HEMORRAGIA OBSTETRICA
Beatriz Ossa Montoya
Fredy Quintero Rincón
Residentes Ginecología y Obstetricia
U de A
Ningún sangrado en las gestantes
se considera como normal.
Gestación Humana es normal…
Pero !
•Hasta el 40 % pueden presentar
alguna complicación
•El 15% pueden ser graves: riesgo de
morir
•Ocurren anualmente 14 millones de
Hemorragias Obstétricas
•Mueren 128000 mujeres cada año por
Hemorragia Obstétrica
•Cada minuto muere una madre en su proceso “natural de parir”
Mortalidad materna en Antioquia.
Distribución según causa básica de muerte
Años 2004-2006
45
41
2004
40
35
35
32,8
30
28
19
12,5
5
3,5 3,3
3,1
3,5
bo
rt
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A
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bó
lic
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m
bo
2
In
f
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A
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a
0
8
tr
as
5
10
6,6
Fuente: Nacer –SSR de la U de A-
ire
ct
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9
10
14
In
d
13
15
O
20
H
%
25
27
2005
2006
Mortalidad todo Antioquia
Tendencia por causas básicas de hemorragia 2004-2009
CR
CR: Código Rojo
Fuente:
Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Razón de MM en Antioquia 2004-2009 (x100.000 NV)
Clasificación
A: Durante el embarazo.
 Primera mitad del embarazo ( 22 semanas).
 Segunda mitad del embarazo ( > 22 semanas,
y trabajo de parto).
B: Durante el posparto.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Muy común en las gestantes
20 a 40% gestantes.
Objetivo:
Hacer dx definitivo o reconocer condiciones que
amenacen la vida de la paciente.
Características:
 Cantidad: coágulos, tejidos.
 Periodicidad: Constante, intermitente
 Dolor.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Antecedentes patológicos y obstétricos.
(Ectópicos previos, cirugías pélvicas, Historia de
EPI, Uso DIU, abortos previos, enfermedades
sistémicas.)
Examen Físico:
Signos vitales completos, estado de consciencia,
llenado capilar.
Abdomen: irritación peritoneal, dolor en línea media o
Lateral, causas no ginecológicas.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Examen Pélvico:
Inspección vaginal
Tacto vaginal: tamaño uterino y palpación de
anexos.
Vaginoscopia:
visualizar cérvix.
Luego de 12 semanas buscar FCF.
Embarazo intrauterino.
Feto vivo.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Ayudas diagnosticas:
1. Ecografía transvaginal
2. Gonadotropina corionica humana subunidad
Beta.
¿ QUÉ ES LA
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) ?
• Es una glicoproteína.
• Cadena alfa ( 92 aa) y beta (145 aa).
• Comparte un precursor (cadena alfa)
con otras GP (FSH-alfa.LH-alfa.TSH
alfa).
 Cromosoma 6 y 19 ( alfa y beta).
 Individualidad biologica.
¿ Cual es su función?
0
14
Aumento de la HCG en embarazo
20.000 – 290.000 mUI
400 mUI
10.000 – 20.000 mUI
200 mUI
100 mUI
30 mUI
15 mUI
7 14 17 20
7 a 10 semanas
15 a 40 semanas
INDICACIONES CLÍNICAS
Cualitativa: Descartar embarazo
Mas sensible que la ecografía
Cuantitativa: Embarazo ectópico
Amenaza de aborto
Enfermedad materna
Aborto
Enfermedad trofoblástica.
Neoplasias no trofoblasticas
CUANTITATIVA
Regresión de la β-hCG
Días
Aborto espontáneo 9 – 35
Aborto Inducido 16 – 60
Cirugía ectópico
1 – 31
Parto normal
Promedio
19
30
8.5
Dos semanas
Etiología
Obstétricas
No Obstétricas
Aborto.
Embarazo ectópico.
Embarazo Molar.
Implantación.
Desgarros vaginales,
Neoplasias, condilomas,
vaginosis, polipos,
Ectropion, cervicitis,
Aborto
Definición
Terminación del embarazo en forma
espontánea o provocada antes de que el feto
tenga la capacidad suficiente de sobrevivir.
