Aprendiendo más sobre seguridad clínica
y prevención y control de sucesos
adversos
Una frase para la reflexión
Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es una estupidez.
No aprender de ellos, imperdonable.
Liam Donaldson,
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
Cuestiones para el debate
• ¿Se publica sobre seguridad del paciente?
• ¿Dónde podemos buscar información valida y
precisa sobre seguridad del paciente?
• ¿Deberían publicarse los “malos resultados de la
atención médica”?
• ¿Qué estrategias de búsqueda son útiles?
• ¿Qué aportan el cine y la televisión a la enseñanza
de las ciencias de la salud?
Recursos para continuar aprendiendo y enseñando
• Itinerario bibliográfico
– Libros de referencia
– Revistas con artículos de interés
– Buscando con sentido en Pub Med
• Crucero por la red
• Películas para un debate
Número acumulado de publicaciones (acumulado) en
MEDLINE sobre efectos adversos* .
* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.
Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica
Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5
Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005
Libros de referencia
Advances in Patient Safety: From Research to Implementation. Volumes 1-4, AHRQ Publication Nos.
050021 (1-4). February 2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
Disponible en http://www.ahrq.gov/qual/advances/
Disponible en
http://www.fundaciogrifols.org
Disponible en
http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/
Disponible en
http://www.fundacionmhm.org/
Disponibles en
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS
Revistas relevantes
• British Medical Journal
• New England Journal of Medicine
• JAMA
• Quality and Safety in Health Care
• Revista de Calidad Asistencial
Buscando en Pub Med
¿Por dónde empezar?
Patient Safety -Risk assesment-Iatrogenic Disease-Quality
of Health Care-Health Care Quality, Access, and
Evaluation-Outcome Assessment (Health Care)-Safety
Management-Culture-Negligence-Medical errors-Medical
error-Medication error-Medication errors-Surgical errorsSurgical error-Medical ethics-Insurance claims-Medical
audit-Commission on Professional and Hospital ActivitiesAdverse Drug Reaction Reporting Systems-Medication
Systems, Hospital-Drug interactions-Intraoperative
Complications-Wound Infections-Postoperative
complications-Clinical competence-Health services
research-Clinical competence-....
Pub Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Buscando en LILACS e IME
¿Por dónde empezar?
Seguridad del paciente-seguridad clínica-enfermedad
iatrogénica-errores de medicación-efectos adversoserrores de medicación-prevención & control-errores
médicos-errores diagnósticos-errores quirúrgicos-práctica
profesional-actitud del personal de salud-complicaciones
intraoperatorias-complicaciones peroperatoriascomplicaciones postoperatorias-reacciones adversasreacciones adversas a los medicamentos-errores médicosmalpraxis-mala practica medica-iatrogenia-calidad
asistencial-errores diagnósticos-errores anestésicos-….
Biblioteca Virtual en Salud
(LILACS) http://bvs.isciii.es/E/bases.php
Centro de Información y Documentación Científica
http://bddoc.csic.es:8080/index.jsp
De crucero por la red
(páginas web sobre seguridad clínica)
Joint Comission on Accreditation of Health Care
Organizations www.jcaho.org
Joint Comission on Accreditation of Health Care
Organizations http://www.jcipatientsafety.org/
Joint Comission International Center for Patient Safety
http://www.jcipatientsafety.org/
Agency for Health Care Research and Quality
http://www.ahcpr.gov/qual/
Institute for Health Care Improvement
http://www.ihi.org/ihi
American Society for Health Care Risk Management
http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp
Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical
Errors http://www.macoalition.org/
Institute for Safe Medication Practices
http://www.ismp.org/
Anesthesia Patient Safety Foundation
http://www.apsf.org/
Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.org/
National Center for Patient Safety .Department of
Veterans Affairs http://www.patientsafety.gov/
CRICO-RMF Controlled Risk Insurance Company - Risk
Management Foundation http://www.rmf.harvard.edu/
National Patient Safety Agency
http://www.npsa.nhs.uk/
Saferhealthcare http://www.saferhealthcare.org.uk/ihi
Clinical Safety Research Unit. http://www.csru.org.uk/
Patient Safety Reseach Programme- University of Birminghamhttp://www.pcpoh.bham.ac.uk/publichealth/psrp/
Canadian Institute for Health information
http://secure.cihi.ca/cihiweb/
Canadian Patient Safety Institute
http://www.patientsafetyinstitute.ca/
Safer Healthcare Now http://www.saferhealthcarenow.ca/
Haute Autorité de Santé http://www.has-sante.fr/
Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la
Qualité en Aquitaine http://www.ccecqa.asso.fr/
Australian Commission on Safety and Quality in Health
Care http://www.safetyandquality.org/
Australian Patient Safety Foundation
http://www.apsf.net.au/
Centro de Investigaciones Epidemiológicas
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/
Subsecretaría de Innovación y Calidad
http://innovacionycalidad.salud.gob.mx/
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
Biblioteca Cochrane Plus
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
Catálogo de guías de práctica clínica
http://www.guiasalud.es/
Centro de investigación para la seguridad clínica de
pacientes. Fundación Donabedian http://www.fadq.org
Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/
Instituto para el Uso Seguro de los medicamentos
http://www.usal.es/ismp
Sociedad Española de Calidad Asistencial
http://www.secalidad.org/
Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios
http://www.aegris.org/
Universidad de los Pacientes
http://www.universidadpacientes.org/
WHO. Alianza Mundial por la seguridad del paciente
http://www.who.int/patientsafety/en/
El cine: un recurso para el debate
Anatomía de un hospital (The Hospital, 1971)
Director: A. Hiller
El aceite de la vida (Lorenzo’s Oil,, 1992)
Director: George Millar
El doctor (The Doctor, 1991)
Director: R Haynes
La ciudadela (The Citadel, 1938)
Director: K. Vidor
Las invasiones bárbaras (Les invasions barbares, 2003)
Director: D. Arcand
Doctor House (House MD, 2004)
Director: G Yaitanes
Anatomía de Grey
Creador: Shonda Rhimes
Urgencias
Creador: M. Crichton
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