63
CLÍNICA
L
Perspectivas de la cirugía
bariátrica
a Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) define
a la obesidad como una enfermedad caracterizada por el
exceso de tejido adiposo en el organismo, que se diagnostica cuando en las personas adultas existe un índice de masa
corporal (IMC) igual o mayor a 30 kg/m² y en las de estatura
baja (<1.50 metros en la mujer y < 1.60 metros en el hombre),
igual o mayor a 25 kg/m².1
Alberto Francisco Rubio-Guerra
Montserrat Berenice Durán-Salgado
Unidad de Investigación Clínico-Metabólica. Hospital General de Ticomán
SS DF.
Mexican Group for Basic and Clinical Research In Internal Medicine, A.C.
La misma norma establece que en individuos menores de 19
años la obesidad se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 95 en adelante, de acuerdo con las tablas de
IMC para edad y sexo de la OMS.
Se considera sobrepeso, al estado caracterizado por la existencia de un IMC igual o mayor a 25 kg/m² y menor de 29.9 kg/
m² y en las personas adultas de estatura baja, igual o mayor a
23 kg/m² y menor de 25 kg/m² (Cuadro 1). Y en menores de 19
años, el sobrepeso se determina cuando el IMC se encuentra
desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas de
edad y sexo de la OMS.1
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT
2012) mostró que en México la prevalencia de sobrepeso es de
38.8% y la de obesidad 32.4% en población mayor de 20 años
de edad, y en conjunto sobrepeso y obesidad alcanzan 71.3%,
esto hace que nuestro país sea una de las naciones con mayor
tendencia de aumento de sobrepeso y obesidad en el mundo,
el porcentaje anualizado de incremento en la prevalencia es de
alrededor de 2%.2
Se revisan las opciones terapéuticas para
este padecimiento, tanto farmacológicas
como quirúrgicas, los resultados tanto en
peso como en parámetros metabólicos con
ambas opciones, y las nuevas alterativas
de tratamiento que próximamente
estarán disponibles en nuestro país.
Sx Cardiometabólico Diabetes
El padecimiento favorece la coexistencia de otras enfermedades
que incrementan el riesgo de complicaciones cardiovasculares
en el paciente; por ejemplo, mientras que en población general mayor de 20 años de edad la prevalencia de hipertensión
arterial es de 31.5%, en quienes padecen obesidad la prevalencia de hipertensión alcanza 42.3%.2 Por eso, más allá de su
alta prevalencia, la importancia de la obesidad radica en las
VOL. 1
Número 2, 2014
64
Cuadro 1. Impacto de la pérdida de peso en los factores de riesgo cardiovascular3
Factor de riesgo
Pérdida de peso
Resultados
Mortalidad general
10 kg
Reducción de 20% en la mortalidad general
Diabetes Mellitus tipo 2
10 kg
Disminución del 50% en la glucemia de ayuno.
Disminución del 30% en las muertes relacionadas con diabetes mellitus
Presión arterial
10 kg
Reducción de 10 mm Hg en la presión sistólica y 20 mm Hg en la diastólica.
Dislipidemia
10 kg
Disminución del 10% en el colesterol total.
Reducción del 15% del colesterol LDL.
Aumento del 8% en el colesterol HDL.
Coagulación
5-10 kg
Disminución de la agregación plaquetaria y mejoría de la actividad fibrinolítica del plasma
implicaciones que el padecimiento tiene en la salud del obeso,
pues la obesidad incrementa el riesgo no solo de hipertensión
arterial, sino de otras enfermedades, como la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2), enfermedad vascular cerebral y periférica, dislipidemias, colecistitis, hepatopatías, artropatías, gota, y algunos
tipos de cáncer.3,4
La reducción de 5 a 10% del peso corporal se acompaña de una
disminución de 20% en la mortalidad general, y reduce en forma importante los riesgos para la salud (Cuadro 2).5
En la etiología de la obesidad intervienen varios factores: genéticos, ambientales, psicológicos, neurológicos y hormonales.