Antes de las 20 a 22 semanas.
Peso menor a 500 gr.
Aborto espontáneo precoz: antes de las 12
Semanas.
Aborto espontaneo : Epidemiología:
 10 a 15% de los embarazos y hasta 50% con los
no dx.
 Mas del 80% ocurren antes de las 12 sem.
 La mitad de estos por anomalías cromosómicas.
 El riesgo aumenta con el numero de hijos y la
edad de los padres.
 Aumenta la incidencia si se concibe en los 90
días posparto.
Aborto espontáneo: Factores de riesgo
Edad materna: 20 a 30 años (9 a 17 %), de 35
años (20 %), de 40 años (40 %), y la edad 45
(80%).
Aborto espontaneo anterior: 1 aborto previo
19%, 2 abortos 35%, 3 abortos 47%.
Enfermedades maternas: Infecciones(Listeria
monocytogenes, Toxoplasma gondii, el parvovirus
B19, rubéola, herpes simple, citomegalovirus.
Diabetes, autoinmunes, cuerpo lúteo insuficiente.
Aborto espontaneo
Sustancias: Cigarrillo mas de 10/ día y alcohol
moderada cantidad, Cocaína, la cafeína.
Defectos uterinos: Miomatosis uterina, síndrome
de Asherman, alteración en el desarrollo uterino.
Incompetencia cervicouterina: Dilatación
indolora del Cérvix segundo trimestre.
Aborto espontáneo: Etiología
Anomalías cromosómicas y congénitas:
aneuploidias, anomalías estructurales, la trisomía
16 es la mas común y siempre es Letal.
Trauma: Procedimientos invasivos uterinos, a
edades gestacionales tempranas el útero es
protegido de trauma abdominal.
Aborto espontáneo: Manifestaciones clínicas:
Oligo amenorrea , PIE Positiva
síntomas del embarazo.
 Sangrado vaginal (signo mas común).
 Dolor pélvico irradiado a la espalda.
 Cérvix abierto con Expulsión de productos
de la concepción.
Amenaza de aborto:
Sangrado a través de un cérvix cerrado en la primera
mitad del embarazo. Indoloro o leve dolor pélvico.
EF el útero tiene tamaño adecuado para la edad
Gestacional, con feto vivo.
Causas: No se determinan claramente,
desprendimientoMarginal de la placenta?
Ecografía: pilar fundamental en el manejo de las
pacientes.
Manejo: Sulfato ferroso, reposo.
Aborto inevitable
El cérvix esta dilatado, pero los tejidos no han
sido expulsados y/o ruptura de membranas.
Inicia con actividad uterina leve pero luego
terminan en aborto.
Manejo: Evacuación uterina, antibióticos en caso de
ser necesario.
Aborto completo:
Desprendimiento total o Parcial de la placenta
del útero , se produce sangrado , expulsión
del producto de la Concepción completo.
El cérvix se cierra y se detiene el sangrado.
Se confirma por ecografía.
No requiere manejo adicional.
Aborto Incompleto:
Condición en la cual parte, pero no todo el contenido
de útero ha sido expulsado.
Dx: Ecográfico y clínico.
Manejo Quirúrgico: Dilatación y legrado ( evitar
complicaciones hemorrágicas o infecciosas).
Las complicaciones como la perforación uterina,
adherencias intrauterinas, traumatismo cervical y la
infección, que podría conducir a la infertilidad o
embarazo ectópico subsiguiente.
Manejo medico:
Misoprostol análogo de las prostaglandinas
E1, en el I trimestre la dosis es 800 mcg y
se repite a los 3 días o 400 mcg vaginal
cada 4 horas hasta expulsión fetal.
74% en 3 días y 84% en 8 días.
Vía de administración: Preferiblemente vaginal
muestra, mejor tasa de evacuación uterina.
Mifepristona
Antagonista del receptor de la progesterona.
