PERITONITIS
REVISION DE
RECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO
DE PERITONITIS EN D.P.
PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000
Baxter
INCIDENCIA DE
PERITONITIS
VARÍA DE CENTRO A CENTRO
1 X CADA 24 PACIENTES/MES
1 X CADA 60 PACIENTES/MES
Baxter
INCIDENCIA DE
PERITONITIS
Influye:
Educación, Nuevos conectores y nuevas
tecnologías
Vías de administración de tratamiento:
Oral IV e IP
Resultado del Gram (Positivo o Negativo)
Baxter
CASO CLINICO DE UN PACIENTE
CON IRC EN C.A.PD
 Paciente de 34 con IRC secundaria a
Nefropatía Diabética Terminal
 Consulta por líquido turbio de 4 horas
de evolución,dolor abdominal tipo
cólico, con deposiciones líquidas, sin
fiebre y sin vómito
Baxter
CONDUCTA INICIAL
SUGERIDA...
 Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e
inicio de tratamiento empírico?
 Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad
Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados?
 Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de
permanencia para recuento de celulas, Gram y
cultivo y de aucerdo al resultado inicio de
tratamiento?
 Toma de C.H., líquido para recuento celular,
cultivo e inicio de tratamiento empírico en las
primeras 48 horas?
Baxter
DIAGNOSTICO DE
PERITONITIS
SINTOMAS QUE
REQUIEREN CULTIVO:
LIQ TURBIO Y/O
DOLOR ABDOMINAL
Y/O FIEBRE
Baxter
EXAMENES
A SOLICITAR
•RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS
•TINCION DE GRAM
•CULTIVO
Baxter
RECOMENDACIONES
TOMA DE MUESTRA DEL
LIQUIDO PERITONEAL
IMPORTANTISIMO
Muestra con tiempo de permanencia
en cavidad mínimo cuatro horas
Idealmente primer líquido turbio
Poco tiempo de intervalo entre la
toma de muestra y la siembra
Baxter
IMPORTANTISIMO
Para el cultivo sembrar más
de 50 ml para recuperar así
mayor número de bacterias
De rutina hacer siembras en
medios de cultivo con resina
Baxter
¿CUANDO REPETIR
UN CULTIVO?
 Cuando el recuento celular
aumenta o no disminuye en tres
días
ANTES DE TRES DIAS NO HAY
MAYOR EFECTIVIDAD
DIAGNOSTICA
Baxter
¿CUANDO HACER
HEMOCULTIVOS?
 Paciente Séptico o con Abdomen
Agudo.(Apendicitis, Colecistitis)
 Utiles en sospechas de gérmenes
Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)
Baxter
LIQUIDO
PERITONEAL
REPORTA:
¿RECUERDAN EL
CASO CLINICO?
 LEUCOCITOS 15.000
 PMN 70%
 TINCION DE GRAM:
No se observan gérmenes
 ¿QUE CONDUCTA SE DEBE
SEGUIR?
Baxter
VAMOS A INTERPRETAR
LOS RESULTADOS
RECUENTO DIFERENCIAL
Leucocitos > 100/mm3 con + del 50%
PMN
Indicador de peritonitis
TRATAMIENTO INMEDIATO
Baxter
RECUENTO
DIFERENCIAL
LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS,
SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN
BACTERIAS EN TINCION DE GRAM
NO SE REQUIERE
TRATAMIENTO
INMEDIATO
Baxter
RECUENTO
DIFERENCIAL
LEUCOCITOS CON 10% DE
EOSINOFILOS Y TINCION DE
GRAM NEGATIVA
TRATAMIENTO
INMEDIATO
INNECESARIO
Baxter
TINCION DE GRAM
 POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS
CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS
CASOS
 UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO
SIN ESPERA DE CULTIVO
 RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA
DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE
1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR
PERMANENCIA EN COMBINACION DON
CEFTAZIDIME
Baxter
TERAPIA EMPIRICA INICIAL
ANTIBIOTICO
FRR < 100ML/DIA
FRR > 100 Ml/DÍA
CEFAZOLINA
CEFALOTINA
1 GR /BOLSA al DIA
ó 15 MG/KG/DIA
20 MG/KG/BOLSA /DIA
CEFTAZIDIME
1 GR /BOLSA/DIA
20 MG /KG/BOLSA/DIA
GENTAMICINA,
TOBRAMICINA,
NETILMICINA
0.6MG/KG en 1
BOLSA /DIA
NO SE RECOMIENDA
AMIKACINA
2MG/KG/BOLSA/DIA
NO SE RECOMIENDA
RECOMENDACIÓN ESPECIAL
VANCOMICINA =
Baxter
EVITAR RUTINA
EN SU USO
CARACTERISTICAS
ANTIBIOTICAS
EFICACIA ANTIBACTERIAL
(S. Aureus, S.Coagulasa Neg,
Enterobacterias y Pseudomonas)
EXCELENTE VIDA MEDIA
CLINICAMENTE DEBE
DEMOSTRAR SU EFICACIA
COMBINACION DE
ANTIBIOTICOS
Baxter
AMINOGLUCOSIDO
¿SI o NO?
–LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO
PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL
RESIDUAL COMO PREDICTOR DE
SOBREVIDA PARA PACIENTES EN
D.P.
–ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN
DEMOSTRADO QUE A > USO DE
AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE
FUNCION RENAL
Baxter
RECOMENDACIÓN DEL
TRATAMIENTO EMPIRICO
EN GRAM POSITIVOS No
descartar presencia de otro
microorganismo
Presencia de MICELIOS o
LEVADURAS
Presencia de GRAM POSITIVOS
Y GRAM NEGATIVOS Requiere
evaluación Quirúrgica
Baxter
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO INICIAL
GRAM
GRAM POSITIVOS
GRAM NEGATIVOS
CEFALOSPORINA
DE 1a GENERACION
+ CEFTAZIDIME
1 GR/ NOCTURNO
CEFTAZIDIME 1 GR/
DIA ó CEFALOSPORINA
1a GENERACION +
CLINDAMICINA ó
AMINOGLUCOSIDO
NO AMINOGLUCOSIDO
NO VANCOMICINA
Baxter
RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO INICIAL
GRAM
MICELIOS
NEGATIVO
GERMENES MAS
PROBABLES
ANTIMICOTICOS
ANFOTERICINA B
Baxter
I.O.S. S. Aureus
O Pseudomonas
PERITONITIS
RECURRENTES
CULTIVO 24 – 48 HR
GERMENES GRAM+ (ENTEROCOCO)
SUSPENDER CEFALOSPORINAS
INICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt.,
POR RECAMBIO. (14 días)
RESISTENTE
AMPICILINA
VANCOMICINA ó
CLINDAMICINA
VANCOMICINA
QUINUPRISTIN
Baxter
CULTIVO 24 – 48 HR
GRAM+ ESTAFILOCOCO AUREUS
SUSPENDER CEFTAZIDIME Y
AMINOGLUCOSIDOS
Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación
Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.O
Meticilino resistente VANCOMICINA o
Clindamicina
Duración del Tratamiento 21 días
Baxter
CULTIVO 24 – 48 HR
GRAM+ S.COAGULASA NEGATIVO
(EPIDERMIDIS)
Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido
Administrar Cefalosporina 1a.Generación
Meticilino resistente Iniciar
Vamcomicina/Clindamicina
Tratamiento 14 días
Baxter
TRATAMIENTO
GERMENES GRAM+
SI A LAS 96 HORAS NO HAY
MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR
INFECCION DE ORIFICIO DE
SALIDA O DE TUNEL
SI HAY COLONIZACION DEL
CATETER BUSCAR TRATAMIENTO
ALTERNATIVO DE ACUERDO A
ANTIBIOGRAMA
Baxter
CULTIVO GERMENES
GRAM NEGATIVO
SENSIBLE A
CEFTAZIDIME
ESCHERICHIA
COLI
KLEBSIELLA
PROTEUS
TRATAMIENTO
14 DIAS
SIN CEFALOSPORINA
Baxter
CULTIVO 24 – 48 HR
MULTIPLES GRAM NEGATIVOS
PATOLOGIA ABDOMINAL
EXPLORACION QUIRURGICA
TRATAMIENTO:
CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME +
METRONIDAZOL POR 21 DIAS
Baxter
CULTIVO 24 – 48 HR
GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOS
INTERVENCION QUIRURGICA
INTESTINO PERFORADO
Baxter
TRATAMIENTO:
METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs
VO, IV ó IP.