El padecimiento resulta de un desequilibrio entre la ingesta
calórica (aumentada) y la reducción en el consumo de calorías,
el exceso de energía se almacena en el tejido graso y ello ocasiona hipertrofia, hiperplasia y finalmente disfunción del tejido
adiposo, aunque no es la intención de este escrito profundizar
en ello.6
Cuadro 2. Principales fármacos para tratamiento de pacientes con obesidad
Farmaco
Mecanismo de accion
Orlistat
Inhibición de la lipasa
120 mg 3 veces al día
pancreática
Lorcaserina
Agonistas de serotonina 10 mg 2 veces al día
Fentermina
Simpatomimético
15-30 mg diarios
Dietilpropion
Simpatomimético
25 mg 3 veces al día
Benzfetamina Simpatomimético
Sx Cardiometabólico Diabetes
Dosis
25-50 mg 3 veces al día
Tratamiento de la obesidad
El tratamiento del paciente obeso requiere de un equipo multidisciplinario que incluya, además del médico, al nutriólogo,
psicólogo y a otros profesionales, y se inicia con dieta y ejercicio.5
La dieta debe incluir 50% de las calorías provenientes de carbohidratos (de preferencia complejos), proteínas a razón de un gramo
por kg de peso ideal, y el resto de las calorías provenientes de grasas (no más de 30% del total, preferentemente no saturadas).5
El ejercicio debe adaptarse a las condiciones particulares de cada
sujeto, el paciente debe saber que en los primeros 15 minutos se
consumen las calorías provenientes de las reservas de glucógeno
en el músculo y el hígado y, posteriormente, se inicia el consumo
de calorías provenientes de la grasa. Por esto es recomendable
iniciar, de acuerdo con las posibilidades del paciente, e ir aumentando de manera progresiva hasta llegar a 30 minutos de ejercicio
aeróbico diario. También es importante que el paciente sepa que
lo relevante es la duración y no la intensidad, y que al inicio del
ejercicio el peso se incrementa los primeros meses por la hipertrofia muscular que el ejercicio promueve, y que pesa más que la
grasa que se consume para evitar que se desanime. En cambio,
debe reforzarse que se realicen mediciones periódicas del perímetro abdominal y registrar cómo estas van disminuyendo.7
Terapia farmacológica de la obesidad
La Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) establece
que cuando exista evidencia de falta de respuesta al tratamiento dieto-terapéutico, a la prescripción de actividad física y
VOL. 1
Número 2, 2014
65
ejercicio en un periodo de al menos tres meses en pacientes con
IMC de 30 kg/m² o más, con o sin comorbilidades o en pacientes con IMC superior a 27 kg/m² con una o más comorbilidades,
se podrán prescribir medicamentos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.1
En la actualidad se cuenta con diversos fármacos aprobados
por la FDA para tratamiento de la obesidad (Cuadro 3).8
El orlistat es un potente inhibidor de la lipasa pancreática que
impide la digestión y absorción intestinal de las grasas, su utilidad se ha demostrado en diversos estudios en pacientes obesos
con o sin diabetes mellitus. En general, el fármaco induce la
pérdida de peso superior a 11% (versus 6% del placebo). Este
fármaco también reduce en 37% la conversión de glucosa alterada de ayuno a diabetes mellitus, y mejora el perfil de lípidos
y la presión arterial en forma independiente a su efecto en el
peso. Sus principales efectos secundarios son: diarrea y flatulencia, y rara vez deficiencia de vitaminas liposolubles.9
Cuadro 3. Terapias alternativas para tratamiento de pacientes con obesidad
Variedad
Resultados
Homeopatía
Los estudios disponibles no permiten recomendar su uso en el manejo
de la obesidad
Te verde
Las preparaciones con té verde inducen pérdida mínima de peso (0.4 kg
en 3 meses), sin relevancia clínica.
Nivel de evidencia
Ref
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
40
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41, 44
Acupuntura
En los estudios reportados no hay cambios significativos en la reducción
del peso.
No existe evidencia suficiente para poder recomendar la acupuntura
como tratamiento de la obesidad
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41, 42,43
Quitosán
Los resultados obtenidos a partir de los ensayos de alta calidad
indican que el efecto del quitosán sobre el peso corporal es mínimo y
probablemente no sea de importancia clínica.
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41,43
Linaza
Entre los estudios reportados no hay cambios significativos en la
reducción del peso.
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41,43
Dispositivos:
plantillas, pulseras,
yesoterapia,
cinturones
vibradores, terapia
infrarroja
Estos tratamientos no han demostrado científicamente su utilidad e
incluso algunos pueden ser dañinos para la salud.
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41
Picolinato de cromo
Un metanálisis de 10 estudios mostró una reducción de peso de 1 kg en
quienes lo recibieron.
Se ha reportado rabdomiolisis e insuficiencia renal con su uso
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
40, 41
L-Carnitina
Entre los estudios reportados no hay cambios significativos en la
reducción del peso.
D
(La evidencia recomienda
que no se use)
41
Cafeína y otros
alcaloides
La evidencia permite recomendar la combinación cafeína efedrina hasta
por 6 meses, en el manejo de la obesidad.
Debe tenerse cuidado en pacientes con cardiopatía y trastornos
psiquiátricos.
B
Hay evidencia moderada
de que funciona
40
Acido hidroxicítrico
En estudios de 8 a 12 semanas de duración, se reportan reducciones del
2% con su uso
N
No hay evidencia a favor
ni en contra, se requieren
más estudios
41
Hipnosis
Hay discreta evidencia de que agregada al tratamiento médico, ayuda a
conservar el peso perdido
C
Hay evidencia discreta de
que puede funcionar
41
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1
Número 2, 2014
66
La lorcaserina es un agonista de los receptores 2-C de serotonina, que al no tener efecto en el receptor 2-B, no comparte
el efecto nocivo en las válvulas cardiacas que, en su momento,
sacaron del mercado a la fenfluramina y dexfenfluramina.10 El
fármaco actúa en el hipotálamo induciendo saciedad (la FDA lo
aprobó en junio de 2012).
