2014 ASCO EDUCATIONAL BOOK
University of Liverpool
Erick Palacios
09-septiembre-14
• Revisión de tecnología actual, sus ventajas y
desventajas, y resultados clínicos publicados,
en relación a tumores astrocíticos y
oligodendrogliomas en adultos
• RT
– principal tratamiento de Gliomas difusos, logrando
control tumoral con beneficios en sobrevida
• Nuevas tecnologías ofrecen ventajas
– precisión del tratamiento y
– reducción de dosis a tejido cerebral sano y
estructuras críticas
Técnicas RT en Gliomas
• Standard: 3DCRT
– Delineación de tumor y estructuras sanas (OARs)
en TAC – IRM
– Planificación del tratamiento
• Dispoción de haz, uniformidad de la dosis, gradiente de
diferenciación entre target y tejido sano
– usando LINAC
Técnicas RT en Gliomas
• Se puede modular la intensidad de dosis de
radiación (para conformar mejor la superficie
tumoral) usando colimadores multiláminas
(MLC) = IMRT
– Particular valor en target de forma cóncava
rodeando tejido crítico normal
Técnicas RT en Gliomas
• RTE convencionalmente son fracciones diarias
en varias semanas = RT fraccionada
– Hipofraccionamiento: < # fr, de mayor tamaño
– Radiocirugía = 1 sesión*
– Hiperfraccionamiento (> # de fr en el mismo tiempo, más
de 1 fr/día)
– Acelerada: en tiempo más corto
– Hiperfraccionamiento acelerado: misma dosis que la
convencional en 2-3 fr/día en corto tiempo
Técnicas RT en Gliomas
• Las mejoras en RT consisten en
– Mayor precisión
– Mejor diferenciación de dosis entre tumor-tejidos
• Estereotaxia (“variante” de 3DCRT) que permite
– Tratar tumores pequeños
– Implementar esquemas cortos de fraccionamiento
• < # fracciones, > dosis
> riesgo de necrosis
Tratamiento
ablativo
Técnicas RT en Gliomas
• La mayor precisión se consigue
– sistemas de inmovilización (máscaras, marcos)
– mejores imágenes pre e intra tratamiento
Estereotaxia
(Tx de alta precisión)
Técnicas RT en Gliomas
• IMRT en arco
– La configuración del haz se lleva a cabo mientras el haz se
mueve alrededor del target
– un mayor volumen de tejido normal recibe una baja dosis
de radiación
– requiere conocer la distribución de dosis y las limitaciones
(constrains) de los tejidos normales para evitar efectos no
deseados.
– se considera una técnica rápida de entrega de tratamiento
a targets complejos.
Técnicas RT en Gliomas
• Gamma knife
– múltiples fuentes de cobalto dispuestos en una
semiesfera, enfocado al target a través de un
colimador estático
– dosis inhomogenea y sin una clara ventaja para
proteger tejido sano
• Cyber knife
– un pequeño LINAC montado en un brazo robótico
– sin clara superioridad en distribución de dosis
Técnicas RT en Gliomas
• IGRT
– Proceso de control de calidad con Imágenes intra
tratamiento que permite mejorar la precisión
• Cone beamCT: tomógrafo montado en el LINAC
• Novalis Tx: Rx ortogonales combinado con un software
(ExacTrac) para hacer automáticamente las
correcciones de posicionamiento
Técnicas RT en Gliomas
• Proton-therapy:
– partículas pesadas cargadas
– mismo efecto biológico que los protones
– Limitada deposición de energía en su trayectoria
• Menor tejido sano irradiado. Misma distribución de
dosis al target que con fotones
Fr de dosis en Gliomas
• Astrocitoma G2, oligodendroglioma y tumores
mixtos
– Convencional: 1,6-2,0 Gy/fr DT 45-60 Gy
– EORTC: 1,8 Gy - 45 Gy (25) vs 1,8 Gy – 59,4 Gy (33)
• Sin beneficio en sobrevida para mayor dosis
– RTOG: 1,8 Gy - 54,4 Gy (28) vs 1,8 Gy 64,8 Gy (36)
• Sin beneficio en sobrevida e incremento de toxicidad para
mayor dosis
Gliomas de bajo grado: 50 - 60 Gy
1,8 - 2,0 Gy/fr
Fr de dosis en Gliomas
• Oligodendroglioma y Astrocitoma anaplásicos
– No hay estudios prospectivos para evaluar fr
– Estudios que evaluaron QT, utilizaron esquemas de 59,4 Gy
1,8 Gy/fr (33)
• Glioblastomas
– Consenso: 3DCRT 60 Gy 2Gy/fr (30)
• Pts edad avanzada y peor pronóstico
• Hipofraccionamiento es más efectivos que fr convencional
• 30 Gy en 6 fr
34 Gy en 10 fr
40 Gy en 15 fr
Aplicaciones clínicas de nuevas
técnicas
• Aumento de dosis
– Durante décadas, estudios de escalada de dosis,
no han mostrado mejoras en sobrevida; algunos
con incremento en las tasas de necrosis
Aplicaciones clínicas de nuevas
técnicas
• Reducción de la carga de tratamiento
– Ante una enfermedad con sobrevida de 14-16 m, y
con 4-6 sem de somnolencia post tratamiento, es
razonable tratar de reducir la intensidad del
mismo y ofrecer una “calidad de tiempo restante”
– El objetivo es mantener la dosis radical pero en un
menor tiempo de tratamiento
• Hipofraccionamiento con nuevas tecnologías (IMRT, SIB)
Aplicaciones clínicas de nuevas
técnicas
No se ha comprobado ganancia en sobrevida,
pero sí ganancia en cuanto a tiempo de
tratamiento más corto, lo cual tiene beneficio
ante esta situación
Aplicaciones clínicas de nuevas
técnicas
• Reducción de toxicidad
– La nueva tecnología permite redistribución de la
dosis en tejidos normales, para proteger
estructuras críticas y minimizar efectos 2° como
disfunción cognitiva o endócrina
• se está estudiando el beneficio de pts con mtts a SNC
de buen pronóstico
• podría ser de beneficio para seleccionados pts con
gliomas
– Considerar un equilibrio entre protección de
tejido sano y dosis eficaces al target
Aplicaciones clínicas de nuevas
técnicas
• Reducción de márgenes de tratamiento
– La elección de márgenes del target es polémica
• basado en estudios patológicos que muestran la
extensión microscópica tumoral, y en el patrón de
recurrencia (local)
– La tendencia actual es a la reducción de
márgenes, que históricamente han sido grandes
Introducción de
nuevas tecnologías
• Disponibilidad de nuevas tecnologías en el
tratamiento, alimentado por intereses
comerciales, ha llevado a adoptarlo en algunos
pts como un supuesto avance en el tratamiento,
justificado en asumir que la tecnología por si
misma es de beneficio
• Hipofraccionamiento y reducción de márgenes,
es un tema que continúa en investigación
Introducción de
nuevas tecnologías
• Las nuevas técnicas a menudo exigen el uso
de fraccionamientos alternativos de eficacia
no probada
• Estudios con pts tratados con técnicas más
localizadas no pueden ser comparados con
cohortes de pts con tumores de todos los
tamaños
Conclusión
• Nuevas tecnologías en RT
– ofrecen otras opciones para el tratamiento de
gliomas
– poca probabilidad que mejoren la expectativa de
vida en estos pts
– Su uso juicioso, reduce la toxicidad
• protección de OARs
• márgenes adecuados
Gracias
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