DOLOR DE MIEMBRO
FANTASMA: ALTERNATIVAS DE
MANEJO
INGRID MUÑOZ PARRA
RESIDENTE I AÑO
ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
COORDINA: DR NELSON PALECHOR
Caso clínico literatura
• varón de 74 años con antecedentes de alergia a la
penicilina, HTA, EAP.
• Hace treinta años el paciente sufrió un
traumatismo en su miembro inferior izquierdo,
con infección y gangrena en los días siguientes
que provocó la amputación supracondílea bajo
anestesia general.
Caso clinico
• Seis meses antes comenzó a notar SMF y DM
por lo que recibió AINEs y carbamacepina,
exacerbación gastritis se suspendieron
• El dolor llegó a una intensidad en la Escala de
Valoración Analógica (EVA) de 10/10.
Caso clínico
• A la exploración física el muñón presentaba
aspecto, color y temperatura normales, sin
hematomas ni tumefacciones (no tx).
• Presentaba una intensa alodinia, hiperalgesia e
hiperestesia. La ausencia de cambios tróficos
descartó la participación del sistema simpático.
Caso clínico
• La resonancia magnética no detectó hematoma,
neuroma o crecimiento óseo femoral.
• Finalmente, iniciaron vía oral con dosis crecientes
de amitriptilina (hasta 50 mg cada 24 horas) y
tramadol (100 mg cada 6 horas) a los que
posteriormente añadieron gabapentina (300 mg
cada 8 horas). La sintomatología cedió en dos
meses, lo que permitió la reducción del tto a 25
mg de amitriptilina y 100 mg de tramadol si dolor.
INTRODUCCIÓN
Síndrome miembro fantasma: experiencia
sensaciones en una extremidad que ya no existe.
Ambroise Paré cirujano francés siglo XV
TérminMitchell en 1866 neurólogo EU, guerra
civil NA.
DEFINICIONES
• Sensación de Miembro Fantasma (SMF): 100 %
1er mes
• Dolor de Miembro Fantasma (DMF): 85%
• Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad
Residual: fijación inadecuada de la prótesis, tx
sobre el muñón, aparición de neuromas e
insuficiencias vasculares 50%
EPIDEMIOLOGIA
SMF:85% a 98%
las primeras 3
semanas
8%: entre 1 -12
meses-
Extremidad
dominante
Mayoría
autoresuelve 2-3
años Vs DMF
90% a los 6
meses
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
DMF: 60-70% primer año.
Disminuye frecuencia e intensidad
25 años 70% aún se encuentra
Su incidencia se incremente amputaciones
proximales:
– Hemipelvectomía 68-80%
– Supracondilea 19%
– Por debajo de la rodilla 0%
EPIDEMIOLOGIA
• Inicio: 1 semana – 40 años POP
• Asociado a múltiples dolores:
–
–
–
–
Cabeza 35%
Garganta 28%
Abdomen 28%
Espalda 13%
• 50- 88% Dolor en muñón también
• 50% constante
FACTORES DE RIESGO
Dolor crónico
previo:
intensidad > 3
Amputación
traumática
“Pain
memories” 20%
< 2 años 60% >
6 años . Niños
35% resuelto 10
años después.
Amputación
previa
Quimioterapia
(niños)
•
•
•
•
53 pacientes POP amputación MI x isquemia
1 semana POP, EVA mayor igual 3
DMF 26 % dolor muñón 10%
FR: amputaciones previas OR 8,16 sitio 3,12
supracondílea
PATOFISIOLOGIA
FACTORES
CENTRALES
FACTORES
PERIFERICOS
FACTORES PERIFERICOS
NEUROMA: descargas ectópicas
Tensión muscular
Disminución flujo sanguíneo
Disminución de la temperatura
FACTORES PERIFERICOS
• NEUROMAS:
– Mas sensibles a la norepinefrina (stress)
– Up regulation de canales de sodio
• CELULAS DE HASTA DORSAL:
– Aumento sensibilidad a estimulos mecánicos y
neuroquímicos
– Reducción de procesos inhibitorios
– SENSIBILIZACION CENTRAL: R NMDA Y
GLUTAMATO
FACTORES PERIFERICOS
• CELULAS DE HASTA DORSAL:
• Cambios estructurales:
– Degeneración de los terminales fibras tipo C
– Tipo A y B contacto nociceptores vacantes
ALODINIA
HOMUNCULO
FACTORES CENTRALES
• Reorganización cortical y subcortical neuronal:
REMAPEO
FACTORES CENTRALES
• Melzack sugirió NEUROMATRIX:
–
–
–
–
Talamo
Corteza somatosensorial
Formación reticular
Sistema límbico
INFORMACION
CUERPO Y SUS
SENSACIONES
• ESTA GENETICAMENTE DETERMINADA
PERO MODIFICADA POR LA EXPERIENCIA
FACTORES CENTRALES
• Ramachandran and
coworkers: EN BASE A
LA REORGANIZACION
SOMATOSENSORIAL
MODELO PROPUESTO
APARICION DMF
PRESENTACION CLINICA
• El dolor se describe generalmente como ardor o
calambres.