Los estudios clínicos realizados con el fármaco muestran una
pérdida de peso de entre 5 y 10% al año de tratamiento.11 Su
indicación en pacientes diabéticos se acompañó de disminución de la HbA1C en 0.9%, y de la glucemia en 27.4 mg/dL;12
sin embargo, en un estudio, en el segundo año de tratamiento
los pacientes mostraron aumento de peso, lo que sugiere tolerancia a lorcaserina.11
Los efectos secundarios más comunes con este medicamento son:
cefalea, náusea, mareo, fatiga, sequedad de boca y extreñimiento,
y debe evitarse su prescripción en quienes reciben inhibidores de la
recaptura de serotonina o de la mono amino oxidasa.11,12
Los agentes simpatomiméticos benzfetamina, dietilpropion,
fendimetrazina y fentermina se aprobaron para el tratamiento
de individuos obesos durante periodos cortos (no más de 12
semanas).8 Debido a su aprobación por periodos cortos, no hay
datos de su eficacia como monoterapia por periodos prolongados. Su perfil de seguridad es aceptable; el insomnio, sequedad
de boca, depresión y nerviosismo son los efectos secundarios
más importantes de estos agentes. La FDA los considera fármacos con riesgo leve para generar adicción.8
La fentermina es el fármaco supresor del apetito más prescrito en Estados Unidos, también es el anorexigénico más eficaz
para la disminución de la cintura abdominal y mejoría del perfil
de lípidos; sin embargo, su uso puede acompañarse de aumento de la presión pulmonar, hipertensión arterial y depresión,
por lo que su prescripción debe limitarse en quienes cursen,
también, con esos padecimientos.13
Neurofármacos: está demostrado que algunos fármacos
indicados para el control de los síntomas de: epilepsia, depresión, prevención de la migraña o antipsicóticos, disminuyen el
apetito y favorecen la pérdida de peso; por esto se recomienda
su prescripción a pacientes con los trastornos neurológicos comentados y sobrepeso.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Bupropión: su consumo se acompaña de reducción del apetito y peso. Hay un estudio realizado en sujetos obesos sin
depresión, en quienes una dosis de 300 mg del fármaco indujo
pérdidas de peso de 7% vs 5% en el grupo placebo y 10% en un
grupo más con 400 mg del agente a los 6 meses, al cabo de ese
tiempo al grupo placebo se le inició bupropión durante 24 semanas más, y al término de ese tiempo se logró una reducción
extra de 6% con 300 mg y 7% con 400 mg.14
Topiramato: la prescripción de este agente antiepiléptico y
antimigrañoso como parte del tratamiento de estas afecciones
se acompaña de pérdida de peso de 7% en promedio después
de un año. Se desconoce el mecanismo exacto por el que el
fármaco induce saciedad y aumenta el gasto energético. Su
consumo se acompaña de mejoría en la sensibilidad a la insulina, aumento en la captación de glucosa en adipocitos y
músculo esquelético. Además, incrementa las concentraciones
plasmáticas de adiponectina, todo ello en forma independiente a la pérdida de peso.13
A pesar de ello su indicación como monoterapia en el
tratamiento de la obesidad no está aprobado; sus efectos secundarios más frecuentes son: parestesias y mareos15 y los más
severos trastornos visuales, incluido el glaucoma de ángulo
cerrado.13
Cirugía bariátrica
La Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) señala que
el tratamiento quirúrgico de la obesidad está indicado en individuos adultos con IMC igual o mayor de 40 kg/m² o igual
o mayor de 35 kg/m² asociados con comorbilidad, y que su
origen no sea puramente endocrino. Además, deberá existir
el antecedente de tratamiento médico integral reciente, solo
después de lo anterior estará indicado el tratamiento quirúrgico de la obesidad, previa evaluación por un equipo de salud
multidisciplinario conformado, al menos, por: cirujano, anestesiólogo, internista, licenciado en nutrición y psicólogo clínico;
esta indicación deberá estar asentada en una nota médica.4
La indicación de la cirugía bariátrica es aún objeto de debate, sobre todo por el riesgo quirúrgico. Enseguida se revisa la
evidencia disponible de acuerdo con los procedimientos más
utilizados, sin entrar en detalles de las técnicas quirúrgicas.5
VOL. 1
Número 2, 2014
67
Varios estudios clínicos demuestran que el tratamiento más
efectivo para pacientes con obesidad grado III y diabetes mellitus tipo 2 es la cirugía bariátrica.6 Las opciones más utilizadas
son el cortocircuito gástrico en Y de Roux, la banda gástrica y la
gastrectomía en manga.5
La Y de Roux es uno de los procedimientos más utilizados,
se acompaña de pérdidas de peso entre 20 y 30%, con mantenimiento a 20 años.7 Este procedimiento también logra
resultados muy atractivos en el área metabólica, pues se
han reportado resoluciones incluso de 88.5% en síndrome
