I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
Paciente internado apresentou sódio baixo:
qual a conduta médica?
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
2
Distúrbios Hidroeletrolíticos

Sobre quais iremos comentar?
 Hiponatremia
 Hipernatremia
 Hipopotassemia
 Hiperpotassemia
 Magnésio – pontos importantes
 Cálcio – pontos importantes
 Fósforo – pontos importantes
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
3
HIPONATREMIA

Contextualização:
 Íon mais importante do espaço extracelular;
 Responsável pela manutenção do volume
do líquido extracelular;
 Estreita relação entre a água e o sódio;
 Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
4
Hiponatremia

Conceito:
 Na+ < 135 mEq/L

Fatores de risco:
 Idade > 75 anos
 Mulheres
 Uso de múltiplos medicamentos
 Múltiplas comorbidades
 Insuficiência renal
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
5
Hiponatremia

Quadro Clínico:
 Assintomática – na maioria das vezes
(até a concentração de 125 mEq/L);
 Sinais e sintomas nos casos graves:
○ Inespecíficos
○ Primariamente neurológicos
○ Relacionados à rapidez na mudança da
concentração plasmática de sódio
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
6
Hiponatremia

Quadro Clínico:
 Sintomas: letargia, apatia, desorientação,
cãimbras musculares, anorexia, náuseas e
agitação.
 Sinais: sensório anormal, reflexos profundos
deprimidos, respiração de Cheyne Stokes,
hipotermia, reflexos patológicos, paralisia
pseudobulbar e convulsões.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
7
Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
 Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;
 Medicamentos:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos
○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI
○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)
○ Opióides
○ Clorpropramida
○ Clofibrato
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
8
Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
 Estados edematosos:
○ Insuficiência cardíaca
○ Insuficiência hepática
○ Insuficiência renal
○ Síndrome nefrótica
 Irrigação vesical com água destilada
 Diarréia com desidratação
 Síndrome cerebral perdedora de sal
 Hipotireoidismo
 Epilepsia, Tumor cerebral, AVC
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
9
Hiponatremia

Diagnóstico diferencial:
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
10
Hiponatremia

Exames complementares:
 Sódio sérico e urinário
 Função renal
 Glicemia
 Medida da osmolaridade plasmática
 Colesterol total e frações
 Eletroforese de proteínas
 Raio X de tórax
 TC de crânio
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
11
Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
 Suporte clínico
 Tratar causa base
 Aumentar sódio sérico com muita cautela,
mediante fórmula de correção do sódio
○ Restrição hídrica associada ou não a
diuréticos de alça – causas edematosas
○ Soro fisiológico – pctes desidratados
 Evitar complicações – síndromes de
desmielinização osmótica
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
12
Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
 Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h
Cálculo da água corporal total por sexo e idade
02/10/2015
SEXO E IDADE
ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem < 65 anos
Peso (Kg) x 0,6
Homem > 65 anos
Peso (Kg) x 0,5
Mulher < 65 anos
Peso (Kg) x 0,5
Mulher > 65 anos
Peso (Kg) x 0,45
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
13
Hiponatremia

Conduta Terapêutica:
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
14
Hiponatremia

Modelo de prescrição:
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.
1) Calcular água corporal total:
69 x 0,5 = 34,5
2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 513
3) Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
513 – 112
(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1
R.: 11,29 mEq de sódio.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
15
Hiponatremia
Modelo de prescrição:
4) Aplica-se, então, uma regra de 3:
1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 1,062 ml
5) Como preparar a solução de NaCl 3%:
1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
16
Hiponatremia

Modelo de prescrição:
6) Prescrevendo:
Reposição de sódio, para 24h de infusão:
NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/h
Cada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
17
HIPERNATREMIA

Contextualização:
 É menos freqüente do que a hiponatremia
 Mais comum em pacientes:
○ muito jovens ou muito velhos
○ muito doentes, que não têm condição de
ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a
sua incapacidade física
 Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
18
Hipernatremia

