‘Adiós
Bacteriemias’
Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en las
Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas
Sesión de aprendizaje
30 julio 2013
Utilización de Webex
Comunicación /escuchar o hablar
2
Utilización del chat
La iniciativa busca reducir un 50% la
incidencia de BACVC en las UCIs de
Latinoamérica para el 30 de Septiembre del
2013 con respecto a la medida basal local
Objetivo de la sesión
• Repasar conceptos básicos de seguridad de pacientes
• Implementar una programa de mejora de la seguridad
dentro de cada unidad participante
• Contribuir a la evaluación y mejora de la cultura de la
seguridad
I. Magnitud e impacto del problema,
definiciones…?
EGE
5
“La medicina solía ser simple inefectiva y relativamente segura,
ahora es compleja efectiva y potencialmente peligrosa”
Cyril Chantler C. Lancet 1999, 353:1178-81
6
Cambios en la cultura de atención
4 Nuevos metodos diagnósticos y tratamientos: 5% de
incidencia de accidentes y reacciones adversas (1955).
4Enfermedades derivados de atencion médica (1956).
420% de los pacientes tienen eventos adversos. 4,7%
fueron importantes (1964).
Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452.
Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606.
Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110.
7
CINVE 2012
¿Cuan peligroso es el cuidad de la salud?
(Profesor Lucian Leape)
DANGEROUS
(>1/1000)
HealthCare
100,000
Total lives lost per year
REGULATED
44,000 – 98,000
Muertes por año
10,000
ULTRA-SAFE
(<1/100K)
Driving
1,000
Scheduled
Airlines
100
Mountain
Climbing
Bungee
Jumping
10
Chemical
Manufacturing
Chartered
Flights
European
Railroads
Nuclear
Power
1
1
10
8
100
1,000
10,000
100,000
Number
encounters for each fatality
CINVEof2012
1,000,000 10,000,000
Eventos adversos en el cuidado de la salud
– Cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren adversos
adversos.
– Hasta 100.000 personas podrían haber muerto por año en los Estados
Unidos por eventos adversos, siendo un porcentaje (hasta 50%)
prevenibles reporte del IOM
– Las infecciones intrahospitalarias
• 5-10% de los pacientes hospitalizados adquieren IH y 37% de los que están en
terapias intensivas (OMS)
• 5 millones de IH se estima ocurren en Europa por año (OMS 2009)
• 1,7 millones de IH en EEUU llevando a 100.000 muertes (2002)
• El riesgo de sufrir una infección asociada a una herida quirúrgica es mayor en
países en desarrollo – del 19 al 40%- según datos de OMS
• Las IH en neonatos son 3-20 veces mas frecuentes en países en desarrollo
(OMS)
• Impacto económico: 13-24 billones de Euros (Europa) y 6.5 billones de USD en
EEUU
(Datos consolidados por WHO Patient Safety)
9
CINVE 2012
Eventos adversos en el cuidado de la salud
– Errores de Medicación: Principal causa de daño en países desarrollados y en
desarrollo.
•
•
1.5 Millones reciben daño y miles mueren en Estados Unidos (2006)
En algunos países 67% de las indicaciones tienen errores (2005)
– Cirugía Insegura:
•
•
Cerca de 7 M de complicaciones que generan daño
Se estiman 1 M de muertes a nivel global relacionadas con errores durante el acto quirúrgico.
– Traspasos (handovers):
•
•
•
15% de errores en residentes que llevan a eventos adversos (USA 2007)
Es una de las causas más comunes de juicios de mala praxis
15% de los casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
– Seguridad en inyectables
•
•
•
70% de las inyecciones en atención primaria pueden ser innecesarias.
1.5% a 69.4% de las inyecciones son brindadas con jeringas o agujas sin la adecuada esterilización en LMIC
Las inyecciónes inseguras están relacionadas con el 33% de nuevos casos de VHB, 2 M de casos de VHC y
2% de nuevos casos de HIV en LMIC
– Otros desafíos: errores en diagnósticos, prácticas inseguras en transfusiones, identificación incorrecta,
conexiones incorrectas de catéteres y tubos, caídas, uso incorrecto de electrolitos concentrados.
