I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Paciente internado, apresentou alteração da pressão
arterial:
Qual a conduta médica?
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Pressão arterial
É diretamente proporcional ao débito
cardíaco e a resistência periférica.
 PA = DC x RP

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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
DÉBITO CARDÍACO
É diretamente proporcional ao volume
sistólico e à frequência cardíaca.
 DC = VS x FC (5,5 litros/minuto)

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Alteração da pressão arterial
VOLUME SISTÓLICO

É diretamente proporcional ao retorno
venoso(pré-carga), e a contratilidade
miocardica e inversamente proporcional a
pós-carga.
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Hipotensão arterial

A avaliação inicial deve analisar os dados relevantes do
exame clínico, com o objetivo determinar a etiologia.

Sinais e sintomas: Ansiedade, agitação, confusão mental,
sonolência, tonturas, alterações visuais, torpor,
convulssões, palidez cutânea, sudorese fria, palpitações,
taquipnéia, hipoxemia, alterações urinárias, náuseas,
vômitos,diarréia, cianose, sudorese, hipotermia, febre,etc.

Variam dependendo da causa e gravidade.

Formas graves e persistentes levam a açidose metabólica e
disfunções orgânicas.

Principais causas: Hipovolemia por desidratação ou
hemorragia, sepses, dissecção aórtica, TEP e IAM.
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Hipotensão arterial

Hipotensão severa ou com choque:
- Cardiogênico.
 - hipovolêmico
 - Séptico
 - obstrutivo.
 - Anafilático.
 - Neurogênico.
 - Secundário a drogas.

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Alteração da pressão arterial
Hipotensão arterial







Hipotensão severa ou com choque:
- Cardiogênico, :
- IAM com disfunção do VE, defeito
septal agudo, ins. mitral aguda, IM do
VD.
- Ins. Mitral aguda p/ ruptura de
cordoalha ou músculo papilar.
- Miocardites, miocardiopatias.
- Bradi e taquiarritmias.
- Dissecção aórtica.
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Alteração da pressão arterial
Hipotensão arterial

TERAPEUTICA:
- Repor volume: SF 0,9% 250 a 500 ml
bolos, conforme PAM, AP e PVC.
 - PAM < 60-70mmHg -> repete bolos.
 - PAM < 60-70mmHg -> considerar PVC
 - PVC > 10 Cm H2O -> considerar
vasopressor.

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Alteração da pressão arterial
Hipotensão arterial

Vasopresor: Em pct de 70 Kg
Dopamina – 5 a 20 microgramas/Kg/min
5 amp 50 mg + SF 200 ml (21 a 84 ml/h)
 Noradrenalina – Iniciar com 0,1 microg/Kg/
min – 4 amp de 4 mg + SF 234 ml ( iniciar 7
ml/h e dobrar a dose conforme resposta)
 Dobutamina – 2,5 a 20 microg/Kg/min
1 Amp de 250 mg de 20 ml + SF 230 ml ( 12
a 84 ml/h).

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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Compreende Emergências e Urgências Hipertensivas
Elevação crítica da pressão arterial que requer atenção
imediata.
 Emergências: Risco iminente de vida ou deterioração
rápida de órgãos-alvo. Requer redução imediata da PA
(em 1 a 2 horas)
 Urgências: Risco de vida em potencial; risco menor de
deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta da
PA (em até 24 horas)
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Envolve
diferentes situações clínicas:
 Elevação crítica da PA com repercussão em órgãos-
alvo (ex.: encefalopatia hipertensiva)
 HA com deteriorização do quadro clínico não
dependente da elevação da PA (ex.: sangramento
pós-operatório)
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Sobrevida em 1 ano
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA

Grupo heterogêneo de hipertensos, que apresentam elevação
transitória da PA em eventos emocionais, dolorosos ou
desconfortáveis, como enxaqueca, tonturas, dores músculoesqueléticas, pós-operatório imediato, s. do pânico

Não há evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo

Aborda-se a causa e o tratamento sintomático que por si só
levam a redução ou normalização da PA.

