Dispositivos de soporte
ventilatorio no mecánico
CPAP
• En la década de los treinta, Barach y cols.
demostraron que en el tratamiento del edema
agudo de pulmón podía utilizarse una presión
positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP).
• Civetta y Falke describen sus ventajas en el
adulto con insuficiencia respiratoria aguda en
1972.
CPAP
• NO ES UN MODO DE APOYO VENTILATORIO:NO APORTA
PRESION DE SOPORTE.
• PRECISA DE RESPIRACION ESPONTANEA.
• NO TIENE LAS VENTAJAS DE LA IPAP (APOYO
VENTILATORIO) NI SUS DESVENTAJAS (DISCONFORT Y
RIESGO DE BAROTRAUMA).
• TIENE LAS VENTAJAS DE LA EPAP O PEEP Extrínseca
• AUMENTA LA OXIGENACION EN LA IR HIPOXEMICA.
• DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO AL
CONTRARRESTAR LA PEEP INTRiNSECA.
VMNI
CPAP
Efectos respiratorios
• Evita el colapso alveolar.
• Aumenta la capacidad residual funcional (reclutamiento
alveolar) disminuyendo el grado de shunt y mejorando la
oxigenación.
• El incremento de CRF aumenta la distensibilidad del pulmón y
disminuye el trabajo elástico.
• Contrarresta la PEEP intrínseca *.
• Disminuye el trabajo respiratorio.
• Disminuye la resistencia de la vía aérea superior.
• No aumenta la ventilación alveolar.
PEEP intrinseca
P atm
PPEP =
+ 4 cmH2O
P atm
PPEP =
0 cmH2O
CPAP
Efectos hemodinámicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disminuye el Retorno venoso
Disminuye la Precarga VD
Aumenta RVP
Aumenta Postcarga VD
Aumenta Vol VD
Aumenta Presión Yuxtac VI
Compliance VI
Disminuye la Precarga VI
Disminuye la Postcarga VI
Efectos sobre el corazón
CPAP en EAP
• Disfunción diastólica: disminuye el volumen
telediastólico (precarga) y por tanto la presión
telediastólica.
• Disfunción sistólica además aumenta la FE del
VI al disminuir la postcarga.
• Útil también el EAP con FE conservada.
Karim Benjedil CHEST March 2005 vol. 127
CPAP
• Mejora el trabajo respiratorio y el intercambio gaseoso en la
IRA hipoxémica ( mayor evidencia en EAP).
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. BTS
Guideline. Thorax 2002
• Disminuye la incidencia de intubación, el coste asistencial y
la estancia hospitalaria.
Templier F, “Boussignac” continuous positive airway pressure
system: practical use in a prehospital medical care unit. Eur J
Emerg Med. 2003 Jun; 10
Metaanalisis
• Reduce:
– la mortalidad .
– el distress respiratorio .
– el numero de intubaciones.
– mejoría metabólica y gasométrica mas rápida.
•
Winck JC, Azevedo Efficacy and safety of non-invasive
ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary
edema--a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
2006;10(2):R69.
• Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten
AD.Effect of non-invasive positive pressure ventilation
(NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic
pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006 Apr
8;367(9517):1155-63
• Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R, Subirana M,
Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2005 Dec 28;294(24):3124-30.
• Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, Boseley ME,
Schramm DR, Storrow AB. The use of noninvasive ventilation
in emergency department patients with acute cardiogenic
pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med .
2006 Sep;48(3):260-9, 269.e1-4. Epub 2006 Apr 25.
• Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip K. GY . Positive pressure
ventilation in the management of cute and chronic cardiac
failure: a systematic review and meta-analysis.Int J Cardiol.
2005 Mar 18;99(2):171-85.
• Kwok M Ho, Wong. A comparison of continuous and bi-level
positiveairway pressure non-invasive ventilation in patiens
with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis.
Crit Care. 2006;10:R49.
• Vital FMR, Saconato H, Non-invasive positive
pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV)
for cardiogenic pulmonary edema . Cochrane
Review Groups .2008.
– Mortalidad NNT 13
– Necesidad de IOT NNT: 8
CPAP Vs BPAP
• En la actualidad no existen trabajos que demuestren la
superioridad de BIPAP sobre CPAP en EAPC
. Ho, KM, Comparison of continuous and bi-level positive airway pressure
non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary
oedema: a meta-analysis. Crit Care 2006;10.
• El uso inicial de CPAP en el EAPC reduce la mortalidad de
forma más significativa que la VMNI con doble nivel de
presión .