Conceito:
 Sódio plasmático > 145 mEq/L

Principais causas:
 Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-B
 Alterações eletrolíticas: Ca++  ou K+ 
 Diurese osmótica por hiperglicemia
 Doença renal intrínseca, fase poliúrica da NTA
 Vômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiração
 Perdas insensíveis – grandes queimados
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
19
Hipernatremia

Quadro clínico:
 Agitação, letargia e irritação espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia
 fraqueza muscular e cãibras são comuns
 memória alterada, confusão e alucinações
podem estar presentes

Hipernatremia aguda é mais grave do
que a crônica
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
20
Hipernatremia

Diagnóstico diferencial:
 Doença neurológica (inviabilizando ingesta
de água em respota ao reflexo de sede)
 Doença atual grave (sepse, pneumonia,
hipercalcemia, hiperglicemia)
 Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)
 Diabetes insipidus
○ Central – redução do ADH
○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar
urina
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
21
Hipernatremia

Exames complementares:
 Sódio sérico





02/10/2015
Outros exames devem ser solicitados de
acordo com a hipótese clínica.
Osmolaridade sérica e urinária
Função renal
Glicemia
K+ e Ca ++ séricos
TC de crânio
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
22
Hipernatremia

Conduta terapêutica:
 Tratar a causa base (!)
 Objetivos básicos:
○ Hidratação do paciente (pesar o doente)
○ Manutenção da volemia
○ Correção de instabilidades hemodinâmicas
 Não permitir redução rápida/brusca do Na+
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
23
Hipernatremia

Conduta terapêutica:
 Pesar o paciente + Tratar a doença primária
 Após estabilização hemodinâmica:
Hidratação com NaCl 0,45%
Água potável por sonda nasogástrica
 Como preparar 500ml dessa solução:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)
 Aplica-se, então, a mesma fórmula.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
24
Hipernatremia
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento
do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.

Aplica-se a fórmula:
Δ estimada de Na+ =
(que se altera c/ 1L de solução)
R.: - 2,56 mEq de Na+
02/10/2015
77 – 168
34,5 + 1
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
25
Hipernatremia
Conduta terapêutica:
Aplica-se, então, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
Água potável, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h

02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
26
POTÁSSIO

Contexto:
 É o principal cátion intracelular
 Os níveis séricos normais de potássio
oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.
 Necessário para:
○ formação do glicogênio;
○ síntese protéica;
○ correção do desequilíbrio acidobásico
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
27
HIPOPOTASSEMIA

Conceito:
 K+ < 3,5 mEq/L

Causas:
 Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitos
 Perdas Geniturinárias – acidose tubular
renal e outras doenças renais, doença de
Cushing, uso de diuréticos
 Ingestão insuficiente – desnutrição
 Desvio iônico – alcalose metabólica.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
28
Hipopotassemia

Sinais e Sintomas:
 Neuromusculares: fraqueza muscular,




02/10/2015
parestesias
Renais – concentração prejudicada, poliúria
Gastrintestinais – náuseas, íleo adinâmico
SNC – irritabilidade, letargia, coma
Cardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
29
Hipopotassemia

Conduta terapêutica:
A reposição do K+ se faz de maneira empírica.
Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV
em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.
 VO – preferível em K+ leve, e paciente
estável: KCl xarope, K efervescente ou em
comprimidos
 EV – preferível em K+ severa, ou paciente
grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV,
infundir em BIC, em 03 horas.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
30
HIPERPOTASSEMIA

Definição:
 K+ > 5,0 mEq/L

Causas:





02/10/2015
IRA / Acidose
Doença de Addison
Transfusões e hemólise
Lesões por esmagamento de membros e outras
causas de degradação de proteínas
Grande ingestão de K+ + Insuf. renal
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
31
Hiperpotassemia

Alterações eletrocardiográficar em K+:
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
32
Hiperpotassemia

Sintomas cardiovasculares ≈ K+:
 Se K > 7 mEq: Bradicardia,  PA, FV, PCR
 Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
 Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
 Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
33
Hiperpotassemia