metabólico, 90.6% en pacientes con diabetes mellitus tipo
2, 85.6% en individuos con hipertensión arterial, y con dislipidemias de 54.2%, con reducciones significativas de las
concentraciones de glucemia e insulina en ayuno, hemoglobina glucosilada, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
triglicéridos, aunado al incremento en las cifras de lipoproteínas de alta densidad (HDL).8
La banda gástrica ajustable se acompaña de reducciones en el
peso de entre 20 y 25% a largo plazo,5 mientras que la gastrectomía en manga reporta pérdidas de peso de entre 20 y 30%.5
Diversos estudios clínicos han demostrado que en pacientes
con IMC > 40 y diabetes mellitus tipo 2, los procedimientos
quirúrgicos son superiores al tratamiento farmacológico en
lo que corresponde a: pérdida de peso, control de glucemia y
cifras de presión arterial, y en la disminución de la necesidad
de medicamentos para el control de los padecimientos crónicodegenerativos.5,9
Los tres procedimientos han demostrado disminuir las concentraciones de leptina, mientras que la Y de Roux y la manga
gástrica (pero no la banda gástrica) aumentan las concentraciones séricas del péptido similar al glucagón-1, así mismo,
la manga gástrica y la Y de Roux aumentan las concentraciones del péptido anorexigénico obestatina.5 En el estudio SOS
(Swedish obese subjects study), que incluyó pacientes con los
tres procedimientos (68% manga gástrica) se encontró aumento en las concentraciones séricas de adiponectina después
de dos años de seguimiento.10
Varios estudios han encontrado que los pacientes operados con cirugía bariátrica tienen mayor reducción del
Sx Cardiometabólico Diabetes
riesgo de infarto de miocardio, enfermedad vascular cerebral
y mortalidad que quienes no son objeto de esta posibilidad
quirúrgica;5,7 con cirugía bariátrica también se ha reportado
disminución del grosor de la íntima media.11 Los beneficios
de la cirugía bariátrica se extienden a la disminución de la
mortalidad por cáncer.5
Tampoco hay evidencia que muestre que la cirugía bariátrica
es benéfica para disminuir las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus, como la nefropatía y la retinopatía,
o de comorbilidades de la obesidad como la infertilidad y la
enfermedad renal.5 En cambio, sí hay resultados prometedores en la esteatosis hepática no alcohólica.12 Al menos, la
banda gástrica no mostró diferencia con la terapia farmacológica en el índice apnea-hipopnea en el paciente con apnea
obstructiva del sueño.5
Complicaciones de la cirugía bariátrica
Como cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía bariátrica tiene
complicaciones, las más frecuentes son: sepsis, sangrado, tromboembolismo y ruptura de la anastomosis y, en términos generales, el
riesgo de mortalidad temprana varía entre 0.1 y 2%.5
A largo plazo pueden manifestarse los cambios realizados en
el aparato digestivo: deficiencias vitamínicas, particularmente de B12, folato y hierro.13 En algunos pacientes diabéticos
puede aparecer hipoglucemia postprandial.14 La mortalidad
a 1, 2 y 6 años en cirugía bariátrica es de 1.5, 2.2, y 6.8%,
respectivamente. De hecho, en pacientes con alto riesgo la
cirugía bariátrica no se asocia con disminuciones en la mortalidad cuando se compara con pacientes en tratamiento no
quirúrgico.15 Los factores que predicen mal pronóstico en la
cirugía bariátrica son: sexo masculino, IMC > 50 kg/m2, hipertensión, edad mayor de 45 años y riesgo de embolismo
pulmonar.16
Dispositivos
En la actualidad está en uso un dispositivo llamado línea cortocircuito duodeno-yeyunal (CDYL). Se trata de un tubo de
alrededor de 60 cm de longitud, elaborado con un fluoropolímero, que se fija en forma reversible por vía endoscópica a la
VOL. 1
Número 2, 2014
68
pared del duodeno; este tubo evita que el alimento entre en
contacto con la pared proximal del intestino,17 mimetiza los
efectos de la Y de Roux, su uso se acompaña, en seguimientos a
un año, de pérdida de peso de alrededor de 20%.18
Los efectos metabólicos de este dispositivo también resultan
prometedores, con disminución importante de la circunferencia abdominal, cifras de presión arterial, colesterol total y LDL,
triglicéridos y glucemia de ayuno, así como de concentraciones de transaminasas séricas y otros marcadores de esteatosis
hepática. Además, también provoca importante aumento del
péptido similar al glucagón-1 postprandial, pero no en ayunas,
esto último desde la primera semana de su instalación.18,19,20 En
pacientes diabéticos su uso se acompaña, además, de reducción de peso, rápida disminución de la glucemia, hemoglobina
glucosilada e insulina sérica.17
Este dispositivo fue aprobado por la FDA y, aunque ya se aplica en Estados Unidos, aún no está disponible en nuestro país.