(Datos consolidados por WHO Patient Safety)
10
CINVE 2012
Heinreich’s Ratio
Proporción de eventos reportados y el resto
•
•
•
•
1 Daño mayor
29 daños menores
300 Sin daño
Incontables casi fallas.
1
29
300
1. Heinreich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941
2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse
events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London
2000
11
CINVE 2012
Sobre la visión de la seguridad del
paciente y el error en salud
• Al menos 20 años de investigacion en los servicios de
salud han demostrado que en conjunto con los casi
100 años de desarrollo en la industria de producción
que los errores ocurren por:
FALLAS DE DISEÑO DE LOS SISTEMAS
“Cada proceso esta perfectamente diseñado para lograr los
resultado que produce (Donald Berwick NEJM 1991)”
Algunos agujeros
son por fallas
activas
Riesgos
Algunos agujeros
son por fallas
pasivas
Daño
Las sucesivas barreras fallan, el secreto es su
estructura
12
CINVE 2012
Metas del IOM para la salud
•
•
•
•
•
•
13
Segura
Efectiva
Centrada en el paciente
A tiempo
Eficiente
Equitativa
CINVE 2012
Qué es la seguridad del paciente?
• La seguridad es una de las dimensiones de la
calidad
• La calidad de un servicio es el resultado de la
relación entre sus cualidades: seguridad,
equidad, oportunidad, efectividad, eficiencia.
• Un servicio de salud seguro es aquel que se
presta sin producir daño.
14
La seguridad de la medicación en LAC:
El estudio IBEAS
• Diseño
Estudio observacional analítico de corte transversal. Complementariamente, estudio
de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del
estudio.
• Ámbito de estudio
Hospitales de cinco países de Latinoamérica: México, Perú́, Argentina, Costa Rica y
Colombia
15
Gestion Meds Latinclen XIII
Para empezar…
“Los hospitales son lugares peligrosos”
– Elizabeth Moss. Chair, Harvard Advanced
Leadership Initiative.
www.safetyleaders.org
• ¿Porqué? (entre otras)
– Elevadas tasas de infecciones intrahospitalarias
– Riesgos de errores de diagnóstico y tratamiento
– Errores en transición de cuidados dentro y fuera
del Htal.
16
CINVE 2012
Riesgo en los hospitales
• Al menos 20 años de evidencia demuestran los riesgos que
padecen los pacientes en instituciones de internación que
en diversa medida (50%) puede ser prevenidos.
• % global de eventos adversos en Hosp de USA: 4-8%
• IBEAS para la región LAC: 11,85.% (pooled)
• Los problemas más frecuentes. IHH,úlceras x decubito y
errores de medicación sumados a errores de procedimiento
clínico (IBEAS).
• Escasos modelos locales de gestión integral por procesos.
Solución: Gestión del Riesgo Hospitalario
17
CINVE 2012
Algunas definiciones
• Un error es el hecho de no llevar a cabo una
acción prevista según se pretendía o de aplicar un
plan incorrecto (error de comisión u omisión)
• Un incidente puede ser, un cuasi-incidente (near
miss), un incidente sin daños o un incidente con
daños (evento adverso)
Algunas definiciones (cont)
• Los eventos adversos son los daños, o lesiones que
ocurren durante la atención de los pacientes y que no
están producidos por la enfermedad que motivó el
accionar del sistema de salud.
• Los eventos adversos graves se consideran eventos
centinelas ya que muestran debilidades de los sistemas
que requieren análisis inmediato y reparación.
II. Estrategias de mejora de la
seguridad
co
20
• Errores activos: actos inseguros cometidos por
personas en contacto directo con el paciente o con
el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices,
incumplimiento de procedimientos)
• Condiciones latentes: Factores que aumentan la
probabilidad de que un error se produzca (presión
de tiempo, personal insuficiente, equipo
inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
21
Errores activos
“Las acciones
inseguras son
como los mosquitos.