Modifica el endometrio y produce sangrado
menstrual, aborto entre el 60 a 80% en
gestaciones menores de 49 días y en asociación
con misoprostol tasas de 95% en las primeras 8
Semanas
Método anticoncepción de emergencia 25 a 50 mg
dosis única.
Aborto retenido ( frustro):
El útero retiene los productos muertos de la
concepción, el OCI cerrado incluso por
semanas.
Manejo: Expectante o Quirúrgico.
Aborto recurrente: Tres o mas abortos
espontáneos consecutivos
Estudios genéticos, endocrinológicos,
reumatológicos.
Aborto séptico
Aborto incompleto en la cual una infección ha
ascendido dentro del útero causando
endometritis, parametritis y hasta Peritonitis.
Paraclínicos: reactantes de fase aguda, cultivos.
Tratamiento con antibioticos de amplio espectro.
Clindamicina 900 mg Iv cada 8 horas y Gentamicina
5 mgkg Día con o sin ampicilina.
Ampicilina 2 gr Iv cada 4 horas, gentamicina y
metronidazol 500 ,g cada 8 horas.
Aborto séptico
Levofloxacina 500 mg cada día y metronidazol
Piperacilina tazobactam 4.5 mg Iv cada 6 horas
Por 48 horas, luego por vía oral para completar un
curso de 10 a 14 días.
Evacuación uterina
Laparotomía e histerectomía.
Aborto espontaneo
Asesoría posaborto.
Mujeres Rh negativa no sensibilizadas deben recibir
inmunoblobulina anti D mínimo 50 mg Pero
protocolo seaplica 300 mg IM dosis única.
Reposos pélvico por 2 semanas luego de evacuación
o salida de material de la gestación .
Planificación adecuada por lo menos 3 meses.
SENTENCIA C-355 mayo 10/06
“No se incurre en delito de aborto cuando con la voluntad de
la mujer, la interrupción del embarazo se produce en los
siguientes casos”:

“Cuando la continuación del embarazo constituye un grave
peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por
un médico

Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su
vida, certificado por un médico

Cuando el embarazo sea resultado de una conducta
debidamente denunciada constitutiva de acceso carnal o acto
sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o
de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de
incesto”
35
35
Embarazo ectópico
Definición:
Implantación del blastocisto en
desarrollo, en un sito que no sea
el endometrio de la cavidad
uterina
Epidemiología
 2 % de los embarazos
 Consulta en el primes trimestre, sangrado ,
dolor abdominal o ambas 18%.
 6 % muertes maternas.
 Principal causa de muerte materna en
EEUU.
 Recidiva 10 %. Uno y 25% 2 ectópicos.
 60% embarazos intrauterinos.
Factores de riesgo.
Alto riesgo
 Embarazo ectópico anterior ( 15%).
 Patologías y cirugías de trompas ( cx
reconstructiva, enfermedad pélvica
inflamatoria, tubectomia.
 Exposición a dietilestilbestrol.
 Dispositivos intrauterinos.
Factores de riesgo.
Riesgo Moderado.
 Infecciones genitales anteriores: Salpingitis
inespecíficas, la clamidia, gonorrea).
 Infertilidad : Anomalía en trompas.
 Múltiples parejas sexuales (infecciones).
 Fumar.
Factores de riesgo.
Riesgo bajo.
 Fertilización in vitro.
 Duchas Vaginales.
 Edad > 35 años aumenta a 4 .1 %.
UBICACIÓN
Embarazo heterotopico
Manifestaciones clínicas.
6 a 8 semanas luego de la FUM.
Dolor abdominal 99%.
Amenorrea: 74%.
Sangrado vaginal: 56%.
Mareo, palidez, shock , dolor en el hombro,
urgencia de defecación.
 Examen físico: depende del estado de la
enfermedad.





Diagnostico
 Sospecha clínica.
 Eco Transvaginal
 Niveles de BHCG
Eco transvaginal.
 Embarazos con niveles de BHCG > 1.500
UI/ml.
 Eco transabdominal niveles > 6.500 UI/ml.