Los efectos secundarios más comunes reportados con su uso
son: dolor epigástrico, dolor de espalda, náusea y vómito;17,18
además, 7% deben retirarse por desplazamiento o reacciones
adversas.20
La línea de cortocircuito duodeno-yeyunal parece ser un tratamiento eficaz, seguro y poco invasivo para pacientes con
obesidad grado III con o sin diabetes mellitus tipo 2, lo que
ofrece un tratamiento prometedor para estos pacientes, con
una eficacia similar a la de la Y Roux pero con menor riesgo;
sin embargo, aún deben contestarse varias interrogantes:
puesto que los seguimientos reportados son máximo a un
año, hacen falta estudios con seguimiento de mayor tiempo
en relación con eficacia y seguridad. También debe evaluarse
si los beneficios en el peso y los parámetros metabólicos se
mantienen con el tiempo, incluso después de retirarlo, o si el
dispositivo puede retirarse y reimplantarse posteriormente.
También debe valorarse si el uso concomitante de tratamiento farmacológico aumenta el beneficio proporcionado por el
cortocircuito duodeno-yeyunal en los puntos metabólicos y
en el peso. Por último, y ante el bajo riesgo del dispositivo
¿será de utilidad en el tratamiento de pacientes con obesidad
grados I o II, sea en forma aislada o con terapia farmacológica
agregada?
Sx Cardiometabólico Diabetes
Terapia farmacologica combinada
Topiramato metformina: esta combinación se acompañó
de una reducción de 6.5% del peso corporal, y de 0.6% de la
HbA1c, y de la presión sistólica en un grupo de 646 pacientes
obesos con diabetes mellitus tipo 2 en un estudio a 6 meses.32
En la actualidad se corren más estudios para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo.
Bupropion-zonisamida: zonisamida es una fármaco anticonvulsivante que se comercializa en Japón y Estados Unidos.
Se indica para el control de crisis parciales y se acompaña de
pérdida de peso de entre 6% (a 16 semanas) e incluso 10% a
32 semanas, con fatiga como el principal efecto secundario reportado.33
En un estudio fase 2b que incluyó 729 pacientes, esta combinación logró una reducción de peso de entre 7.5 y 9.9%, en
promedio, después de 24 semanas de tratamiento, con náusea
y cefalea como los principales efectos secundarios.34
Es importante señalar que aunque la prescripción de ambos
agentes como monoterapia está aprobada como antiepiléptico, la FDA no autoriza aún su prescripción de esta combinación
en el tratamiento de pacientes con obesidad.
Topiramato-fentermina. Esta combinación se aprobó para
tratamiento de la obesidad por la FDA en julio de 2012.
La fentermina se acompaña de una preparación de topiramato de liberación retardada (en dosificación menor a
la indicada como antiepiléptico o antimigrañoso las dosis
aprobadas son: fentermina-topiramato 3.75/23 mg, 7.5/46
mg, 11.25/69 mg, y 15/92 mg, y la dosis estándar recomendada es 7.5/46 mg).8,35,36
La combinación ha demostrado mayores pérdidas de peso con
menos efectos secundarios que los componentes por separado;
se han conseguido reducciones de 10% en promedio a un año
en el peso, y de 5 cm de cintura abdominal.35,36 En el estudio
CONQUER, 2487 pacientes con IMC entre 27 y 45, con 2 o más comorbilidades, se asignaron aleatoriamente para recibir placebo
o la combinación fentermina-topiramato (FT), a dosis de 7.5/46
o 15/92 mg durante 56 semanas. Al término del estudio los pa-
VOL. 1
Número 2, 2014
69
cientes con la combinación redujeron (y mantuvieron) el peso en
10%.37 El estudio SEQUEL incluyó 676 sujetos que terminaron el
estudio CONQUER durante otras 52 semanas, en las que se mantuvo el 10%, en promedio, de reducción de peso, sin recuperación
del peso perdido y con un muy aceptable perfil de tolerabilidad.38
La combinación fentermina-topiramato también se acompaña
de reducción de la presión arterial (con disminución de la dosis de
antihipertensivo), mejoría del perfil de lípidos y, en sujetos diabéticos, reducción de la glucemia y la HbAc1. El grado de incidencia
anualizada de diabetes también fue menor en el grupo con la combinación fentermina-topiramato 3.7% en el grupo con placebo, 1.7
y 0.9% para las dosis media y alta de la combinación.37,38
Terapeutica alternativa en el
tratamiento de pacientes con
obsesidad
La humanidad siempre se ha preocupado por mantener la
salud, y para ello ha utilizado los recursos a su alcance; primero recurre a la fe, el miedo o la desesperación que en el
conocimiento ha recurrido a plantas y animales, hechizos
o ritos para invocar a los dioses a acudir en la ayuda del
enfermo.
