El Tabaquismo:
ADICCION, ENFERMEDAD,
ADICCION ENFERMIZA,
ENFERMEDAD ADICTIVA???
www.lancet.mx
Dr. Alejandro Chavez
Clinica de Enfermedad isquemica- Coronaria
Servicio de Cardiologia
Hospital General de Mexico
Agenda
Factor de riesgoI
Impacto epidemiologico
Las cifras del tabaco
Los tipos de dependencia
Diagnostico situacional
Opciones de tratamiento
El tabaquismo como
factor de riesgo
Estimaciones de mortalidad atribuible al tabaquismo
México 2004
Cáncer de pulmón,
bronquios y tráquea,
90%
6, 168
Enfermedad
cerebrovascular
51%
13, 751
Enfisema, bronquitis
crónica y EPOC
84%
17, 390
Enfermedad isquémica
del corazón
45%
22, 778
0
5000
* = porcentaje de riesgo atribuible
10000
15000
20000
25000
Incremento en la Esperanza de Vida de
“NO” Fumadores
Hombres: 6.2 años
Mujeres: 4.9 años
Prevención Secundaria
Hombres: 2.4 años Mujeres: 2.7
años
Aumento del Riesgo Cardiovascular
Riesgo Cardiovascular
¿ El Factor de Riesgo despreciado ?
15
Tabaquismo
10
Diabetes
Dislipidemia
5
Hipertensión
0
1 Vez
3.5 Veces
6.5 Veces
8.4 Veces
The Framingham Study ( 1960-1997 )
Escala acumulativa (Probabilidad a 8 años)
Perspectiva
Cerca de 5 millones de muertes en el año 2002
2.1 millones ocurrieron en países en desarrollo
1 millón de muertes ocurrieron en el continente americano
600,000 en América Latina
Estimación para el año 2030:
– 10 millones de muertes
– 70% en países en desarrollo
Causa líder de muerte y enfermedad
PREVENIBLE !!!
El médico debe motivar a todos los
fumadores para SUPRIMIRLO !!!
 Factor de riesgoI
Impacto epidemiologico
 Las cifras del tabaco
 Los tipos de dependencia
 Diagnostico situacional
 Opciones de tratamiento
Transición Económica
Muertes atribuibles al
tabaco a nivel mundial1
Países desarrollados
Países en desarrollo
2.5
Muertes (millones)
2.1 2.1
2
1.5
1.3
• Año 20022 : muertes relacionadas
con el tabaco se elevaron a 4.9
millones
• El cigarro mata a la mitad de sus
consumidores
1
0.5
• Año 2000: 4.2 millones de
muertes por enfermedades
relacionadas con el tabaco
0.3
0.2
0
1950
1975
2000
1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. WHO.
International treaty for tobacco control. 2005. Disponible en:
http://www.who.int/features/2003/08/en
Tabaquismo: Prevalencia y Evolución en
Mexico
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
36.6
36.6
2000
2006
26
1993
Fuente: ENEC93. Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002.
ENSA 2000. 72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77
ENSANUT 2006.INSP. SSA.
Prevalencia según patrón de consumo de tabaco,
2002
70.7 %
55.4 %
15 %
18.2 %
14.3 %
No fumadores
26.4 %
Zona urbana
Fumadores
Ex fumadores
Zona rural
• Representan 16 millones de mexicanos fumadores.
