAR POLIMORFONUCLEARES
GENERALMENTE SON MATERNOS.
TRAQUEALES:


EN SEPSIS TEMPRANA SON ÚTILES SI SE
TOMAN EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA.
EN SEPSIS TARDÍA PUEDEN CONFUNDIR,
EXCEPTO QUE COINCIDAN CON LOS GÉRMENES
ENCONTRADOS EN OTROS CULTIVOS
CORPORALES.
OTROS LABORATORIOS.

HEMOGRAMA:





VARIABLE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
LEUCOPENIA < 5000 (ALTA ESPECIFICIDAD)
LEUCOCITOSIS > 30,000
NEUTROPENIA < 1500
INDICE INMADUROS/TOTALES:
• SENSIBILIDAD: 90%
• ANORMAL > 0.2


BANDAS TOTALES > 750
TROMBOCITOPENIA
• < 100,000 (62% DE CASOS)
• CAUSA BACTERIANA O VIRAL.
VARIANTES A CONSIDERAR.

FACTORES EXTERNOS EN NEUTROFILIA:


STRESS DEL PARTO, ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
(ABO), HIPOGLICEMIA ASINTOMÁTICA, TRISOMÍA
21, OXITOCINA, FIEBRE MATERNA, ESTEROIDES,
NEUMOTÓRAX Y ASPIRACIÓN DE MECONIO.
FACTORES EXTERNOS EN LEUCOPENIA:


ASFIXIA PERINATAL, RNPEG Y EMBARAZO
MÚLTIPLE.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL MATERNA.
Estadios madurativos de
leucocitos.
FORMAS INMADURAS
OTROS LABORATORIOS.

PROTEINA C REACTIVA:







PROTEINA HEPÁTICA REACTIVA DE FASE
AGUDA NO ESPECÍFICA.
BUENA SENSIBILIDAD SI SE HACE SERIADO (5090%).
ESPECIFICIDAD (70-90%).
VPN: 99%
CONTROLES SERIADOS CADA 12-24 HORAS
SUGERIDOS EN SOSPECHA.
DEBE DESCENDER EN LAS SIGUIENTES 48-72
HORAS POS INICIO DE TERAPIA.
PODRÍA SER POCO ÚTIL EN ETAPAS MUY
TEMPRANAS DE UNA INFECCIÓN.
OTROS LABORATORIOS.
 RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX SI HAY
SIGNOS RESPIRATORIOS.
 COPROCULTIVO: EN INFECCIONES
INTESTINALES. PODRÍA CONFUNDIR.
PATÓGENO VS. COLONIZANTE?
 INMUNOFLUORESCENCIA VIRAL:

ÚTIL EN INFECCIONES VÍA
RESPIRATORIA BAJA Y EN
PREMATUROS SUSCEPTIBLES.
NEUMONÍA NEONATAL
SOSPECHA DE FUNGEMIA.

PREMATUROS MENORES DE 1500 GRAMOS AL
NACER O MENOS DE 32 SEMANAS.
 MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO EMPÍRICO.
 TROMBOCITOPENIA SOSTENIDA.
 ANTECEDENTE DE NUTRICIÓN PARENTERAL
PROLONGADA.
 ANTECEDENTE DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.
 NVO PROLONGADA.
 USO DE ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO.
 USO PROLONGADO DE BLOQUEADORES H2.
BACTEREMIAS
PERSISTENTES.
 RESISTENCIA
A ANTIBIOTICOS.
 ADMINISTRACIÓN INCORRECTA DE
ANTIBIOTICOS.
 SITIO OCULTO DE INFECCIÓN:

ABSCESOS CARDIACOS O RENALES.
 CATÉTERES
CENTRALES
COLONIZADOS.
TRATAMIENTO INICIAL.







NVO SEGÚN CUADRO CLÍNICO.
MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS
VITALES.
CURVA FEBRIL
SOPORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.
ESTABILIZACION RESPIRATORIA Y
HEMODINÁMICA.
ANTIBIOTICOTERAPIA.
AISLAMIENTO SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA O
AGENTE INFECCIOSO.
TRATAMIENTO.

EMPÍRICO INICIAL EN TEMPRANA:




AMPICILINA + AMINOGLUCÓSIDO
AMPI/CEFOTAXIME: MENINGITIS O CUADROS GRAVES
(HIPOTENSIÓN REFRACTARIA)
ACICLOVIR EN MENINGITIS CON CONVULSIONES
REFRACTARIAS.
EMPÍRICO EN TARDÍA:




OXACILINA + AMINOGLUCÓSIDO.
CLINDAMICINA + AMINOGLUCÓSIDO (SIN MENINGITIS)
VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE III GENERACIÓN
(CEFOTAXIME)
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL O CASPOFUNGINA.
TRATAMIENTO.

STREPTOCOCO AGALACTIE Y LISTERIA:



GRAM NEGATIVOS:



SEPTICEMIA: AMPICILINA (7-19 DÍAS) +
AMINOGLUCÓSIDO (5-7 DÍAS).
MENINGITIS: 14 DÍAS.
SEPTICEMIA: 14 DÍAS.
MENINGITIS: 21 DÍAS.
OSTEOMIELITIS: 21 DÍAS.
 ENDOCARDITIS: 30 DÍAS.
 FUNGEMIA: 21 DÍAS.
MUCHAS GRACIAS.
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