Uso de Nomogramas
para la Toma de
Decisiones en
Mastología
Dr. Augusto León, M.S.C.Ch.
Programa de Cáncer
Departamento de Cirugía Oncológica
Pontificia Universidad Católica
Introducción






El conocimiento clínico del médico declina con el
tiempo
Las preguntas clínicas son frecuentes, pero la mayoría
no es bien respondida
Hay herramientas electrónicas, como los nomogramas,
que permiten responder estas preguntas
Estas herramientas permiten ahorrar tiempo
Mejoran el tratamiento de los pacientes
Sirven para la educación en medicina
Objetivo de los Nomogramas

Evitar el sub-tratamiento

Evitar el sobre-tratamiento

Evitar el tratamiento equivocado
¿Cómo tomamos decisiones?





Analogía a un caso idéntico
Por “tincada” o intuición
Experiencia
Aplicando sistema de estadificación y árboles de decisión
Análisis: con datos completos e incompletos



MBE: St. Gallen, EBCTCG, NCCN, ASCO, NIH, ESMO, etc.
Con la ayuda de herramientas como los nomogramas
No deben reemplazar el buen juicio clínico
¿Qué es un Nomograma?

Un gráfico que puede usarse para resolver cierto tipo de
ecuaciones. De acuerdo a Steinhaus (1983), el Nomograma fue
inventado por los matemáticos franceses Massau and
M. P. Ocagne in 1889

La definición estadística de nomograma implica una
representación gráfica de una predicción continua

Se construyen en base a un análisis de regresión logística de
datos de una población conocida que al ingresar múltiples
variables de una paciente específica entrega un valor de
probabilidad de 0 a 1
Nomogramas

Ventajas





Disponibles
Fáciles de usar
Validados
Rápidos
Desventajas




Tendencia a hacerse obsoletos
Rigidez
No consideran todas las posibles variables
Tendencia a simplificar las respuestas a preguntas complejas
¿Qué Nomogramas tenemos en
Cáncer de Mama?

Adjuvant! 8.0 (www.adjuvantonline.com)




(Versión 7.0 para mujeres post 5 años de tamoxifeno)
Breast Nomogram Sentinel Lymph Nodes Metastasis
MSKCC
(www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/
BreastSLN.aspx)
Breast Nomogram Additional Nodal Metastasis
MSKCC
(www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/
BreastNonSLN.aspx)
Otros Nomogramas

MDACC: T1a,bN0M0 (www.jco.org)
Adjuvant!

¿Qué es?

Herramienta disponible en la web que predice el
“outcome” a 10 años de pacientes con cáncer de
mama al recibir o no terapia adyuvante
Adjuvant!

Objetivo

Ayudar a los médicos a hacer estimaciones del
probable beneficio derivado del uso de una terapia
adyuvante para una determinada paciente

No da recomendaciones específicas
Adjuvant!

Obtención de la información

Estimaciones de pronóstico


Registro de tumores SEER (Surveillance, Epidemiology
and End Results) en mujeres entre 36 y 69 años
Estimaciones de la eficacia de la terapia

Proportional Risk Reduction (PRR) EBCTCG (Overview
summaries of the effectiveness of adjuvant therapy) y de
ensayos clínicos individuales
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991
Adjuvant!

Obtención de la información

Hormonoterapia:




Tam, IA 3a en postmen RE(+)
Tam, ablación ovárica o ambos en premen RE (+)
Tam por 5 años: Versión 7.0
Quimioterapia


Desde CMF hasta esquemas con antraciclinas 2a gen (CAF,
CEF, FEC100, AC-T) y antraciclinas y taxanos de 3a gen
(FEC-doce, TAC, AC-T dosis densa)
Her2 – Trastuzumab vendrán en Adjuvant! 9.0, por salir
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991
Adjuvant!

Validación
Database de British Columbia Cancer Agency
 Breast Cancer Outcomes Unit (BCOU)

4083 mujeres diagnosticadas entre 1989 – 1993
 T1-2 N0-1 M0


Se introdujo información en Adjuvant! para validarlo
Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725
Adjuvant!

Validación

Resultados

Sin diferencias significativas al comparar “outcome” del
Adjuvant con observados: overall survival (OS), breast
cancer specific survival(BCSS), event free survival(EFS)

Adjuvant! Sobreestima OS, BCSS u EFS para mujeres
menores de 35 años o con ILV

Al ajustar para la distribución de ILV (Prognostic factor
impact calculator) la diferencia se hace no significativa
Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725
Adjuvant!