• Por lo menos 1 de cada 4 mexicanos entre los 12 y 65 años fuma
• En los últimos quince años se ha incrementado el número
de fumadores en el área urbana, de 9 millones a 14 millones
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 2002
El Tabaquismo en México
• Prevalencia
Fumadores
Pasivos
Ex fumadores
Nunca
• Edad de inicio
27.7%
52.0%
14.8%
57.4%
• Por sexo
Masculino
Femenino
< 10 años
11 y 14 años
15 y 18 años
19 y 23 años
• Escolaridad
3.0%
17.0%
52.2%
19.6%
• Motivo de inicio
42.9%
16.3%
Curiosidad
Amigos
Tranquilizante
• Por grupo de edad
• Cantidad/día
12 a 18
19 a 25
26 a 34
35 a 44
1-5
6-15
> 16
9.0%
23.8%
25.6%
21.4%
45.0%
37.0%
7.0%
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Medio superior
Postgrado
3.8%
35.5%
25.2%
22.8%
1.1%
• Abandono
Intento
Súbito
62.0%
86.3%
• Adicción
60.0%
29.0%
11.0%
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones 1998. DGE/Secretaría de Salud.México
Fuma diario
Dependencia
Acción
56.0%
42.3%
10.0%
Tendencias en Hombres y Mujeres
80
71
69
67 66
1988
60
29 31
% 40
33
34
1993
1998
20
2002
0
Hombres
Mujeres
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002
Edad de inicio del consumo
de tabaco
50
50
ENA 1988
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
<10
11-14
15-17
18-25
26-35
>36
ENA 2002
<10
11-14
15-17
18-25
Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002
Fuente: Encuestas Nacionales de Adicciones/SSA 1988 y 2002
26-35
>36
Consumo en adolescentes
(10-15 años) en México
12
10
8
8.7
10.1
1998
2002
6.7
5.5
% 6
4
2
0
1988
1993
Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones/SSA 1988, 1993, 1998, 2002
Tendencias epidemiológicas
Fuente: Encuestas Nacionales de
Adicciones/SSA
Disminución de la edad promedio de inicio
Mayor consumo entre menores de edad
Incremento de la prevalencia en mujeres
Estabilidad de la prevalencia de consumidores
 Factor de riesgoI
 Impacto epidemiologico
Las cifras del tabaco
 Los tipos de dependencia
 Diagnostico situacional
 Opciones de tratamiento
Las Cifras del Tabaco…
Las tasas de mortalidad de
los fumadores triplican a las
de los no fumadores.
“Al menos 25 enfermedades
mortales están fuertemente
asociadas con el
tabaquismo.”
Las Cifras del Tabaco…
• Los fumadores tienen 20 veces más posibilidades
de morir por cáncer de pulmón y 3 veces más de
hacerlo por enfermedad vascular.
• La enfermedad cardiovascular es la causa más
frecuente de muerte por tabaco, dada su alta
prevalencia.
• El tabaco causará más muertes que la suma de
las provocadas por SIDA, tuberculosis, suicidios
y homicidios.
Las Cifras del Tabaco…
• Se ha estimado que el 80% de las muertes por
cáncer están relacionadas con el tabaquismo
• 50% de los operados de cirugía coronaria
vuelven a fumar.
• 50% de los operados de cáncer de laringe
vuelven a fumar.
Grados de Tabaquismo
• Fumadores leves
• Menos de 6 paquetes por año
• CO en aire aspirado < 15ppm
• Fumadores moderados
• Entre 5 y 15 paquetes/año
• 15 <CO< 25 ppm
• Fumadores intensos
• Más de 20 cigarros diarios
¿Por qué se empieza a fumar?