Conduta terapêutica:
 Estabilizar a membrana celular quanto aos
efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10
ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.
 Eliminação do potássio:
○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +
água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h
○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01
ampola EV de 6/6h
○ Diálise.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
34
Hiperpotassemia

Conduta Terapêutica:
 Redistribuição do potássio:
○ Solução polarizante (insulina + glicose):
Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular
10 UI, ev, infundir em 30 minutos
○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts +
SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h
○ Reposição de NaHCO3:
 Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3
 Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a
20 min, e o restante em 24h.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
35
MAGNÉSIO
2º cátion intracelular mais abundante
 [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL
 Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara
 Causas de hipermagnesemia:

 insuficiência renal
 administração exógena de laxativos,
antiácidos que contenham magnésio
 Tratamento de eclampsia
Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
36
Magnésio

Mg – sintomas:
 náusea, vômitos, letargia, diminuição de
reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia
e alterações eletrocardiográficas (aumento
da duração do intervalo PR e do QRS)

Se Mg grave:
 parada respiratória, bloqueios AV,
insuficiência cardíaca e óbito
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
37
Magnésio

Conduta terapêutica – Mg:
 Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10
minutos, em cateter central
 Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de
cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em
3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)
 Diurético de alça
 Hemodiálise casos refratários
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
38
Magnésio

Principais causas de Mg:
 Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula





02/10/2015
intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda
Hipercalcemia, hipopotassemia
Nefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,
diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos
ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina,
cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios
renais genéticos.
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,
hiperaldosteronismo
Intoxicação por digoxina
Diabetes mellitus
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
39
Magnésio

Conduta terapêutica – Mg:
 Reposição com MgSO4 50%
 Soluções eletrolíticas, contendo magnésio
(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de
maior gravidade, seguindo-se manutenção
com 10 mEq/dia).
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
40
CÁLCIO





Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio
ionizado menor que os limites da
normalidade.
Mantém-se principalmente no extracelular
Regulado por hormônios: paratormônio
(PTH), vitamina D e calcitonina
Manifestações neuromusculares e
cardiológicas
Tratamento da causa base não deve ser
postergado
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
41
Cálcio
Ca ≈ a tetania,
convulsões, FA
secundária, etc.
 Chvostek e
Trosseau
 Dosagem de Ca
sérico e cálcio
ionizado são
mandatórios
 + albumina, PTH,
fósforo e calcitriol

02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
42
Cálcio

Tratamento da hipercalcemia:




Hidratação vigorosa
Furosemida 20 – 40 mg EV
Predinisona 60 mg VO/dia
Sais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%
100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4
mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.
 Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 h
 Diálise
 Suspender tiazídicos e outras drogas indutoras
de hipercalcemia
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
43
Cálcio

Tratamento:
 Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,
 Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +
SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).
 Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
44
FÓSFORO
Fosfato é o 6º elemento mais abundante
do corpo e o principal anion intracelular
 Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg%
 Importante no metabolismo do cálcio e
nas reações do equilíbrio ácido-básico
 Ausente IRenal, a principal causa de
hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo
 Tto P: restrição na dieta + quelantes

02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
45
Fósforo

Hipofosfatemia severa é mais freqüente
em:
 Alcoólatras crônicos
 Recuperação da cetoacidose diabética
 NPT prolongada
 Desnutridos no período de realimentação
 Doenças degenerativas da idade e
envelhecimento.
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
46
Fósforo

Tratamentos dependem diretamente do
mecanismo de base da doença:
 A hiperfosfatemia grave e aguda com
hipocalcemia sintomática requer tratamento
imediato com cálcio intravenoso
 Se houver insuficiência renal, utilizar a
diálise peritoneal ou hemodiálise
 Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %):
fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento
p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
47
Dúvidas, Críticas, Sugestões
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
48
Obrigada!
“Estudar o fenômeno da doença
sem livros é como navegar sem
mapa, mas estudar em livros sem
ver pacientes é como não navegar”
William Osler
02/10/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
49
Descargar

qual a conduta médica?