Un estudio pequeño, de 28 semanas de duración, que incluyó
a 45 pacientes, encontró mejoría del índice apnea-hipopnea
en sujetos obesos con apnea obstructiva del sueño y obesidad
tratados con la combinación fentermina-topiramato.36 Esta
combinación produce las mayores reducciones de peso logradas con terapia farmacológica.8
Por desgracia, el uso de la herbolaria, aromaterapia, ritos,
hechizos, acupuntura, homeopatía y demás variedades de
medicina alternativa, solo en un caso ha logrado modificar
la historia natural de la enfermedad. Con la corteza de chinchona el médico español Juan de Vega, en Perú, logró curar
el paludismo en el año de 1630, en el resto de los casos las
intervenciones han sido fundamentalmente de tipo sintomático, como el uso de la corteza del sauce blanco para el control
de la fiebre y el dolor.39
Los efectos adversos son los mismos que para las monoterapias, aunque al indicar dosis menores ocurren en menor grado.
La combinación fentermina-topiramato está contraindicada en
pacientes con glaucoma, depresión activa con ideas o intentos
suicidas, hipertiroidismo, embarazo y en los que padecen enfermedad vascular inestable.8,13
En el tratamiento de pacientes obsesos se han utilizado diversas variedades de estas opciones “terapéuticas”, casi todas con
base en la experiencia del tratante, o en estudios pequeños, a
corto plazo y con malos resultados (Cuadro 3), en la gran mayoría de ellos el nivel de evidencia para su uso es D (la evidencia
recomienda que no se use).40-44
ConcluConclusiónsiones
Si bien el clínico dispone en la actualidad de opciones cada vez más efectivas
y seguras para tratar pacientes obesos y con diabetes mellitus tipo 2 asociada,
sin dejar de lado el tratamiento dietético y el ejercicio, fármacos novedosos y
sus combinaciones, así como la aparición de dispositivos que ofrecen resultados
prometedores, aún no se consiguen logros clínicos y metabólicos de la cirugía
bariátrica para todos los pacientes porque los resultados de estudios que comparan
la cirugía bariátrica con los modernos fármacos y sus combinaciones, muestran cada
vez resultados más parecidos.16 Esto permite vislumbrar que quizá pronto puedan
ofrecerse a los pacientes con obesidad mórbida tratamientos igual de efectivos que la
cirugía bariátrica pero menos invasivos, con menor riesgo y, por ello, más seguros.
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1
Número 2, 2014
70
También cabe la posibilidad de combinar técnicas quirúrgicas con tratamientos
médicos para optimizar resultados. En un estudio con seguimiento a 12 meses un
estudio muestra que combinar ambos métodos da resultados sinérgicos, por lo que
se ha propuesto que se considere el tratamiento con fármacos y la cirugía bariátrica
como parte de un algoritmo, y no como una en vez de la otra.5
El médico debe convencerse y convencer al paciente de que no existen balas mágicas
ni tratamientos milagrosos para el tratamiento de la obesidad, que este sigue siendo
multidisciplinario, planearse a largo plazo (de por vida) e incluir, además del médico,
al nutriólogo, al psicólogo y, en condiciones ideales, al entrenador físico
que sugiera un programa individualizado de ejercicio.
Referencias
Sx Cardiometabólico Diabetes
1. Norma Oficial Mexicana NOM008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad. Publicada en el Diario
Oficial de la Federación el 4 de
agosto de 2010.
2. Barquera S, Campos-Nonato I,
Hernández-Barrera L, Pedroza A,
Rivera-Dommarco JA. Prevalencia de obesidad en adultos mexicanos, 2000-2012. Salud Pública
Méx 2013;55 supl.2:S151-S160.
3. Lonneman DJ, Rey JA, McKee BD.
Phentermine/Topiramate extended-release capsules (qsymia) for
weight loss. P T. 2013;38:446-52
4. Erin S. LeBlanc, MD, MPH; Elizabeth O’Connor, PhD; Evelyn P.
Whitlock, MD, MPH; Carrie D. Patnode, PhD, MPH; and Tanya Kapka, MD, MPH. Effectiveness of Primary Care–Relevant Treatments
for Obesity in Adults: A Systematic
Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med. 2011;155:434-447
5. Torres A. Obesidad. En: Ramiro M,
Lifshitz A, Halabe J, Frati A. El internista. 4ª ed. México: Nieto editores, 2014; 458-469.
6. Liceaga MC. Obesidad, concepto
clínico. En: Castro MG, Godínez
SA, Liceaga G. Obesidad. México:
Nieto editores, 2009;1-12.
