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INTRODUCCIÓN
• La administración de fármacos por vía
subcutánea mediante bombas de infusión
continua permiten un buen control
sintomático; es eficaz en el 80% de los
casos, según estudios.
• Las primeras experiencias en el uso de
opioides en infusión continua fueron en los
HOSPICES de Inglaterra.
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VENTAJAS DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
• Frente a la vía intravenosa son:
– Técnica poco agresiva
– No precisa hospitalización
– Autonomía del paciente
– Fácil utilización
– Menos efectos secundarios que la vía
intravenosa
– Evita las inyecciones frecuentes
– Es más cómoda para los pacientes
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INDICACIONES DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Incapacidad para tragar por disfagia, cáncer oral, coma.
Obstrucción intestinal
Náuseas y vómitos
Situación de agonía
Debilidad severa
Confusión
Necesidad de sedar al enfermo
Intolerancia a los narcóticos por vía oral y espinal
Enfermos que requieren grandes dosis de opioides orales,
incómodas para tragar.
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DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN
PORTÁTILES I
• Existen distintos tipos de bombas y dispositivos
para la infusión subcutánea o intravenosa en el
mercado. Las principales diferencias entre estos
aparatos de infusión son:
– La posibilidad de programar la infusión
– La capacidad de administrar bolos extra (PCA),
determinando su frecuencia y la dosis.
– El volumen del depósito, y , por tanto, la autonomía del
dispositivo o bomba.
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DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN
PORTÁTILES II.
• ANALGESIA CONTROLADA
PARCIALMENTE POR EL PACIENTE (PCA).
– La PCA permite al enfermo autoadministrarse dosis extras del
opioide pulsando un botón del dispositivo. En algunas
bombas, se puede programar la frecuencia y la dosis de estos
bolos extras.
– La PCA es importante cuando el paciente se encuentra en
domicilio al no tener que depender de una segunda persona.
– NO debe programarse en enfermos confusos, alcohólicos o
con antecedentes de drogadicción.
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DISPOSITIVOS Y BOMBAS DE INFUSIÓN
PORTÁTILES III.
TIPOS DE DISPOSITIVOS PORTÁTILES:
1.
2.
3.
4.
MONOUSO - Elastómeros: infusores con depósito de material
elástico, la velocidad de vaciado es controlada por una válvula
reguladora de flujo. Uso ambulatorio.
BOMBAS DE JERINGA: con dispositivo electromecánico que
empuja el émbolo de la jeringa. Disponen de pulsador para la
autoadministración.
BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS: con sistema
de control programable, permiten administrar bolos extra. Provistas
de sistemas de alarma.
DISPOSITIVOS MECÁNICOS: con mecanismo de resorte que
ejerce una presión sobre la bolsa de medicación alojada dentro de la
bomba.
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DISPOSITIVOS MONOUSO DE INFUSIÓN - Elastómeros (I):
Infusor de BAXTER
• INFUSOR DE BAXTER:
Es un dispositivo
eslastomérico desechable,
pequeño y ligero para
tratamiento ambulatorio, que
se presenta en dos formas
diferentes (para bajos y altos
volúmenes). Consta de los
siguientes elementos:
– Reservorio elástico
– Restrictor de flujo
– Tubo de conexión
– Carcasa externa de
plástico rígido.
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INFUSOR DE BAXTER:
Características, ventajas e inconvenientes.
• VENTAJAS
• Manejo sencillo y rápido. No
necesita entrenamiento.
• Tiene una precisión de +10%/15%
• Para comprobar que el nivel de
la infusión está bajando hay
que chequear periódicamente
el dispositivo. Los infusores
que tienen escala facilitan el
control
• INCONVENIENTES
• El volumen de infusión que le
ha pasado al enfermo y el que
tiene que pasar sólo puede ser
estimado.
• Si se cambia la dosis, hay que
cambiar todo el dispositivo
porque no se puede alterar el
ritmo de infusión del
dispositivo.(*)
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DISPOSITIVOS MONOUSO DE INFUSIÓN (II):
Bomba de infusión DIB (UVI Medical)
• Es una bomba de balón
desechable; consiste en un
punto de entrada para la
medicación, un balón de
silicona donde se aloja el
fármaco introducido y un
controlador de flujo que va
sellado en el terminal luer.