Podemos intentar
matarlos uno por
uno, pero siempre
habrá otros que los
sustituyan. El único
remedio es drenar
los pantanos en los
que se crían”
Condiciones latentes
1.3. Definiciones básicas y taxonomía
MEJORAR LA SEGURIDAD DE
PACIENTES
IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA
ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS
CONDICIONES LATENTES
PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN
LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN
EL SISTEMA
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
• Se basa en aspectos
como:
 escasa atención
 falta de motivación
 olvidos y descuidos
 falta de cuidado
 negligencia
 imprudencia
• Tiene como respuesta :
 miedo
 medidas disciplinarias
 amenaza de denuncia
 culpabilización
 Avergonzar
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
• Premisa básica: los
humanos son falibles y los
errores son esperables,
incluso en las mejores
organizaciones
• Los errores se ven como
consecuencias y no como
causas, teniendo sus
orígenes en factores
sistémicos
• Como respuesta: no se
trata de cambiar la
condición humana sino de
cambiar las condiciones en
las que trabajan las
personas
• Una idea central es la de
las defensas(escudos) del
sistema
• Cuando ocurre un evento
adverso lo importante no es
quién se equivocó, sino
cómo y por qué las
defensas fallaron
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
Modelo sistémico
•
“La idea de que los errores sanitarios son
causados por sistemas inadecuados es un
concepto transformador”
• Lucian L. Leape
1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes
¿Por qué?
“Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que
gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100
por cien de las ocasiones.”
“Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la
responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la
práctica sanitaria segura.”
James Conway
Executive President
and Chief Operating Officer,
Dana-Farber Cancer Institute
Estrategias de mejora
29
Estrategias de mejora
30
Formación
Uso de
herramientas
y mejora de
la
comunicación
Aprender de
los errores
Evaluar y
mejorar la
cultura de la
seguridad
Formación
• Los profesionales de la unidad deben tener
una formación básica en seguridad del
paciente.
• Deben comprender el enfoque sistémico de la
seguridad y la importancia del control de las
condiciones latentes
31
1. Realice formación en
seguridad del paciente en su
unidad
32
‘Adiós Bacteriemias’
Evaluar y mejorar la cultura de la
seguridad
Conseguir un
cambio cultural
33
CULTURA DE LA SEGURIDAD
• Patrón integrado de
conductas
individuales y
organizacionales
basados en creencias
y valores
CULTURA DE LA SEGURIDAD
• Las organizaciones con
una cultura positiva de
seguridad positiva se
caracterizan por:
Comunicar y compartir
percepciones sobre la
importancia de la
seguridad
Evaluación de la cultura de la
seguridad
• Detectar y abordar debilidades y
fortalezas organizativas, que
puedan favorecer o limitar la
puesta en marcha de estrategias
de mejora.
• Benchmarking interno y externo
• Variables como: reporte de
incidentes, liderazgo, trabajo en
equipo, enfoque punitivo, etc.
Cambio cultural
• "No utilizamos listas de verificación en el entorno sanitario,
porque todavía tenemos el mito de la perfección” (Pronovost
en una conferencia en EEUU)
• "Esto fue revolucionario“ ( Atul Gawande)
Pronovost
Gawande
Implicación de los líderes en la
seguridad del centro
- “Seguimiento” “adopción” de la unidad por
parte de un líder de la organización
- Donde los profesionales puedan comentar de
manera no punitiva los problemas de
seguridad más relevantes de la unidad
- Reuniones con jefes de servicio y supervisores
de unidad
38
‘Adiós Bacteriemias’
2. Evalúe la cultura de seguridad
de la unidad
3. Organice reuniones para valorar
qué opinan los profesionales
sobre la seguridad en la unidad
4. Identifique áreas de mejora
39
‘Adiós Bacteriemias’
Aprender de los errores
•
•
•
•
Analizar casos de bacteriemias
Observación
Identificar qué ha fallado
Identificar las condiciones latentes de la
unidad: ¿Porqué?
• Identifique las causas raíz de los eventos
adversos (bacteriemias) de la unidad
40
‘Adiós Bacteriemias’
5. Seleccione una bacteriemia que
se haya producido en el último
mes (u otra caso de evento
adverso o incidente)
6. Identifique condiciones latentes
de la unidad/profesionales
41
‘Adiós Bacteriemias’
¿Recuerda algún caso de evento
adverso/incidente y alguna de
las condiciones latentes
presentes?