 S: 98.3% E: 99.9% VPP:97.5% VPN:
100%.
 Si no se visualiza embarazo se clasifica
embarazo de lugar desconocido. ( 7 a 20%
son ectópicos).
 Masa anexial heterogénea, Saco vacio
extrauterino con anillo hiperecoico, polo fetal
con o sin actividad cardiaca extrauterino.
Niveles de BHCG
 No diagnostica gestaciones intra o
extrauterina
 Niveles incrementan mas lento de lo
esperado.
 Si los niveles superan la zona discriminatoria
se debe buscar el sitio del embarazo.
 Zona discriminatoria: 1500 uI/ml.
 Habilidad del ecografista, equipo, miomas,
masas, laboratorio para BHCG.
 Repetir niveles en 2 dias si < 1500 UI/ml.
Otras ayudas diagnosticas
 Progesterona > 20 y <5. no es especifico.
 Legrado uterino riesgo de interrumpir
embarazo viable. ( debajo de la zona
discriminatoria con duplicación baja).
 Doppler : masa anexial compleja.
Diagnósticos diferenciales.








Infección del tracto urinario
Urolitiasis
Diverticulitis
Apendicitis
Tumores de ovario
Endometriosis / endometrioma
EPI
Aborto
Tratamiento
 Condiciones clínicas y para clínicas de
la pte.
 Expectativa con el futuro obstétrico.
 Decisión de la paciente.
 Recursos disponibles.
 Medico tratante.
Tratamiento medico: Metotrexato
Antimetabolito inh Dihidrofolato reductasa.
Inhibe síntesis de aa ( serina y metionina)
y purinas
Inhibe la síntesis de DNA y replicación
celular.
Efectos sobre: medula ósea, tracto
gastrointestinal, epitelio respiratorio ,
células malignas y tejido trofoblastico.
Metotrexate
Régimen de una sola dosis
50 mg / m2 día 0
Medir BHCG en 4 a 7 días disminuir el 15 %.
Medir semanal hasta negativo.
Repetir en caso de no alcanzar el objetivo 4 a
7 d.
HLG, Plaquetas, fn renal y hepática.
Metotrexate
Régimen de 2 dosis.
50 mg/ m2 dias 0 y 4
Medir BHCG dias 4 a 7 disminuir 15 %.
Medir semanalmente hasta negativa.
Si no se alcanza el objetivo igual dosis días
7 11 y medir HCG.
Manejo quirúrgico.
Metotrexate
Régimen multidosis fijo.
1 mg/kg día ( 1, 3 , 5 , 7).
Acido folinico días (2 , 4, 6, 8).
Disminuir 15%
Considerar manejo quirúrgico
Manejo medico
Manejo quirúrgico
 Laparomia vs
 Manejo laparoscópico es seguro.
 Laparoscopia en hemoperitoneo depende
del cx.
 Comparado con LE laparoscopia menos
adherencias y menos estancia hospitalaria.
 La mayoría de embarazos ectópicos
puede ser manejado medicamente.
Enfermedad trofoblastica gestacional
Consiste en una proliferación celular
descontrolada del tejido trofoblastico la cual da
como resultado diferentes entidades
histológicas con capacidad de invasión y
potencial maligno.
Epidemiología:
Mola hidatiforme: 23 casos por casa 100.000 E.
Neoplasias: Menos comunes.
.
Clasificación:
Benignas: Anormalidades en la fertilización.
-
Mola hidatiforme completa
Mola hidatiforme parcial
Mola invasora
Neoplasia trofoblastica gestacional: Potencial de
invasión local y metastasis.
- Coriocarcinoma
- Tumor del sitio placentario
- Tumor trofoblástico epitelioide.
Factores de riesgo
 Edad > 35 años y < 20 años.
 AP de enfermedad trofoblastica: 1 % de recurrencia.
 Infertilidad
 Nuliparidad
 Tabaquismo
 Grupo de sangre materno AB.
Clínica
 Sangrado vaginal primero y segundo trimestre.
 Expulsión de vesículas y quistes tecaluteinicos
 Útero aumentado de tamaño para la edad gestacional.