Indica-se apenas o tratamento crônico da HA; tratamento
agressivo pode trazer mais riscos que benefícios.
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Fisiopatologia
Modifica-se
a auto-regulação do fluxo sangüíneo (coração,
cérebro, rins):
 normal: fluxo estável em PA média de 80 a 120 mmHg
 hipertenso crônico: fluxo estável em PA de 120 a 180
mmhg
Hipertenso
tolera PA elevada e pode ter hipofluxo cerebral ou
coronariano em reduções da PA, mesmo dentro dos valores
normais
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Fluxo cerebral vs. PA em normotensos e hipertensos
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
1.Hipertensão grave associada a complicações agudas
A- Cerebrovasculares
-Encefalopatia hipertensiva
-Hemorragia intracerebral
-Hemorragia subaracnóidea
-AVC isquêmico com transformação hemorrágica
B- Cardiocirculatórias
-Dissecção aórtica aguda
-Edema pulmonar agudo
-Infarto agudo do miocárdio
-Angina instável
C- Renais
-Insuficiência renal rapidamente progressiva
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
2.Hipertensão maligna (com papiledema)
3.Crises adrenérgicas graves: crises do feocromocitoma;
dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, “crack”,
LSD, etc.)
4.Hipertensão na gestação: eclâmpsia, síndrome HELLP,
hipertensão grave em final de gestação.
5.Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e
hemorragias cirúrgicas.
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
1.Hipertensão acelerada (sem papiledema)
2.Hipertensão com insuficiência coronariana, insuficiência
cardíaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral
isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes
severas, estados de hipocoagulabilidade
3.Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da
esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica
4.Pré-operatório em cirurgia de urgência
5.Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares,
neurocirurgias, feocromocitoma, etc.)
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
6.Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão,
neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas, etc.)
7.Crises adrenérgicas leves/moderadas
-Síndrome do rebote (suspensão abrupta de inibidores
adrenérgicos)
-Interação medicamentosa-alimentar (tiramina vs. Inibidores da
monoamina oxidase)
-Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos,
etc.)
8.Na gestação: pré-eclâmpsia e hipertensão severa
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Alteração da pressão arterial
Crise hipertensiva
Avaliação Clínica
 Avaliação do estado mental

Cuidadoso exame: • cardíaco
• pulmonar
• neurológico
• fundoscópico

Pesquisa rápida de pistas para hipertensão
secundária (sopro abdominal, estrias, diferença entre
pulsos radial e femural, fácies)

Exames laboratoriais: para avaliar a função renal
(urinálise, creatinina), bioquímica de sangue, ECG,
R-X Tórax.
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Características Clínicas

PA diastólica: usualmente maior que 140 mmHg

Fundoscopia: hemorragias, exsudatos e edema de
papila

Estado neurológico: cefaléia, confusão, sonolência,
estupor, perda visual, déficits focais, convulsão e
coma.

Achados cardiológicos: impulso apical proeminente,
cardiomegalia e insuficiência cardíaca.

Manifestações renais: oliguria, azotemia

Sintomas gastrointestinais: náusea e vômitos
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
Princípios Gerais do Tratamento

Após definir a condição de urgência ou emergência,
iniciar o tratamento, estabelecendo-se metas de
duração e intensidade da redução da PA e dos níveis
a serem atingidos

Redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis
prévios da PA média

Critério prático: não reduzir PA diastólica abaixo de
100 mmHg

Emergências: preferir
infusora melhor)

Urgências: Drogas via oral, sublingual ou injetável
via
endovenosa
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(bomba
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
DROGAS ENDOVENOSAS
(Em Geral Furosemida 20-40 mg EV Associado)
Droga
Dose
Nitroprussiato
(Nipride®)
Nitroglicerina
(Tridil ®)
0,25-10
mcg/kg/min
5-100
mcg/min
Início
Ação
Imediato
2-5 min.
Hidralazina
10-20 mg EV
(somente para ou 10-40 mg
obstetrícia)
IM, a cada 6
horas
Metoprolol
(Selozoc ®)
Esmolol
10-30 min.
Duração Indicação
formal
1-2 min. Todas as
emergências
5-10
Isquemia
min.
coronariana
Efeitos adversos
e precauções
Náuseas,
vômitos, cianeto.
Cefaléia,
taquicardia
3-8
horas
Taquicardia, e
eclâmpsia,
cefaléia, vômitos.
Piora da angina e
IAM
5 mg, EV
5-10 min.
Repetir cada
10 min.S/N até
20 mg
3-4
horas
100-500
mcg/kg 1-5
min. por 4
min. e 50-300
mcg/kg/min
15-30
min.
1-5 min.
Préeclâmpsia
Dissecção
aórtica. Pósop.
feocromocit
oma.
Insuficiência
Coronariana
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Bradicardia,
bloqueio AV, ICC
e broncospasmo
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
DROGAS VIA ORAL
Droga
Dose
Início Ação
Duração
Efeitos
adversos e
precauções
Captopril
6,25-25 mg VO
ou SL (repetir
em uma hora,
se necessário)
15-30 min.
6-8 horas,
Hipotensão,
insuficiência
renal (estenose
de artéria renal
bilateral),
hipercalemia
Clonidina
0,1-0,2 mg, VO
de hora em
hora, até 0,6 mg
30-60 min.
6-8 horas
Hipotensão
postural,
sonolência,
boca seca
Minoxidil
5-10 mg, VO
(repetir S/N
após 4 horas)
30 min.
2 horas
8-24
horas
Retenção de
volume,
taquicardia
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INTERNADOS
Alteração da pressão arterial
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Paciente internado, apresentou alteração da pressão arterial