Factores Internos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoestima
Imagen de si mismo
Curiosidad
Emoción
Rebelión
Desafío
Experiencia
Riesgo
Apariencia
Descubrimiento
Factores Externos
•
•
•
Aceptación social
Publicidad del tabaco
Imitación
 Factor de riesgoI
 Impacto epidemiologico
 Las cifras del tabaco
Los tipos de dependencia
 Diagnostico situacional
 Opciones de tratamiento
La Triple Dependencia
Dependencia
Física
Adicción al
Tabaco
Dependencia
Psicológica
Dependencia
Social
Dependencia
Psico-Social
EL retrato hablado del asesino numero 1
Nicotina
•
•
•
•
•
Droga legal
Altamente adictiva
Capacidad adictiva similar a la de cocaína y heroína
Presente en el humo de cigarros
Los fumadores regulan su dosis de acuerdo a la duración y
profundidad de la inhalación
Fórmula química: C10H14N2
Peso Molecular: 162.23
Autoadministración de Nicotina
Después de una inhalación profunda de humo de tabaco,
la nicotina solamente tarda 6-8 segundos en llegar al
cerebro
La forma más eficaz de administrar una droga es a través
de la inhalación:
 300-400 millones de alveolos
 Superficie de absorción 200 m2
 Capilares pulmonares ocupan un área de 90-100 m2
 Los pulmones reciben en 1 minuto un volumen de
sangre igual al que pasa por el resto del cuerpo en el
mismo intervalo
Resultado de la Auto-administración de Nicotina
Celula nerviosa
transmisora
 Estimulación continua de receptores
nicotínicos de neuronas dopaminérgicas
200 dosis de nicotina durante el día
(20 cigarrillos)
• 73,000 inhalaciones al año un fumador
que fuma una cajetilla por día.
Terminacion nerviosa
Senal nerviosa
• Aumento de la liberación de dopamina =
efecto de recompensa
Sitios receptores
Celula receptora
• Incremento de los
receptores nicotínicos
La recompensa
NICOTINA
Liberación de
Neurotransmisores
Nicotina y neurotransmisores
Dopamina
Placer, Disminuye el Apetito
Dopamina
Placer, Disminuye el Apetito
Norepinefrina
Estimulante, Disminuye el Apetito
Norepinefrina
Acetilcolina
Acetilcolina
Vasopresina
Vasopresina
Serotonina
Estimulante, Disminuye el Apetito
Estimula la Cognición
Estimula la Cognición
Mejora la Memoria
Mejora la Memoria
Mejora el Humor, Disminuye el Apetito
Serotonina
Mejora el Humor, Disminuye el Apetito
Beta
Endorfinas
Beta Endorfinas
Reduce
la Ansiedad
la Tensión
Reduce
layAnsiedad
y la Tensión
¿Porqué es tan adictivo el Tabaquismo?
• La nicotina del tabaco es el “paradigma” de las
sustancias adictivas.
• Es la droga más difundida del mundo, su consumo
es legal y aceptado universalmente.
• Los grandes adictos a la nicotina sufren signos de
abstinencia con solo imaginar que no fumarán.
• Para el fumador, renunciar al tabaco es perder
identidad y “dejar de ser él mismo”.
Las Trampas del Tabaco
•
•
•
•
Su “aceptación social”
Su “triple dependencia”
Su “potencial abuso”
Su capacidad de “esconder los daños”
orgánicos durante 20 ó 30 años de consumo
Aunque las compañías tabacaleras por lo general
alegan que muchos de los aditivos que usan están
aprobados para el consumo humano, no mencionan
que al someterlos a altas temperaturas, las
propiedades químicas de los mismos se alteran,
haciéndolos en consecuencia, potencialmente tóxicos y
/o activos desde el punto de vista farmacológico.
Incrementa el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria.
Disminuye la temperatura corporal.
Aumenta la actividad gastrointestinal.
Creadora de adicción
Estimulante y sedante
Placer, relajación
Reducción de estrés, nervios
5.6 a 11.9 mg x cigarrillo
4.5 mg = fumador en promedio
Síndrome de Abstinencia
• 24-48 horas
•
4-6 semanas
•
DESEO IMPERIOSO de fumar
• Irritabilidad, desaliento o ira
• Insomnio
• Depresión
• Ansiedad
• Cambios bruscos de humor
• Dificultad en la concentración
• Inquietud
• + Apetito = + Peso
• Sudoración- Temblores
• Frecuencia Cardiaca
• TA
Parran TE. The physician’s role in smoking cessation. J Respir Dis 1998; 19(8): S6-S12.
Tabaquismo Pasivo
Tabaquismo
Pasivo
Fu
•
La OMS estima que alrededor de 700
millones de niños, prácticamente la mitad
de los jóvenes del mundo, respiran aire
contaminado por “humo de tabaco”.