Peter JV. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on
mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metaanalysis. Lancet 2006;367
CPAP Vs BPAP
• EAP:Pese a que la VNIPP reduce más el trabajo
respiratorio que la CPAP , no se ha confirmado la
teórica superioridad de la VNIPP en los pacientes
hipercárbicos (PaCO2 > 50 mmHg) con edema
pulmonar cardiogénico (diferencia de riesgo de
intubación traqueal 2%, [IC 95%: -5% a 9%; p =
0,560] y de mortalidad 2%, [IC 95%: -9% a 13%; p =
0,690])
J.C. Winck Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of
acute cardiogénico pulmonary edema: a systematic review and meta-analysis.
Crit Care 2006; 10:
CPAP
• En pacientes con EPOC ha favorecido la recuperación
de enfermos descompensados, siempre que el nivel
de CPAP no supere el atrapamiento dinámico (PEEP
intrínseca).
• Si los comparamos en el tratamiento de la IRA con
hipercápnia ( AEPOC ) no existe diferencias
significativas en la mortalidad y rango de intubación
orotraqueal , pero la corrección de la situación
hipercapnia, acidosis y oxigenación es más rápida
con la BIPAP.
Goldberg P.Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8.
CPAP
Indicaciones
• Se recomienda el uso de presión positiva
en la vía aérea en la oxigenación previa a
la IOT ( nivel de evidencia B)
CPAP
Indicaciones
• CPAP combinada con anestesia regional se
compara con ventilación invasiva en pacientes
con contusión torácica y fallo respiratorio
agudo , no encontrándose diferencias en la
mejoría clínica y gasométrica y la mortalidad .
Nivel de evidencia B , (pacientes seleccionados
y siempre en UCI)
CPAP
Indicaciones
• La CPAP de Boussignac preserva la
función pulmonar tras la cirugía
bariátrica laparoscópica .
Patrick J.Neligan<Anesthesiology 2009; 110
Tomasz Gaszynski Boussignac CPAP in the Postoperative Period in Morbidly Obese
Patients Obesiti surgery 2007 Vol 17
De elección en el tratamiento
precoz del EAP
(clase IIa y nivel de evidencia B )
ESC Guidelines
Nivel recomendación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nitritos
Diureticos asa
Oxigeno
VMNI
Dobutamina
Levosimendan
Milrinona
Digoxina
Dopamina
I
I
I
II a
IIa
IIa
II b
IIb
II b
Grado evidencia
B
B
C
B
B
B
B
C
C
Controversias
• No aumenta el riesgo de IAM en el EAP.
La aparición de IAM fue más elevada en
el grupo BIPAP (71%) que en el grupo
CPAP (31%), por lo que el estudio fue
detenido.
Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. State of the Art. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:
Controversias
• La producción de hipotensión no es
clínicamente relevante. Lo es en enfermos con
bajo volumen intravascular y/o función
sistólica severamente deprimida (el desarrollo
de auto PEEP también favorece el desarrollo
de hipotensión).
• Ferrari G CHEST December 2007 vol. 132
Criterios
• Disnea en grado moderado / severo,
• Uso de musculatura accesoria / respiración
paradójica abdominal.
• Sat02 < de 90% (Pa02 < 60 mmHg ó Pa02/Fi02
< 200)
• FR > 30 rpm,
Contraindicaciones
• - Imposibilidad de proteger vía aérea: enfermo en coma, agitado, parada
cardiorrespiratoria (PCR).
• - Imposibilidad de controlar secreciones, hemoptisis/epistaxis no
controlada.
• - Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos
y/o drogas vasoactivas), arritmia maligna no controlada.
• - Crisis comicial.
• - Imposibilidad de fijación de la máscara (a tener en cuenta otras
interfases).
• - Desconocimiento de la técnica.
• -Indicacion IOT
CPAP
• Hay dos sistemas :
–con flujo a demanda ( incluidos en
los respiradores de UCI ).
– sistemas de flujo continuo .
Dispositivos
• Válvula de Boussignac-Vygon®.
• Whisper Flow Respironics ®.
• Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP.
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
• Se aplica a través de sistemas nasales de alto
flujo humidificados y calentados de forma
activa.
• Idealmente, el gas inspiratorio debería
calentarse a la temperatura del cuerpo (37 ºC)
y humidificarse con 100% de humedad relativa
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
• Ventajas :
– permite el uso de mayores concentraciones
de oxígeno sin un incremento de la cifra de
C02 (aumento del volumen corriente +
disminución del espacio muerto ).
– alcanzan concentraciones altas de 02
incluso con respiración bucal asociada .