 Dolor pélvico
 Hiperémesis gravídica
 Hipertiroidismo, preeclampsia temprana.
Mola hidatiforme completa.
 Vellosidades hidrópicas con ausencia de
tejidos embrionarios o fetales
diferenciados
 DNA paterno, 46 XY, 2 espermatozoides.
 Riesgo de neoplasia de 15 a 20 %
Mola hidatiforme parcial
 Menor edema de las vellosidades
corionicas , se puede encontrar
tejidos fetales.
 Genotipo triploide o tetraploide
 Riesgo de neoplasia 2 a 4 %
Diagnostico
 B-hcg: alta capacidad de producción,
>92.000 sin fetocardia altamente
sugestivos.
 Ecografía pélvica:
 Completa.
Patrón característico luego de la semana 11
“tormenta de nieve”, ausencia de embrión,
no líquido amniotico , quistes ovaricos:
Incompleta: puede estar presencia el feto,
líquido amniótico disminuido.
Tratamiento
 Evacuación del contenido por curetaje o
aspiración.
 No deseos de fertilidad: Histerectomía
 B-hcg semanal hasta 3 valores normales
consecutivos y luego mensualmente hasta
los 3 meses.
 Anticoncepción.
Coriocarcinoma
 Tumor epitelial que puede estar precedido
por cualquier evento obstétrico: 50 % mola
25 % aborto
22 % gestación a termino
2.5 % embarazo ectópico
 Invasión vascular temprana y metástasis
generalizadas (Pulmón 60-75%, urologicos,
GI o SNC)
Coriocarcinoma: Diagnostico
 B- hcg en meseta o que aumenten en 2
semanas de observación, persistente mas de 6
meses después de la evacuación molar.
 Diagnostico de neoplasia gestacional en
patología de un embarazo molar o
histerectomía.
 Solicita todos los estudios complementarios
para búsqueda de metástasis.
 TTO quimioterapia y evacuación local.
Sangrado de la implantación
 Diagnostico de exclusión
 Sangrado 10 a 14 días luego de la
fertilización.
 Relacionado con la implantación del ovulo
fecundado en la decidua.
 No es necesario ninguna intervención.
Gracias
Hemorragia posparto.
 Hemorragia producto de cesárea o
parto vaginal donde ocurre pérdida
de mas de 1000 cc en 24 horas o
pérdida desconocida en compañía de
choque.
144 x 106 hemorragias asociadas al embarazo
128.000 mueren
3
1
20
265
22
OMS. 2003
48
165
Mortalidad materna en Antioquia
Momento de la muerte Años 2004-2006
43
2005
31
2006
20
23,1
14
14,3 5
Po
sp
ar
to
m
A
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ia
to
nt
es
5
0
in
m
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ia
to
17
9
12,2
Fuente: Nacer –SSR de la U de A-
7,1
3
rt
o
21
Po
sa
bo
35,7
15
10
Po
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30
25
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36
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40
35
2004
Po
sp
ar
to
50
45
Cambios fisiológicos
 Aumento del volumen plasmático 40
a 50% capacita paraperdidas 1000 cc
 FC normal 80 a 90 lat min y PA
disminuye 10 a 15 mmhg
 Gestación aumenta estado de
coagulación.
 Eliminación urinaria refleja estado de
perfusión.
La hora dorada : la sobrevida está
relacionada con la severidad y la
duración del choque
% sobrevida
120
Coagulación Intravascular Diseminada del Choque
hipovolémico
100
80
60
Distribución
Redistribución periférica del volumen
Cardio-torácica
S. Parasimpático
S. Simpático
40
20
0
0
10
20
30
Minutos
FIGO- ICM
40
50
60
90
Etiología
Atonía uterina
 Falta de contracción efectiva del útero.
 80 % de los casos de HPP.
 FR: Sobre distensión uterina, infección,
relajantes uterinos, trabajo de parto
prolongado, inversión uterina.
Trauma
 Laceraciones perineales, vaginales,
cervicales o uterinas, incisiones o
ruptura uterina.