•
El humo del tabaco ambiente es el
causante del 40% de los casos de muerte
súbita del lactante.
Efectos del tabaquismo pasivo
en la niñez.
•
•
•
•
•
•
•
•
Aumento del ausentismo escolar
Aumento de las infecciones de vías respiratorias
altas y bajas
Mayor frecuencia de crisis asmática
Incremento del riesgo de otitis media
Aumento del riesgo de complicaciones postanestesia
Incremento del riesgo de hipertensión pulmonar
del recién nacido
Mayor riesgo de menor peso
Aumento del riesgo de muerte súbita
Tabaquismo Pasivo
•
Riesgo relativo 1.5 veces
mayor de padecer
enfermedad vascular
•
Aumenta el riesgo de
padecer cáncer de pulmón,
hasta en un 25%.
•
Contribuye al desarrollo y
agudización de
Enfermedades Respiratorias
 Factor de riesgoI
 Impacto epidemiologico
 Las cifras del tabaco
 Los tipos de dependencia
Diagnostico situacional
 Opciones de tratamiento
Prueba de Fagerström
Test de Fagerström
Pregunta
Respuesta
Puntuacion
1.-Cuanto tiempo pasa entre el
momento en que se despierta y
fuma su primer cigarillo?
•< de 5’
•6-30’
•31-60’
•> 1 hora
3
2
1
0
2.-Encuentra dificil dejar de
fumar en lugares prohibidos?
Si
No
1
0
3.- De todos los cigarrillos que
consume en el dia, cual es el que
mas necesita?
El primero de la manana
Cualquier otro
1
0
4.-Cuantos cigarrillos fuma al
dia?
10 o menos
11 a 20
21 a 30
31 o mas
0
1
2
3
5.-Despues de consumir el
primer cigarrillo del dia, fuma
rapidamente algunos mas?
Si
No
1
0
6.-Fuma aunque este tan
enfermo que deba quedarse en
cama la mayor parte del dia?
Si
No
1
0
Puntos
0-1
Significado clinico y recomendaciones
Dependencia fisica muy baja. Pueden dejar de fumar
unicamente con tratamiento psicologico.
2-3
Dependencia fisica baja. Es conveniente utilizar tratamiento
farmacologico para lograr la supresion del habito.
4-5
Dependencia fisica moderada. Aparece un riesgo significativo
de padecer enfermedades asociadas al consumo de tabaco.
6-7
Dependencia fisica alta. Es imprescindible utilizar tratamiento
farmacologico para dejar de fumar cuando realicen un intento serio de
abandono, el exito se incrementa al anadir consejo medico o terapia
psicologica.
8-10
Grado extremo de dependencia fisica.- Es necesario emplear
tratamiento farmacologico en forma paralela al tratamiento psicologico
 Factor de riesgoI
 Impacto epidemiologico
 Las cifras del tabaco
 Los tipos de dependencia
 Diagnostico situacional
Opciones de tratamiento
¡Dejar de Fumar Ayuda!
• Conseguir que un paciente deje de fumar
tiene un rendimiento en esperanza de vida
tres veces superior que el de controlar la
hipertensión arterial y casi diez veces
superior que reducir el colesterol.
DollR, Peto R, Boreham J et al. Mortality in relation to smoking: 50
years´observation on male British doctors. BMJ 2004: 328: 1519.
Su fuerza en la prevención
Disminución en mortalidad por enfermedad coronaria
en Inglaterra y Gales atribuible a cambios en factores
de riesgo 1981–2000
Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.
Muertes Prevenidas ó
Pospuestas (N)
35,000
30,000
24,680
25,000
20,000
15,000
7235
10,000
4710
5,000
0
Dejar
de fumar
Reducción
Colesterol
Reducción
Presión Arterial
Reducción del riesgo
1.20
1.00
Odds Ratio
1.00
0.80
0.71
0.64
0.60
0.44
0.40
0.20
0.00
Fumador actual
Dejó de fumar
recientemente
Antiguo fumador
1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur
Heart J. 2004;25:2101–2108.