VOL. 1
7. Rubio AF. Hipertensión arterial en
el paciente obeso, en Pliego CL,
Rubio AF. Temas Selectos de Medicina Interna 2008. México: Alfil,
2008;129-138.
8. Bray GA, Ryan DH. Update on
obesity pharmacotherapy. Ann N
Y Acad Sci 2014;1311:1-13.
9. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. Xenical in the
prevention of diabetes in obese
subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an
adjunct to lifestyle changes for
the prevention of type 2 diabetes
in obese patients. Diabetes Care
2004;27:155-61.
10. Rothman, RB. Baumann MH. Serotonergic drugs and valvular heart
disease. Expert Opin Drug Saf
2009;8:317-329.
11. Manning S, Pucci A, Finer N. Pharmacotherapy for obesity: novel
agents and paradigms. Ther Adv
Chronic Dis 2014;5:135-148.
12. O’Neil PM, Smith SR, Weissman
NJ, Fidler MC, Sanchez M, Zhang
J, Raether B, Anderson CM, Shanahan WR. Randomized placebo-controlled clinical trial of
lorcaserin for weight loss in type
2 diabetes mellitus: the BLOOMDM study. Obesity (Silver Spring)
2012;20:1426-36.
Número 2, 2014
71
13. Sweeting AN, Tabet E, Caterson
ID, Markovic TP. Management of
obesity and cardiometabolic risk role of phentermine/extended release topiramate. Diabetes Metab
Syndr Obes 2014;7:35-44.
14. Anderson, JW, Greenway FL, Fujioka K, Bupropion SR enhances
weight loss: a 48-week doubleblind, placebo-controlled trial.
Obes Res 2002;10: 633-641.
15. Hufnagel A, Kowalik A, Rettig K,
Schreiner A, Schäuble B; TOPGER-11 Investigators. Long-term
assessment of topiramate for epilepsy: an open-label, single-arm,
multicentre, prospective study in
a naturalistic setting. Clin Drug Investig 2011;31:779-90.
16. Miras AD, Le Roux CW. Bariatric
and metabolic surgery review.
Can medical therapy mimic the
clinical efficacy or physiological effects of bariatric surgery?
International Journal of Obesity
2014;38:325-333.
17. Romeo S, Maglio C, Burza MA,
Pirazzi C, Sjöholm K, Jacobson
P, Svensson PA, Peltonen M,
Sjöström L, Carlsson LM. Cardiovascular events after bariatric
surgery in obese subjects with
type 2 diabetes. Diabetes Care
2012;35:2613-7.
18. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson
P, Sjöström CD, Karason K, Wedel
H, Ahlin S, Anveden Å, Bengtsson C, Bergmark G, Bouchard C,
Carlsson B, Dahlgren S, Karlsson J,
Lindroos AK, Lönroth H, Narbro K,
Näslund I, Olbers T, Svensson PA,
Carlsson LM. Bariatric surgery and
long-term cardiovascular events.
JAMA 2012;307:56-65.
19. Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP,
Machado RR, Geloneze B, Pareja
JC, Chaim EA Impact of Roux-en-Y
Gastric Bypass on Metabolic Syndrome and Insulin Resistance Parameters. Diabetes Technol Ther
2014;16:262-5.
20. Cazzo E, Gestic MA, Utrini MP,
Machado RR, Pareja JC, Chaim
EA. Control of hypertension after
roux-en-y gastric bypass among
obese diabetic patients. Arq Gastroenterol 2014;51:21-4.
Sx Cardiometabólico Diabetes
21. Herder C, Peltonen M, Svensson
PA, Carstensen M, Jacobson P,
Roden M, Sjöström L, Carlsson
L Adiponectin and bariatric surgery: associations with diabetes
and cardiovascular disease in the
Swedish obese subjects study.
Diabetes Care 2014;37:1401-9.
22. Tschoner A, Sturm W, Gelsinger C,
Ress C, Laimer M, Engl J, Laimer E,
Mühlmann G, Mittermair R, Kaser
S, Tilg H, Ebenbichler CF. Longterm effects of weight loss after
bariatric surgery on functional
and structural markers of atherosclerosis. Obesity (Silver Spring)
2013;21:1960-5.
23. Burza MA, Romeo S, Kotronen A,
Svensson PA, Sjöholm K, Torgerson JS, Lindroos AK, Sjöström L,
Carlsson LM, Peltonen M. Longterm effect of bariatric surgery
on liver enzymes in the Swedish
Obese Subjects (SOS) study. PLoS
One 2013;8:e60495.
24. Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch
TR. Nutritional deficiencies after
bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol 2012;8:544-556.
25. Marsk R, Jonas E, Rasmussen F,
Näslund E. Nationwide cohort
study of post-gastric bypass
hypoglycaemia including 5,040
patients undergoing surgery for
obesity in 1986-2006 in Sweden.
Diabetologia 2010;53:2307-11.