Tejido:
 Presencia de restos placentarios luego
del parto.
Defectos en la coagulación
 Congénita: Deficiencia de la proteina
C y S, PTI.
 Adquirida: Preeclampsia severa,
hellp, abrupcio, muerte fetal o sepsis.
Complicaciones
Shock.
Síndrome de dificultad respiratoria.
Insuficiencia renal
Síndrome de sheehan:
panhipopituitarismo por hipovolemia
hipotensión, hiponatremia,
Hipotiroidismo oligomenorrea,
amenorrea




Metodología del Código Rojo
Materiales requeridos en el paquete de Código
Rojo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Catéteres N° 14 o N° 16
Al menos 6 litros de solución salina isotónica 0.9%
Sonda Foley adecuada
Oxitocina frasco ampolla de 10 UI/ml
Metilergovasina frasco ampolla de 200
microgramos
800 microgramos de misoprostol (4 tabletas de
200 microgramos)
Máscara reservorio, o máscara con sistema
Ventury
Fuente de suministro de oxígeno
Frazada, en lo posible térmica para protección de
la paciente.
Materiales requeridos en el paquete de
Código Rojo.
10. Equipo de revisión del canal vaginal y cervical,
con material para sutura de mucosa vaginal y
tabique perineal
11. Sonda de Nylon (Nelaton)
12. Preservativos .
13. Equipo para calentar líquidos (horno
microondas o en su defecto , un resistencia
para calentar agua)
14.Ambulancia en buenas condiciones con equipo
de reanimación y paquete de Código rojo
15. En lo posible toda institución que atiende
partos y gestantes debe disponer de
reservorio de glóbulos rojos empacados tipo O
negativo en su defecto O positivo.
Activar CR + Ayuda
Evolución Código Rojo
Diagnósticos:
•Fuente del Choque
•Tipo de Choque
•Complicaciones
•Acciones correctivas
T1
Mantenimiento:
•Manejo de CID
•Manejo de
Complicaciones
•U.C.I
Redistribución
Volumen
T0
Mantenimiento:
•Hemoterapia
•Control de CID
•Complicaciones
•Decisiones
T20
CID
T60 y más
MINUTO CERO, ACTIVACION DEL CODIGO
ROJO
 Persona que establece el contacto con la
paciente.
 Pedir ayuda (alta voz).
 Alertar Ambulancia, Laboratorio, centro
regulador.
 Iniciar calentamiento de los líquidos a 39
grados.
 Desplazar el mensajero al sitio.
Minutos 1 a 20: Diagnostico y reanimación.
 Posicionarse en el sitio asignado.
 Suministro de oxigeno ( FIO2 máxima
disponible).
 Canalizar 2 venas con catéter 14 o 16.
 Tomar muestras de laboratorio.
 Aplicar 2000 cc cristaloides y clasificar.
 Identificar causa de sangrado.
 Revisión del canal del parto.
 En choque severo iniciar transfusión.
 Definir remisión e informe a la familia.
Tiempo de 20 a 60 minutos: Estabilización
 Mantener volumen circulante.
 Transfusión.
 LEV de 150cc a 300 cc/h al parar
sangrado.
 Si el dx es atonía, continuar medidas.
 Monitorización estricta de signos vitales.
 Vasopresores (si no hay mejoría).
 TRASLADO DE LA PACIENTE CONDICIONES
OPTIMAS Y EQUIPO NECESARIO.
ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO
ROJO
Signos de choque y/o hemorragia >
1000ml
Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio
Perfusión
Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del choque
10-15%
500-1000 mL
Normal
Normal
60-90
>90
Compensado
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad
91-100
80-90
Leve
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad, más
sudoración
101-120
70-79
Moderado
>120
<70
Severo
>35%
>2000mL
Palidez, frialdad, más
sudoración y llenado
Letárgica o inconciente capilar > 3segundos
Coordinador
Asistente 1
Asistente 2
Circulante
MUCHAS GRACIAS
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HEMORRAGIA OBSTETRICA