Nunca fumó
Separación de
Fumadores y
NO Fumadores en un
MISMO AMBIENTE
Dentro
de los primeros 20 minutos de haber dejado de fumar…
• Dentro de los primeros 20 minutos, después de fumar el
último cigarrillo, el cuerpo comienza una serie de cambios
que continuarán por años.
• 20 minutos después de dejar de fumar
Los latidos del corazón disminuyen
• 12 horas después de dejar de fumar
El nivel de CO- en la sangre baja a la normalidad
• 2 semanas a 3 meses después de dejar de fumar
El peligro de un evento coronario comienza a disminuir
Sus pulmones empiezan a mejorar
• 1 a 9 meses después de dejar de fumar
La tos y la disnea disminuyen
1 año después de dejar de fumar
El peligro de una enfermedad coronaria
se reduce a la mitad comparado con el de
un fumador
5 años después de dejar de fumar
Después de 5 a 15 años de haber dejado
de fumar, el riesgo de un EVC es igual al
de una persona que nunca ha fumado
10 años después de dejar de fumar
La posibilidad de tener cáncer de pulmón
es la mitad que la de un fumador. El
peligro de desarrollar cáncer de boca,
garganta, esófago, vejiga, riñón y de
páncreas también disminuye.
15 años después de dejar de fumar
El riesgo de tener una enfermedad
coronaria es igual a la de una persona
que nunca ha fumado
Prevalencia estimada de índices selectos
de motivación para dejar de fumar
Pregunta
% de Fumadores
Le gustaria dejar de fumar por su salud?
70%
Haria un intento por dejar de fumar en los
proximos 12 meses?
46%
Ha intentado dejar de fumar alguna vez en
su vida?
30%
Ha utilizado medicamentos para ayudarse
en el proceso de dejar de fumar?
8%
Ha acudido a una clinica de tabaquismo o
seguido una terapia congnitivo-conductual
para ayudarse a dejar de fumar?
2%
Las Opciones anti-tabaco
•TRN
Goma de mascar de Polacrilex
Inhalador bucal de nicotina
Parches de nicotina
Parches de nicotina
2mg de nicotina
Cartuchos con 10 mg de nicotina
Parches transdermicos de 5,10,15 mg de nicotina
Parches transdermicos de 7,14,21 mg de nicotina
•No nicotinicos
Clorhidrato de bupropion
Tartrato de vareniclina*
Tabletas de liberacion prolongada de 150 mg
Tableta de 1 mg
* Aprobado por la FDA en mayo 11, 2006.
Proporción de fumadores que dejan de fumar a largo
plazo a través de diversas intervenciones
Intervencion
Supresion a largo plazo
(%)
Fuerza de voluntad
Consejo Medico
Consejo + TRN
3%
5%
10%
Apoyo intensivo por especialista
Apoyo + TRN
10%
18%
Terapias de Reemplazo de
Nicotina- TRN
Nicotina- Farmacocinética
Via de administracion
Via enteral:
Sublingual
Mucosa Oral
Via parenteral:
Transdermica
Inhalatoria
Presentacion
Tableta sublingual
Goma de mascar
Parches
Inhalador de nicotina
Spray Nasal
ANTIDEPRESIVOS
Bupropión de Liberación
Prolongada
Tabaquismo y Depresión *

El tabaquismo y la depresión presentan
una fuerte asociación

Los fumadores tienen con más frecuencia
historia de depresiones severas que los no
fumadores

Los fumadores deprimidos tienen una mayor
dependencia a la nicotina y sus porcentajes de
éxito en programas de cesación son
estadísticamente menores

Cuando dejan de fumar, la depresión es el
síntoma predominante

En ellos se presentan más frecuentemente
casos de depresión psicótica posteriores a la
* Borrelli B, Niaura R, Keuthen N et al., Development of major depressive disorder during
supresion
smoking cessation treatment. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 534-538.