26. Maciejewski ML, Livingston EH,
Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC,
Henderson WG, Arterburn DE.
Survival among high-risk patients
after bariatric surgery. JAMA
2011;305:2419-26.
27. DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe
L. Obesity surgery mortality risk
score: proposal for a clinically
useful score to predict mortality
risk in patients undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis
2007;3:134-40.
28. de Moura EG, Martins BC, Lopes
GS, Orso IR, de Oliveira SL, Galvão Neto MP, Santo MA, Sakai
P, Ramos AC, Garrido Júnior AB,
Mancini MC, Halpern A, Cecconello I. Metabolic improvements
in obese type 2 diabetes subjects
implanted for 1 year with an en-
VOL. 1
doscopically deployed duodenaljejunal bypass liner. Diabetes Technol Ther 2012;14:183-9.
29. Escalona A, Pimentel F, Sharp A,
Becerra P, Slako M, Turiel D, Muñoz
R, Bambs C, Guzmán S, Ibáñez L,
Gersin K. Weight loss and metabolic improvement in morbidly
obese subjects implanted for 1
year with an endoscopic duodenal-jejunal bypass liner. Ann Surg
2012;255:1080-5.
30. De Jonge C, Rensen SS, Koek GH,
Joosten MF, Buurman WA, Bouvy
ND, Greve JW. Endoscopic duodenal-jejunal bypass liner rapidly
improves plasma parameters of
nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol
2013;11:1517-20.
31. Muñoz R, Escalona A. Duodenaljejunal bypass liner to treat type
2 diabetes mellitus in morbidly
obese patients. Curr Cardiol Rep.
2014;3:454.
32. Toplak H, Hamann A, Moore R,
Masson E, Gorska M, Vercruysse F,
Sun X, Fitchet M. Efficacy and safety of topiramate in combination
with metformin in the treatment
of obese subjects with type 2
diabetes: a randomized, doubleblind, placebo-controlled study.
Int J Obes (Lond) 2007;31:138-46.
33. Antel J, Hebebrand J. Weight-reducing side effects of the antiepileptic agents topiramate and zonisamide. Handb Exp Pharmacol
2012;(209):433-66.
34. George M, Rajaram M, Shanmugam E. New and emerging
drug molecules against obesity. J Cardiovasc Pharmacol Ther
2014;19:65-76.
35. Aronne LJ, Wadden TA, Peterson
C, Winslow D, Odeh S, Gadde KM.
Evaluation of Phentermine and Topiramate versus Phentermine/Topiramate Extended-Release in Obese
Adults. Obesity 2013 21:2163-2171.
36. Cameron F, Whiteside G, McKeage
K. Phentermine and topiramate extended release (Qsymia™):
first global approval. Drugs
2012;72:2033-42.
37. Gadde KM, Allison DB, Ryan
DH, et al. Effects of low-dose,
Número 2, 2014
72
controlled-release, phentermine
plus topiramate combination on
weight and associated comorbidities in overweight and obese
adults (CONQUER): a randomized,
placebo-controlled, phase 3 trial.
Lancet
2011;377(9774):13411352.
38. Garvey WT, Ryan DH, Look M, et
al. Two-year sustained weight loss
and metabolic benefits with controlled-release phentermine/topiramate in obese and overweight
adults (SEQUEL): a randomized,
placebo-controlled, phase 3 extension study. Am J Clin Nutr
2012;95:297-308.
39. Rubio AF. Medicina Alternativa e
hipertensión arterial. En: Vargas
Sx Cardiometabólico Diabetes
G Rodriguez L. Hipertensión arterial, casos especiales. México: Alfil,
2013; 313-318
40. Steyer TE, Ables A. Complementary and alternative therapies for weight loss. Prim Care
2009;36:395-406.
41. De Lira-García C, Souto-Gallardo
M, Bacardí-Gascón M, JiménezCruz A. Revisión de la Efectividad de los Ingredientes de
Productos Alternativos para la
Pérdida de Peso. Rev Salud Pública 2008;10:818-30.
42. S-H Cho, J-S Lee, L Thabane, and
J Lee. Acupuncture for obesity:
a systematic review and metaanalysis. International Journal of
Obesity 2009;33:183-196.
VOL. 1
43. Arrizabalaga JJ, Calañas-Continente A, Vidal J, Masmiquel L, Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, Monereo S, Moreiro J, Moreno B, Ricart W,
Cordido F. Guía de práctica clínica
para el manejo del sobrepeso y la
obesidad en personas adultas Endocrinol Nutr 2003;50(Supl 4):1-38.
44. Jurgens Tannis M, Whelan Anne
Marie, Killian Lara, Doucette
Steve, Kirk Sara, Foy Elizabeth.
Green tea for weight loss and
weight maintenance in overweight or obese adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD008650. DOI:
10.1002/14651858
CD008650.
pub12
Número 2, 2014
Descargar

Perspectivas de la cirugía bariátrica