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
• Se recomienda iniciar la oxigenación con flujos bajos ( 20-30 l/m ) y
progresar según la tolerancia y respuesta clínica .
• Se aporta el flujo desde caudalímetros de alto flujo que alcanzan
diferentes FI02 a partir de una mezcla de 02 y aire medicinal comprimido.
• Es especialmente útil en la insuficiencia cardiaca con síntomas congestivos
sin criterios de EAP e hipoxemia refractaria.
• Proporciona una CPAP en vía aérea .
Brian Mc Ginley, Effect of a high-flow open cannula system on obstructive sleep apnea in
children”. Pediatrics vol 124 July 2009.
High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers Australian Critical
Care, 2007 Volume 20
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
• Suministra flujos que exceden la demanda del paciente lavando el espacio
muerto nasofaríngeo y reduciendolo, contribuyendo a establecer mejores
fracciones de gases alveolares CO2 y O2
• Cánula nasal de bajo flujo solo oxigena, la terapia de alto flujo también
elimina CO2.
• El flujo compensa las pérdidas alrededor de los conectores.
• El gas espirado fluye hacia fuera a través de la boca o a través de las fosas
nasales alrededor de la cánula y no a través del dispositivo, de tal manera
que no hay aumento del trabajo respiratorio durante la espiración
Dewan NA, Effect of low flow and high flow oxygen delivery on exercise tolerance and
sensation of dyspnea. A study comparing the transtracheal catheter and nasal prongs.
Chest 1994;105.
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
• Trabajo respiratorio
– Aporta el suficiente flujo como para igualar o
exceder el flujo inspiratorio del paciente, minimiza
la resistencia inspiratoria en VAS.
– El calentamiento y la humidificación de las vías
aéreas están asociados con una mejor
conductancia y elasticidad pulmonar en
comparación con el gas seco y más frío.
Greenspan JS, Airway responsiveness to low inspired gas temperature in preterm
neonates. J Pediatr 1991
Morteruel E.OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO.An Pediatr (Barc) 2008
VAPOTHERM ®
•
•
•
•
•
•
•
•
Rango de flujo de 0.5 a 40 lpm con control integrado.
Mezclador electrónico interno para el control de FiO2
Entrega del 95 al 100% de humedad relativa..
Rango de temperatura de 33 a 43ºC
No requiere agua esterilizada.
Circuito de paciente totalmente desechable
Sin condensación en el circuito de paciente.
Sistema completo de alarmas acústicas y visuales
Interfaz a través de cánula nasal
VAPOTHERM ®
Sistema humidificador
Sistema calentador
Cánulas nasales de alto flujo con
efecto PEEP
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE:
Es un dispositivo de CPAP que utiliza un
suministro de O2 más aire ambiente para
generar un flujo de salida que produzca una
presión positiva continua en la vía aérea
durante todo el ciclo de la respiración en
pacientes con respiración espontánea
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
elementos
- Mascarilla oronasal
- Válvulas de presión intercambiables: 2.5, 5,
7.5, 10 y 15 cm de H2O
- Tubuladura y filtro
- Oxímetro= analizador de O2
- Generador whisperflow-caradyne.
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
-Mascarilla
oronasal y válvulas
de presión
fijas: 2.5, 5, 7.5, 10
y 15 cm de H2O
-Utilizan muelles
de fuerza
constante para
mantener CPAP
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
-Tubuladura
-Filtro
-Oxímetro= analizador
de O2
-Válvula de presión de
seguridad. Tiene que
ser mínimo el doble ó
superior a la presión
utilizada .
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
Generador
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
• Tubo conector a la toma
de Oxigeno.
• Entrada de aire ambiente.
• Salida a tubuladura del
paciente.
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
• Es capaz de generar flujos de más de 150
L/min.
• El modelo de flujo variable da 28% a 100%.
• El modelo de flujo fijo da 28% a 33%
dependiendo de el flujo y la válvula usada.
• No conectar a fuentes de O2 con presiones
mayores de 230 bar (3336 PSI).
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
Ventajas
-Sistema de alto flujo que puede superar a los
proporcionados por los ventiladores mecánicos
convencionales
-Presurización constante, con mínimas oscilaciones durante
el ciclo respiratorio, evitando el barotrauma.
-Válvulas de PEEP muy precisas y de muy baja resistencia al
flujo espiratorio (el trabajo impuesto al paciente es
mínimo)
- Posibilidad de Fi O2 hasta 100%.
- Oximetro permite conocer FiO2
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
DESVENTAJAS
- Mayor complejidad de montaje del
sistema.
-Válvulas con presión fija
intercambiables.