Permite infundir desde 20 ml
hasta 200ml, a un ritmo de
0,5cc/h, hasta 10cc/h
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Bomba de infusión DIB (UVI Medical):
Características, ventajas y problemas.
• Su tamaño y peso son los más pequeños de todos los
dispositivos.
• Su uso y experiencia en España y relativamente reciente.
• Hay que comprobar periódicamente la permeabilidad del
tubo o alargadera conectado a la bomba.
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BOMBAS DE JERINGA (I):
Graseby (Inglaterra)
Infusa T (Italiana)
• Dispositivo rectangular
electromecánico no
desechable.
• Pequeña, poco peso y opera
con batería.
• Permite acoplar en la parte
superior del dispositivo una
jeringa, el émbolo es
empujado para introducir la
solución el el tubo de la
palomilla, conectado
directamente a la jeringa
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BOMBAS DE JERINGA(II):
Graseby, Infusa T.
Características, ventajas y problemas.
•
•
•
•
•
•
Fácil uso con sencillo aprendizaje.
Permite infusiones de hasta 60 horas entre 0-60mm/día.
Utiliza cualquier tipo de jeringa; 10-20ml
Tiene alarma.
Permite administrar bolos
Hay que chequear periódicamente la jeringa. Se puede
hacer una señal en la misma para comprobar la progresión.
• Los cambios de dosis no son un problema; sólo hay que
cambiar la jeringa y ajustar el nivel de infusión.
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BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS(I):
Pharmacia CADD-PCA
• Las bombas programables requieren
más entrenamiento que los demás
dispositivos, pero son más fiables que
el resto.
• Tiene una clave de seguridad que
impide que el paciente modifique los
datos que se han introducido.
• Da información exacta sobre el
volumen infundido y el volumen
residual.
• Permite PCA a intervalos y dosis
programados.
• Registra bolos que el enfermo se ha
suministrado y los que ha intentado
suministrarse pero no estaban
programados.
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BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS (II):
Graseby (1 y 4)
Pharmacia (2 y 3)
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BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS(III):
Graseby
• Este modelo tiene varias programaciones: infusión
continua, intermitente, PCA, ritmo circadiano.
• Tiene clave de seguridad que impide que el paciente
modifique los datos.
• Almacena datos del paciente a los que se puede acceder a
través de la pantalla de la bomba; incluso imprimirse.
• No puede sumergirse.
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DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE INFUSIÓN:
Paragón (IZASA)
• Fabricado en plástico y
acero inoxidable.
• Se abre desenroscando la
tapa para encontrar en su
interior las bolsas o sets de
medicación.
• Es el más sencillo y más
utilizado.
• Es el más pequeño
disponible en el mercado.
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Paragón (IZASA)
• La tapa de la bomba se
ha desenroscado. Al
apretarla, el resorte
ejercerá presión sobre
el set de
administración.
• Incorpora un filtro
para eliminar el aire.
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Paragón (IZASA)
• El set de
administración se
introduce en la bomba
una vez cargado con la
medicación.
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¿DE QUÉ DEPENDE LA ELECCIÓN
DE UN DISPOSITIVO U OTRO?
• De su coste de compra.
• Del uso previsto.
• De las prestaciones, versatilidad; si permite PCA, si tiene
alarmas, etc.
• De la frecuencia de los cambios en el tratamiento.
• De su fiabilidad.
• De su complejidad de uso.
• De costes de mantenimiento si se estropea..........
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FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR
POR
VíA SUBCUTÁNEA
• MORFINA
• HALOPERIDOL
• ESCOPOLAMINA
BROMHIDRATO
• N-BUTILBROMURO
DE HIOSCINA
• MIDAZOLAM
• METADONA
• TRAMADOL
• También, pero con
menor frecuencia:
–
–
–
–
–
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METOCLOPRAMIDA
DEXAMETASONA
ONDANSETRON
FENOBARBITAL
OCTREOTIDA
FÁRMACOS CON POCA
TOLERANCIA SUBCUTÁNEA
• METADONA (asociada
con frecuencia a
reacciones locales de gran
intensidad)
• METOCLOPRAMIDA
• CLORPROMACINA
(reacciones en la piel muy
frecuentes)
• DEXAMETASONA
• FENOTIACINA (se tolera
poco)
• DIAZEPAM :
Contraindicado por vía
subcutánea por la grave
intolerancia local que
produce.