Requisitos de las pacientes







Adenocarcinoma invasor, unicéntrico y unilateral
Haber recibido tratamiento quirúrgico definitivo y
etapificación de la axila
No haber recibido terapia neoadyuvante
Sin evidencia de metástasis o enfermedad residual
No tener un T4
No tener evidencia de cáncer inflamatorio
Tener planificado RT si la paciente fue tratada con
mastectomia parcial
Adjuvant!

Información recolectada para análisis
multivariado:
Edad
 Estado menstrual (corte arbitrario a los 50 años)
 Comorbilidades
 RE
 Grado tumoral
 Tamaño tumoral
 Número de LN comprometidos

Adjuvant!

¿En qué casos no funciona bien?
Menores de 35 y mayores de 69 años
 Con invasión linfovascular
 Tipos especiales: tubular puro,
 Perfiles moleculares muy favorables o desfavorables

(Adjuvant! especial para beneficio de QT y HT en RE(+)
N(-) con score hecho por OncotypeDX)
 Subgrupo de Tu grandes y/o N(+) de buen pronóstico sin
tratamiento sistémico o con puro Tam. Además estas
tienen menor beneficio con Qt

Adjuvant!

¿En qué casos no funciona? No debe usarse

Enfermedad residual después de cirugía

Luego de terapia neoadyuvante

Tipos especiales: tubular puro, papilar o mucinoso
LNC (+) MSKCC

¿Qué es?

Herramienta disponible en la web que informa la
probabilidad de tener un LNC positivo dadas las
características del tumor y de la paciente
LNC (+) MSKCC

Obtención de la información


Basándose en 3786 biopsias LNC consecutivas en
MSKCC
Validación
Mismo grupo: Análisis prospectivo con 1545
biopsias de LNC
 Área bajo la curva ROC 0.754 (bueno)

LNC (+) MSKCC

Información recolectada para análisis
multivariado
Edad
 Tamaño tumoral
 Tipo histológico
 Invasión linfovascular
 Localización del tumor
 Multifocalidad
 RE, RPg

Metástasis Adicionales MSKCC

¿Qué es?

Herramienta disponible en la web que informa la
probabilidad de tener metástasis linfonodales no
centinela luego de obtener un LNC (+)
Metástasis Adicionales MSKCC

Obtención de la Información


702 pacientes MSKCC con LNC (+) + DA
Validación
Mismo grupo: Análisis prospectivo con 373
pacientes
 Área bajo la curva ROC 0,76 (bueno) para análisis
retrospectivo
 Área bajo la curva ROC 0,77 (bueno) para análisis
prospectivo

Preguntas

Pregunta 1

Antes de esta presentación, su grado de
conocimiento de estos nomogramas era
A) Nulo
 B) Sabía algo de ellos
 C) Sabía mucho de ellos

Preguntas

Pregunta 2

Usted cree que los nomogramas presentados son:
A) Inútiles
 B) Poco útiles
 C) Útiles
 D) Muy útiles

Preguntas

Pregunta 3

Usted cree que estos nomogramas
A) No están validados clínicamente
 B) Están parcialmente validados
 C) Están validados

Preguntas

Pregunta 4

Usted usa estos nomogramas
A) Nunca
 B) A veces
 C) Casi siempre
 D) Siempre

Preguntas

Pregunta 5

Cuando los usa, lo hace
A) Delante de la paciente
 B) En la reunión de tumores
 C) En ambas
 D) En otras circunstancias (por ejemplo en su consulta)

Caso Clínico 1




Mujer de 36 años, sin antecedentes mórbidos,
personales ni familiares. Consulta por primera
mamografía, en la que aparece grupo de
microcalcificaciones BI-RADS 4
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma
ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante grado 1, de
2 mm. RE(-); RPG(-): LNC negativo
Caso Clínico 1

La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 50%
 B) 65%
 C)80%
 D) > 90%

Caso Clínico 1

La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 1%
 B) 3%
 C) 6%
 D) 12%

Caso Clínico 1

La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) <5%
 B) 10 - 15%
 C)15 - 20%
 D) > 20%

Caso Clínico 2




Mujer de 50 años, sin antecedentes mórbidos,
personales ni familiares. Consulta por hallazgo en
mamografía de control, en la que aparece nódulo
espiculado de 2 cm, BI-RADS 5
La biopsia muestra carcinoma lobulillar infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma lobulillar infiltrante grado 2, de
2.1cm. RE(+); RPG(+); Herceptest (+++); LNC
(+)1/1; DA 0/12 LN Total LN: 1/12
Caso Clínico 2