• Otros descripciones: trituración, opresión,
punzadas, cuchillos, quemón, sensación pulsátil.
• Usualmente intermitente
• Intervalos diarios o semanales
• Pocos mensuales y anuales
• Duración segundos a horas
PRESENTACION CLINICA
Es una mímica
del dolor pre
amputación
Exacerbaciones:
físicos y
emocionales
Cambios de
temperatura y
climáticos
Ansiedad,
depresión, tos,
actividad sexual,
stress
CLASIFICASION SEVERIDAD
EXAMEN FISICO
NEUROMAS:
20%
PUNTOS
GATILLO
TEMPERATURA
(inversamente r/c
intensidad)
MANEJO
•
•
•
•
•
NEUROMODULADORES
ESTABILIZADORES DE MEMBRANA
ANTAGONISTAS NMDA
OPIOIDES
ESTIMULACION NERVIOSA
TRANSCUTANEA
• PROTESIS MIOELECTRICAS
ANTIDEPRESIVOS
Y ANTICONVULSIVANTES
• AMITRIPTILINA 10 MG – 50MG DIA
• GABAPENTIN 300 MG MAXIMO 2400 MG
• PREGABALINA: 75 MG 300MG
ANTAGONISTAS NMDA
• Casos refracarios
• NMDA de las astas posteriores y su capacidad
para la reversión de los efectos en la plasticidad
neuronal
• 0,4 mg por Kg/ día por 1 semana
CALCITONINA
• 200 UI ( 2 dosis ev)
• Aumenta producción de endorfinas endógenas y
reduce producción de citoquinas.
• Series de casos
• 1992: único estudio doble ciego. Reducción en
50%
• Faltan estudios
PROTESIS MIOELECTRICAS
• Prótesis con electrodos que reciben señales de
ciertos músculos
• Transmisión a un motor que la opera
• Mas complicadas que las prótesis estéticas
• Mejor funcionalidad
• Reduce la reorganización cortical
• Disminuye el riesgo de DMF
ESTIMULACION NERVIOSA
TRANSCUTANEA
• Pocos estudios
• Uno de ellos fue utilizada por 2 semanas POP con
una ventaja sobre el grupo control en el DMF al
mes
• Pero a los 12 meses no hubo diferencia en los dos
grupos.
• FALTA EVIDENCIA
• El uso de morfina y bupivacaina peridural 72
horas previas a amputación reduce el DMF en los
siquientes 12 meses: 11 Vs 14
• A los 6 y 12 meses de seguimiento ninguno del
grupo peridural hizo DMF Vs 9 grupo control p <
0,05
• A los 3 días 29 Vs 44% desarrolló DMF(
p=<0.05)
• A los 6 meses 63% Vs 88% (p= <0.25)
• Alos 12 meses 38 Vs 50% (p = <0.61)
• C PERIDURAL: mejor analgesia POP
• 92 pacientes retrospectivamente
• Técnicas: general, espinal, epidural y bloqueo de
nervio periférico
• 1 semana: epidural y el bloqueo de nervio
periférico mostraron 2.6 y 2.7 menos
probabilidades de presentar dolor
• A los 17 meses no hubo diferencia en DMF
BLOQUEOS NERVIOSOS
•
•
•
•
•
Bloqueo simpático
Infiltración en puntos gatillo
5% gran mejoría o la cura
Mas exitoso entre más temprano se realice
Falta evidencia
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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DOLOR EN EL MIEMBRO FANTASMA