+
CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO
CULTIVO 24 – 48 HR
PSEUDOMONA
CEFTAZIDIME
+
AMINOGLUCOSIDO
(< 100 ml Vol. urinario)
ó
CIPROFLOXACINA
(500 mg/V.O 2v/día con >100 ml
de Vol. Urinario)
Baxter
PSEUDOMONA
SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR
COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO:
PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. ó
SULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2
Dosis dobles /día ó
AZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y
250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento
Baxter
PSEUDOMONA
USO DE DOS ANTIBIOTICOS
DURANTE 21 DIAS
Retiro de Catéter Biofilm
Baxter
STENOTROFOMONA
No es frecuente ni tan severa
El tratamiento es de 3 a 4 semanas
Si no cede remover el catéter para
preservar el transporte peritoneal
Baxter
HONGOS
FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr
V.O de mantenimiento
AGREGAR Fluconazol 200 mgrs
V.O ó IP /día
TRATAMIENTO POR 4 A 6
SEMANAS
REMOCION DE CATETER AL VII
DIA SI NO HAY MEJORIA
Baxter
CULTIVO NEGATIVO
24 - 48 HRS
 CONTINUE TERAPIA INICIAL
 SI HAY MEJORIA CLINICA
CONTINUE UNICAMENTE CON
CEFALOSPORINA DE PRIMERA
GENERACION POR 2 SEMANAS
 SI A LAS 96 HORAS NO HAY
MEJORIA REPITA EL
RECUENTO CELULAR, TINCION
Y CULTIVE
 AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA
Baxter
MANEJO DE
PERITONITIS EN APD
 GRAM+ > %
 Paso a CAPD por los cortos
tiempos de permanencia
 Experiencia en pediatría
 Tratamiento continuo o
intermitente
Baxter
MANEJO EN APD
 CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en
el 1er o 2do recambio
 PIPERACILINA 4.000 mg IV 2v/día
 TOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/día
Mantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó 2do
recambio
 VANCOMICINA Carga 35 mg/kg
Mantenimiento 15 mg/kg IP /día
 FLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas
Baxter
DURACION DEL
TRATAMIENTO
 Antes de iniciar el tratamiento se debe
evaluar mejoría clínica en 72 horas
 Si se hizo cambio de antibiótico,
reevaluar a las próximas 72 horas
siguientes
 Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos
Negativos seguir tratamiento hasta una
semana después de aclarar el líquido (<
100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)
Baxter
DURACION DEL
TRATAMIENTO
 SI EL CULTIVO ES NEGATIVO
ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A
14 DIAS
 TRES SEMANAS PARA S.AUREUS
 MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION
Baxter
DURACION DEL
TRATAMIENTO
 PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS
 HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS
 SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO
TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER,
EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE
UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA
REMOCION
Baxter
PERITONITIS
TUBERCULOSA
 PREVALENCIA: 3% en población de
alto riesgo
 Ocurre como reactivación de un foco
latente primario
 SOSPECHAR EN PACIENTES QUE
NO RESPONDEN A TRATAMIENTO
CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)
Baxter
PERITONITIS
TUBERCULOSA
 Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de
leucocitos no ayuda como medio de Dx
 Para Dx temprano se recomienda
laparoscopia con biopsia de peritoneo o
de omentum
 Se estudia el DNA de las mycobacterias
Baxter
PERITONITIS
TUBERCULOSA
MYCOBACTERIAS ASOCIADAS:
 M FORTUITUM
 M. KANSAII.
 M. GARDONAE
TRATAMIENTO:
 ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA
 RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA
 PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA
 12 MESES
Baxter
PERITONITIS
TUBERCULOSA
ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOL
NO
POR OTOTOXICIDAD
REMOCION DEL CATETER
Baxter
PROFILAXIS CON
ANTIBIOTICOS
 AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA
EXTRACCION DENTAL
 AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA
COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL
COLOCACION DE CATETER:
- CEFALOSPORINA DE PRIMERA
GENERACION
- VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL
PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS
Baxter
PARA ORIFICIO DE SALIDA:
 Mupirocina en el Orificio de Salida
 Rifampicina Oral
(Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)
INFECCION DE
ORIFICIO DE SALIDA
 SINTOMAS: Drenaje purulento, eritema
 TOMAR CULTIVO
 TRATAMIENTO EMPIRICO
 GRAM+: Cefalexina,Trimetropin
NO USO DE VANCOMICINA
SI HAY GRAM NEGATIVOS:
QUINOLONAS COMO LA
CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA
Baxter
INFECCION DE
ORIFICIO DE SALIDA
 LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL,
PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS
Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD
ANTIMICROBIANA EN UN 75-91%
OJO
EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDE
AGREGARSE CEFTAZIDIME I.P
Baxter
PERITONITIS
RECURRENTE
 SI HAY REINFECCION CON EL MISMO
GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE
TRATAMIENTO Y SE CULTIVA
S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE
ADMINISTRA CEFALOSPORINA +
RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS
 SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O
EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE
ADMINISTRA CLINDAMICINA O
VANCOMICINA
Baxter
PERITONITIS
RECURRENTE
 EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO
ADMINISTRAR AMPICILINA +
AMINOGLUCOSIDO
 SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA
RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION
QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO
INTRABDOMINAL
 SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO
HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES
 SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL
CATETER Y PASO A HEMODIALISIS
Baxter
REINSTALACION
DEL CATETER
EMPIRICAMENTE TRES SEMANAS
DEFINICION INDIVIDUALIZADA
Baxter
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peritonitis