Las terapias con antidepresivos, específicamente bupropion y
nortriptilina, son también usadas para ayudar a los fumadores
en el proceso de dejar de fumar
Sistema Dopaminergico Mesolimbico
• Inhibe recaptura de:
DOPAMINA
• Evita liberación de:
Locus ceruleus
Nucleus
Accumbens
(ventral striatum)
Amigdala
NORADRENALINA
Area
Tegmental
Ventral
Hipocampo
Tartrato de Vareniclina
(Champix®)
Circuito de Recompensa
Mecanismo de acción
2
4
2
2
4
• Alta especificidad hacia el receptor nicotínico 42
• Es un agonista parcial de este tipo de receptor por
el que tiene una alta afinidad
Mecanismo de acción
• Agonista– estimula al receptor = reducción del
“deseo” y del síndrome de abstinencia
• Antagonista– bloquea al receptor y reduce el
reforzamiento asociado con el tabaquismo
• Agonista parcial– induce aproximadamente 40% de
respuesta a la nicotina
Vareniclina
Primer medicamento desarrollado específicamente para
dejar de fumar
–Agonista parcial de receptores
nicotínicos α4β2.
• Determina un nivel de estimulación
dopaminérgica leve a moderada reduciendo
los síntomas del síndrome de abstinencia.
• Impide que la nicotina se una al receptor.
• Si un paciente que está intentando dejar de
fumar vuelve a hacerlo no obtendrá el
mismo efecto de recompensa.
Vareniclina
Primer medicamento desarrollado específicamente para
dejar de fumar
–Agonista parcial de receptores
nicotínicos α4β2.
• Bloquea la acción de la nicotina.
• Disminuye la urgencia por consumir.
• Disminuye el síndrome de abstinencia.
• Disminuye el efecto de recompensa de la nicotina.
Tartrato de Vareniclina
•
•
•
•
•
Vía de administración: Oral
Dos Veces al día
12 semanas de Administración
Eliminación: Renal
Puede administrarse hasta 24
semanas
Vareniclina
Farmacocinética
• Absorción: prácticamente completa después de
administración oral, con disponibilidad sistémica alta
• Concentración plasmática máxima (Cmax): 3-4 horas
después de la administración oral
• Concentraciones plasmaticas estables: 4 días
después de la administración de dosis orales múltiples
• Farmacocinética lineal
Vareniclina
Farmacocinética
• Biodisponibilidad oral: no afectada por el
alimento o la hora de día de la administración
• Unión a las proteínas plasmáticas: baja (<20%)
e independiente tanto de la edad como de la
función renal
• Eliminación renal sin metabolismo hepático.
Bupropión
Vareniclina
Seguridad
Eventos adversos documentados en
estudios clínicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Náusea
Insomio
Sueños anormales
Cefalea
Constipación
Xerostomía
Mareo
Flatulencia
Vareniclina
28.1%
14.0%
10.3%
15.5%
5.4%
6.6%
6.0%
5.7%
Placebo
8.4%
12.8%
5.5%
12.2%
3.8%
5.5%
5.8%
2.9%
Algunas características de Champix®
• Alta especificidad
• Se incrementan los porcentajes de cese y
mantenimiento obtenidos con TRN y con
Bupropión
• Inicio de estudios en diferentes poblaciones
(farmacogenética)
• Probablemente se obtendrán mejores resultados
al incorporar estrategias de apoyo conductual
El Tabaquismo:
ADICCION, ENFERMEDAD
ADICCION ENFERMIZA,
ENFERMEDAD ADICTIVA???
FUMAR ES CAUSA DE ENFERMEDAD
FIN
Dr. Alejandro Chavez
CARD IOLOGIA
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55 74 66 82
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