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COMBINACIONES DE FÁRMACOS
POR VÍA SUBCUTÁNEA (I)
• Las combinaciones que pueden hacerse sin
riesgo de precipitaciones son:
– COMBINACIONES DE DOS FARMACOS:
•
•
•
•
•
Hioscina y midazolam
Metoclopramida y haloperidol
Hioscina y haloperidol
Tramadol y haloperidol
Metoclopramida y hioscina
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COMBINACIONES DE FÁRMACOS
POR VÍA SUBCUTÁNEA (II)
• COMBINACIONES
DE TRES
FARMACOS:
– Midazolam, hioscina y
metoclopramida
– Midazolam, tramadol y
metoclopramida
– Midazolam, tramadol y
hioscina.
• La morfina no precipita con
ninguna de estas
combinaciones.
• Las posibilidades de
precipitación aumentan cuanto
mayor sea el número de
fármacos mezclados.
• No se conoce la influencia de
estas mezclas en su estabilidad
final (aun con fármacos
compatibles entre sí)
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SIGNOS O SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA LOCAL
• Los signos más
frecuentes de
toxicidad local son:
–
–
–
–
ERITEMA
INFLAMACIÓN
DOLOR
FUGAS
No se ha observado
ningún episodio de
toxicidad local grave.
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SIGNOS O SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA LOCAL
• Las reacciones inflamatorias se producen
entre el 9 y el 13% de los casos. Twycross
sugiere el uso de hidrocortisona mezclado
en la solución para la prevención y
tratamiento de la inflamación local.
• La infección local en el 1%.
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SITIO DE PUNCIÓN
• La punción subcutánea se
puede realizar teoricamente
en cualquier parte del
cuerpo donde exista tejido
subcutáneo. Las zonas más
utilizadas son,
indistintamente:
– Parte anterior del tórax (zona
infraclavicular)
– Parte anterior y externa de los
brazos (deltoides)
No se aconseja los cuadrantes
abdominales superiores y
los muslos por ser más
incómodos para el paciente
y de peor acceso y control
para las enfermeras.
Hay que elegir una zona sin
rojeces, inflamaciones,
heridas o edemas y que no
esté dentro del campo de
irradiación de radioterapia.
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TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Utilizar palomillas del • Es preferible colocar
23G ó 25G. Si se van
apósitos adhesivos
a administrar sueros,
transparentes (Opmejor la 23G. Estudios
Site, Oper-Flim o
realizados con agujas
similares)
para
el
de Teflón no han
mejor control del
aportado ninguna
punto de punción.
ventaja en la tolerancia
o duración del punto
de infusión.
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MATERIAL NECESARIO
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DURACIÓN
DEL SITIO DE PUNCIÓN
• No está en relación con la edad, sexo, dosis, ritmo de
infusión, tipo de narcótico empleado o lugar de la punción.
• La duración varía entre un día y tres semanas.
• Algunos autores aconsejan un cambio de sitio semanal,
otros aconsejan cada dos-tres días.
• En los Hospices ingleses dejan la aguja periodos más
largos.
• En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, no se cambia
hasta que no existen signos o síntomas de intolerancia
local.
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CUIDADOS
DE ENFERMERÍA
• Proporcionar información al
enfermo y familia.
• Inspección frecuente del lugar
de infusión para detectar signos
de irritación local que puedan
alterar la capacidad de
absorción de la dermis.
• Cambiar el lugar de inyección
cada vez que se sospeche una
reducción de la absorción.
• No programar PCA en los
pacientes confusos.
• El sitio puede valer para
infusión continua y para dosis
extras.
• Prestar atención a las
precipitaciones de los fármacos.
• Si no hay bombas portátiles
disponibles, se puede dejar la
palomilla para la
administración intermitente
subcutánea.
• Es menos dolorosa que las
inyecciones IM o SC y es muy
sencilla de utilizar por las
familias en el domicilio.
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dispositivos y bombas de infusión portátiles i