La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 40 - 50%
 B) 50 - 60%
 C) 60 - 70%
 D) > 70%

Caso Clínico 2

La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 10 - 20%
 B) 20 - 30%
 C) 30 - 40%
 D) > 40%

Caso Clínico 2

La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) 5 - 10%
 B) 20 - 30%
 C) 40 - 50%
 D) 50 - 60%

Caso Clínico 2

Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en sobrevida es:
A) 1 - 3%
 B) 3 - 5%
 C) 6 - 7%
 D) 7 - 10%

Caso Clínico 2

Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en sobrevida es:
A) 1 - 3%
 B) 3 - 5%
 C) 6 - 7%
 D) 7 - 10%

Caso Clínico 2

Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en recaída es:
A) 5 - 10%
 B) 10 - 15%
 C) 15 - 20%
 D) 20 - 25%

Caso Clínico 2

Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en recurrencia es
A) 5 - 10%
 B) 10 - 15%
 C) 15 - 20%
 D) 20 - 25%

Caso Clínico 3




Mujer de 65 años, HTA en tratamiento, sin
antecedentes familiares. Consulta por hallazgo
en mamografía de control, en la que aparece
nódulo sospechoso de 1cm, BI-RADS 4 .
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma
ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3,
de 1.4cm. RE(+); RPG(+); LNC (+) 5/15 LN
Caso Clínico 3

La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 10 - 20%
 B) 20 - 30%
 C) 30 - 40%
 D) 40 - 50%

Caso Clínico 3

La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 30 - 40%
 B) 40 - 50%
 C) 50 - 60%
 D) > 60%

Caso Clínico 3

La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) 30 - 40%
 B) 40 - 50%
 C) 50 - 60%
 D) 60 - 70%

Caso Clínico 3

Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en sobrevida es:
A) 1 - 5%
 B) 5 - 10%
 C) 10 - 15%
 D) 15 - 20%

Caso Clínico 3

Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en sobrevida es:
A) 1 - 5%
 B) 5 - 10%
 C) 10 - 15%
 D) 15 - 20%

Caso Clínico 3

Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en recaída es:
A) 5 - 10%
 B) 10 - 15%
 C) 15 - 20%
 D) 20 - 25%

Caso Clínico 3

Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en recaída es
A) 5 - 10%
 B) 10 - 15%
 C) 15 - 20%
 D) 20 - 25%

Caso Clínico 4




Mujer de 58 años, sana, sin antecedentes familiares.
Consulta por hallazgo en mamografía de control, en la
que aparece nódulo sospechoso de 0.5 cm en CSI
mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente
negativa
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal
infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de 0.6
cm. RE(-); RPG(-). LNC: Pendiente
Caso Clínico 4

Probabilidad de tener LNC positivo:
A) 3 - 6%
 B) 6 - 9%
 C) 9 - 12%
 D) 12 - 15%

Caso Clínico 5




Mujer de 45 años, sana, sin antecedentes familiares.
Consulta por hallazgo en primera ecografía mamaria, en
la que aparece nódulo sospechoso de 2.0 cm en CSE
mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente
negativa
La biopsia core muestra carcinoma ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, de
2.0cm. ILV(+); RE(+); RPG(+). LNC: Pendiente
Caso Clínico 5

Probabilidad de tener LNC positivo:
A) 30 - 40%
 B) 40 - 50%
 C) 50 - 60%
 D) 70 - 80%

Caso Clínico 6




Mujer de 59 años, DM2 en tto., sin antecedentes
familiares. Consulta por hallazgo en mamografía, en la
que aparece nódulo sospechoso de 0.3 cm en CII mama
izquierda, BI-RADS 4. Axila clínicamente negativa
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal
infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de
0.3cm. ILV(-); RE(-); RPG(-). LNC (IHQ): 1/2
Caso Clínico 6

Probabilidad de Metástasis adicionales en LN
axilares:
A) 0 - 3%
 B) 3 - 6%
 C) 6 - 9%
 D) 9- 12%

Conclusión




Los nomogramas aterrizan la información
obtenida a través de la MBE para un paciente en
particular
Ampliamente disponibles y fácilmente utilizables
Permiten incorporar al paciente en una decisión
clínica al mostrarle distintos escenarios
No reemplazan el juicio clínico
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Uso de Nomogramas en Cáncer de Mama