OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN
RADIOTERAPIA
Módulo 2.8.
Falla de un bloqueo de seguridad
en acelerador (Polonia)
IAEA
International Atomic Energy Agency
¿A dónde vamos esta vez?
Białystok
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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Polonia - Białystok
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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El acelerador Neptun 10P
Construido bajo licencia de
CGR Francia, por
El Instituto de Estudios
Nucleares, Establecimiento
Experimental para Equipo
Nuclear, Swerk, Polonia
Diseño tipo 1970’s
Tipo onda estacionaria
3 GHz
Magnetrón de pulsos de 2 MW
Los circuitos involucrados en esta
exposición accidental son esencialmente
los mismos de la versión original del
acelerador
La máquina
de Białystok
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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¿Qué ocurrió?
• Febrero 27, 2001
• Falla de energía eléctrica en el
departamento
• Quedaban cinco pacientes por
tratar ese día
• Se reinició la máquina
• Se hicieron todas las pruebas
a la máquina sin que hubiera
indicación de falla
x
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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¿Qué ocurrió?
• El indicador analógico
de tasa de dosis
fluctuaba alrededor de
150 UM/min, en vez de las
300 UM/min seleccionadas
La consola del Neptun 10P in Bialystok
• El físico ajustó el temporizador a un tiempo más
largo debido a la tasa de dosis baja que estaba
indicada
• Notó una pequeña asimetría en el haz y ajustó
para corregir
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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¿Qué ocurrió?
• Los cinco pacientes que restaban fueron tratados con
electrones de 8 MeV
• Los pacientes 3, 4 y 5 pronto reportaron reacciones en
piel
• El paciente 5 regresó al departamento de radioterapia
quejándose de sensación de quemadura y comezón
• El oncólogo radioterapeuta también observó eritema,
que era anormal
• Se retiró la máquina del uso clínico después del último
paciente
IAEA
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Acciones del físico
• El físico hizo mediciones
• La lectura estaba fuera
de escala
El Neptun 10P en Bialystok
• La tasa de dosis, sin corrección por
recombinación, era
– 37 veces mayor que la normal (para electrones
de 8 MeV)
– 17 veces mayor (para electrones de 10 MeV)
– 3.5 veces mayor (para fotones de 9 MV)
IAEA
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Acciones del físico
• El físico observó un incremento en la
corriente del filamente en el cañón de
electrones (de 1.20 a 1.46 para 8 MeV)
• El acelerador indicaba tasa de dosis baja
IAEA
Gabinete electrónico
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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El vendedor acudió al día siguiente
• Fusible quemado – El
sistema de dosimetría
no estaba energizado
• Diodo inservible en la
cadena de bloqueos
de seguridad - Indicio de problemas en el
sistema de dosimetría
• Señal baja en la cámara de ionización - La
corriente del filamento se incrementó para
compensar la tasa de dosis baja
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Pasos para iniciar la irradiación
• La secuencia de pasos
para iniciar la irradiación
incluye una prueba a las
cámaras monitor, pero …
• La información de la
pérdida de alimentación
eléctrica no puede pasar
debido al diodo roto … …
• … el bloqueo de seguridad
no está informado de que
las cámaras monitor están
fuera
• y da luz verde para el
siguiente paso en la
secuencia para irradiar
La señal se
transfiere a
través del diodo
Señal de falla en
el sistema de
monitoreo del haz
Señal de falla en
el sistema de
monitoreo del haz
El diodo falla
(circuito
abierto) la
señal no pasa
Se activa el bloqueo
y no permite la
irradiación
No se activa el
bloqueo y permite
la irradiación
Función del diodo D 29
A: Diodo funcionando correctamente
B: Diodo deshabilitado (circuito abierto)
IAEA
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Tasa de dosis vs corriente del cañón
IAEA
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Estimación de dosis a los pacientes
IAEA
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Linealidad de la cámara monitor
• Debido a limitantes
en el equipo las
mediciones se
hicieron con 25 UM
• Se revisó la
linealidad de la
cámara monitor
Normal
Cociente de la dosis a 150 MU
entre dosis a 25 UM × 6
1.00 (Łódź)
Falla 1 /1.48 A)
1.09 (Białystok)
Falla 2 (1.46 A)
1.05 (Białystok)
Falla 3 (1.10 A)
1.09 (Vendedor)
Promedio 1-3
1.08
Prueba
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Saturación en la cámara de medición
Factor de corrección
Corrección por recombinación
ps=1.08
1.3 cGy/pulse
Dosis por pulso (cGy)
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Reconstrucción de las condiciones de
la falla
• Se hicieron mediciones con el equipo en las
condiciones de la falla: sin fusible y diodo de
seguridad
• Corriente del filamento en 1.46 A
• Realizadas en diciembre de 2001
• Usando tres métodos independientes:
– Cámara de ionización
– Dosímetros Alanine
– Película radiocrómica (GAFchromic)
IAEA
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Mediciones en condición de falla
Método de dosimetría
Dosis (Gy)
para 150 MU
Cámara de ionización de
placas paralelas (Roos)
127 ± 4
Alanine
122 ± 4
Película radiocrómica
115 ± 3
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Reconstrucción de la dosis con
muestras de hueso
•
•
•
•
Tres pacientes tuvieron cirugía
Se tomaron muestras de hueso
Se determinó la dosis por EPR*
Incertidumbre: no se sabe si la muestra
fue de la parte frontal o distal de las
costillas
• La dosis se estimó en dmax para ambas
hipótesis
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* Dosimetría por resonancia paramagnética de
electrones (EPR por sus siglas en Inglés)
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Dosis a los pacientes
Por medio de
EPR
Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
Muestra en
posición frontal
59 ± 7 Gy
64 ± 11 Gy 71 ± 3 Gy
Muestra en
posición distal
67 ± 8 Gy
84 ± 19 Gy 68 ± 5 Gy
Muestra en la
cámara de
ionización
103 ± 9 Gy 83 ± 9 Gy
103 ± 9 Gy
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Resultados de la sobre-exposición
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Paciente 1
Necrosis en el área de la
cicatriz quirúrgica previa
Dosis: 50 Gy Co-60 + sobredosis (boost) 1×2.5 Gy 8 MeV + accidente
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Paciente 2
Cicatriz quirúrgica
Borde blanco
de la lesión
Dosis: 48 Gy 8 MeV + ?
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Paciente 3
Borde blanco
Cicatriz , futura necrosis
Dosis: 25 Gy 8 MeV +?
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Paciente 3 – TC de caja torácica
Lesión necrótica
Necrotic
lesion
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Paciente 4
Cicatriz , futura necrosis
Dosis: 42 Gy 8 MeV +?
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Paciente 5
Dosis: 5 Gy 8 MeV+ ?
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Lecciones y recomendaciones
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Resumen
• La falla de un fusible en el suministros de
corriente del sistema de monitoreo del haz
provocó una tasa de dosis alta, aunque el
indicador mostraba un valor menor al
normal
• Simultáneamente, el bloqueo de seguridad
falló
• La corriente del filamento se estableció en
un valor alto
IAEA
Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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Resumen
• La probabilidad de la doble falla se
incrementó porque un bloque de
seguridad inoperante pudo pasar
inadvertodo hasta que el segundo error
apareció
• Por tanto, el equipo estaba “listo para la
segunda falla”
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Parte 2.08. Falla de un bloqueo de seguridad en acelerador (Polonia)
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Deben ser tenidos en cuenta por los
fabricantes
• Cumplir con los estándares IEC
• Revisar las características de seguridad del equipo
existente cuando IEC emite un nuevo estándar
• Dar recomendaciones explícitas al usuario sobre
procedimientos en el caso de cortes de energía
(pruebas a realizar antes de reanudar la operación)
• Entrenar a los ingenieros de mantenimiento,
incluyendo en las lecciones aprendidas por
exposiciones accidentales
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Deben ser tenidos en cuenta por los fabricantes
y por los responsables del mantenimiento
• La certificación de los ingenieros de
mantenimiento debe establecer restricciones para
el manejo o ajuste de ciertas partes críticas en el
acelerador, dependiendo del grado de
entrenamiento
• Avisos de advertencia, determinación de límites a
la corriente del filamento y otros elementos de
seguridad críticos
• Restringir el acceso a ajustes críticos de
seguridad y permitirlo sólo a ingenieros de
mantenimiento certificados por el fabricante
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Deben ser tenidos en cuenta por los
departamentos de radioterapia
• Chequeos inmediatos:
– Después de apagones por falla de energía, o
– De cualquier señalamiento de tasa de dosis o
asimetría del haz, o …
• Procedimientos escritos para asegurar que
esta revisión se realiza
• Si hay un ingeniero de mantenimiento para
el acelerador:
– Tener conciencia de sus limitaciones, de
acuerdo al entrenamiento certificado por el
fabricante
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Resumen de lecciones a ser tenidos
en cuenta
• Reaccione e investigue cuando los pacientes
presentan reacciones inusuales
• El programa de garantía de calidad debe incluir
rutinas para revisar el funcionamiento del
acelerador luego de una falla de energía
eléctrica
• El equipo debe ser reconstruido o remplazado
cuando su tecnología es obsoleta. Esto es en
realidad un proceso muy complicado. ¿Quién lo
decide y cuándo debe hacerse?
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Referencia
IAEA: Accidental
Overexposure of
Radiotherapy Patients
in Białystok (2004)
IAEA
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