42
‘Adiós Bacteriemias’
Utilización de herramientas y
estrategias de comunicación
•
•
•
•
Checklist
Estandarización
Uso de objetivos diarios
Estrategias de mejora de la comunicación
43
‘Adiós Bacteriemias’
Sobre el uso de listados de
verificación
• Peter Pronovost:
"Las listas de verificación (chequeo) pueden ser
una muy buena manera de hacer la salud más
segura. No hay duda sobre eso. Son un
instrumento para mejorar la memoria, que lleva a
los profesionales a llevar a cabo todos los pasos
necesarios y dejando claro las expectativas
mínimas”
“ Tienen que ser utilizados con prudencia”
“Verificar la realidad para los listados
de verificación”
• Se logra una atención más segura cuando los
tres, no sólo uno de los siguientes se realizan:
– Resumir y simplificar lo que debe hacer
– Medir y proporcionar información sobre los
resultados
– Mejorar la cultura mediante la creación de
expectativas de los estándares de desempeño en
los procesos de trabajo.
Communication Breakdowns Cause
Infection-Associated Events3
Root causes of infection-associated events (2005)
FUENTE:
CUSP
http://www.ahrq.gov/professionals/ed
ucation/curriculum-tools/cusptoolkit/
46
Beneficios de la mejora de la
comunicación
• Se ha podido recoger de múltiples estudios,
que una comunicación efectiva ha
demostrado mejoras en los resultados:
– mejoras en los flujos de información
– mejora la seguridad de la atención
– realza la moral de los profesionales
– aumenta la satisfacción del paciente y la
familia y disminuye la estancia hospitalaria.
Cumplimiento de objetivos diarios
Cumplimiento de objetivos diarios
7. Ponga en marcha acciones de mejora de la
comunicación: objetivos diarios con
participación multidisciplinaria
8. Estandarice los procesos relacionados con la
prevención de la bacteriemia asociada a
catéter central (inserción y mantenimiento)—>
carros estandarizados, paquetes CVC, listados
de verificación mantenimiento, etc.
9. Verifique la correcta de la utilización de el/los
listado/s de verificación
50
‘Adiós Bacteriemias’
Conclusiones
• La seguridad es un dominio de la calidad que debe
ser priorizado en los servicios de salud al igual que lo
ha hecho otras industrias o servicios de alto riesgo
• Las instituciones necesitan enfocar el cambio cultural
hacia un nuevo paradigma de proceso
• Estamos en una etapa de la historia en la que la
evidencia para la implementación señala aquellas
prácticas preventivas que deberían ser parte de los
procesos de atención.
51
Conclusiones
• Las infecciones son eventos adversos prevenibles
• Su aparición está asociada a errores de omisión y
comisión
• Trabajar la seguridad del paciente en una UCI
también incluye trabajar la cultura de la unidad,
la reducción de las jerarquías y la comprensión de
un nuevo modelo centrado en el paciente.
• La estandarización y la utilización de listados de
verificación requieren una cultura de la seguridad
en el equipo para ser efectivas.
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Ponga en marcha un programa de
mejora de la seguridad en su unidad
1.
2.
3.
4.
Realice formación en seguridad del paciente en su unidad
Evalúe la cultura de seguridad de la unidad
Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la
seguridad en la unidad
Identifique áreas de mejora
Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u
otra caso de evento adverso o incidente)
Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales
Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos
diarios con participación multidisciplinaria
Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la
bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—>
carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación
mantenimiento, etc.
Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación en
su unidad
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‘Adiós Bacteriemias’
Recursos que pueden facilitar la
implementación del programa
• http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculumtools/clabsitools/index.html
• http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patientsafety/cusp/index.html
• http://www.safetyleaders.org/Safe_Practice_Articles_NQF2006/Implemen
ting_%26_validating_a_comprehensive_unitbased_safety_program_1b_Pronovost_JPS_03-05.pdf
54
‘Adiós Bacteriemias’
¿Preguntas?
¿Comentarios?
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Adiós Bacteriemias