CPAP BOUSSIGNAC
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Dispositivo cilíndrico hueco ligero (sólo 6,5 gr.) de 5,6 cm. de largo por 2,2
cm. de diámetro que se conecta a una mascarilla facial por su racor
macho, quedando el extremo opuesto (dentado) abierto al aire ambiente.
CPAP BOUSSIGNAC ®
CPAP BOUSSIGNAC ®
Dos conexiones laterales :
La proximal a la abertura dentada (de color
verde traslúcida) se conecta a una fuente
de aire medicinal o de O2 mediante un
rotámetro o caudalímetro calibrado
que permite flujos de hasta 30 l/m .
CPAP BOUSSIGNAC ®
La distal (incolora traslúcida), más cercana al racor
macho que se adapta a la mascarilla facial , permite :
-controlar la presión de CPAP cuando conectamos el
manómetro .
-realizar un aporte suplementario de oxígeno en el
caso de que el gas administrado al paciente a través
de la conexión proximal sea aire medicinal
-utilizarse como puerto de monitorización de CO2.
CPAP BOUSSIGNAC ®
Anillo regulador de
O2
CPAP BOUSSIGNAC ®
Reservorio para
nebulizaciones
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Funcionamiento:
– Teorema Bernoulli. Un gas al circular por un tubo a
una determinada velocidad la aumenta si la
sección disminuye.
– Cuatro diminutos canales colaterales alojados en
su pared interna, confluye en el centro de dicho
cilindro hueco generando una zona de flujo
turbulento de alta presión que actúa como una
"válvula virtual" por efecto jet originando una
presión positiva continua.
CPAP BOUSSIGNAC ®
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Un sistema tubular abierto.
• Para modificar el nivel de presión de CPAP
establecido basta con variar el flujo de los gases
inyectados.
• Si se pretende modificar la FI02 usaremos
caudalímetros mezcladores de alto flujo a ser posible
con sistemas de humidificación activa.
CPAP BOUSSIGNAC ®
Regulación FiO2
Regulación FiO2
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Caudalímetro a 30 l/m 02 ( FIO2 1 ). Si
hipercapnia usar el mezclador de alto flujo
(permite FI02 mínima Sa02 > 90%).
• Controlar nivel de CPAP con manómetro
iniciar con CPAP de 5 cm de H20 (periodo de
adaptación).
• Sujetar arnés sin excesiva presión ( deben de
pasar 2 dedos bajo los tirantes).
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20
(primeros 10-15 minutos de tratamiento) ,
hasta alcanzar el mínimo valor efectivo que
consiga que el enfermo se encuentre
confortable, con mejoría de la disnea y
manteniendo una Sat02 > 90 %. ( Intervalo
entre 7 – 12 cm de H20).
• Valores superiores a 20 cm de H20 indican alta
probabilidad de intolerancia
CPAP BOUSSIGNAC ®
• Reducir 2 cm de H20 cada media hora hasta
alcanzar un valor de 5 cm y:
– Sat02 > 90 %
– no se usa la musculatura accesoria .
– persiste estable el nivel de disnea alcanzado
– FR sea menor de 30 rpm
Retirar la CPAP e iniciar la oxigenación con un
sistema clásico.
CPAP BOUSSIGNAC
Ventajas (I):
• coste bajo.
• su facilidad de transporte, almacenada en un único kit, y su
ligereza.
• permite aplicar una CPAP de 2.5-12 cmH2O.
• no necesitar ningún aparataje mecánico ni electrónico, puede
utilizarse en cualquier ambiente hospitalario o
extrahospitalario.
CPAP BOUSSIGNAC
Ventajas (II):
• 1. Facilidad de uso, no requiere instalación ni mantenimiento
• 2. Es un sistema simple, bien tolerado y eficaz para el
tratamiento del EAP y IRA hipoxémica que permite al paciente
toser, comunicarse y aumentar su confort.
• 3. Bajo espacio muerto
• 4. Permite un aporte complementario de oxígeno, si el gas
utilizado es aire
• 5. La presión positiva se mantiene con aire libre de gas
carbónico puesto que no lleva válvulas que atrapan el aire
espirado
CPAP BOUSSIGNAC
Ventajas (III):
• 6. El paciente tiene la posibilidad de inspirar aire del
exterior si el flujo pico es superior al flujo
administrado
• 7. Puede pasarse una sonda de de aspiración a través
del sistema abierto para eliminar secreciones o
vómitos
• 8. Permite realizar estudios de broncoscopia bajo
CPAP Boussignac en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda hipoxémica.
Gracias
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Dispositivos de soporte ventilatorio no mecánico