“POR
LA CALIDAD Y LA
SEGURIDAD EN LA
ATENCION A NUESTRAS
USUARIAS”
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
“AL CUIDAR NUESTRAS
PACIENTES, NOS
CUIDAMOS A
NOSOTRAS MISMAS”
Caso 1
• Paciente sin datos captada en un consultorio donde
cancela la atención y la llevan a otro consultorio para ser
atendida.
• El personal de apoyo la coloca en posición ginecológica,
lista para la atención. Llega el proveedor que va dar la
atención, pregunta qué tiempo tiene de embarazo, le
informan 05 semanas.
• Inicia el procedimiento sin examen pélvico. Inicia la
succión con cánula 6, pero no precisa la histerometría,
obtiene sangrado, varias veces, llenando una riñonera,
lo cual le causa preocupación.
Caso 1
• Sospecha de una edad gestacional mayor y decide entrar
con cánula 7, al iniciar la succión siente una sensación
como: “si jalara algo duro”. El proveedor se asusta y
menciona que se detiene el sangrado y ya no realiza
succión, la paciente no refiere dolor ni molestias según
lo que el proveedor comenta.
• La paciente pasa a recuperación. No se menciona
durante cuánto tiempo y se va de alta.
• El proveedor dice al personal de apoyo, que si la
paciente regresa con molestias la llame de inmediato.
• Al encontrarse con quien la apoya, le informa que dejó
una usuaria con “restos” y el útero desde que ingreso le
pareció muy suave o blando, “muy raro”; no menciona
que evacuó y revisó restos.
• El esposo de la paciente y vecinos al día siguiente
acuden al consultorio informando que su esposa esta
grave, internada en el hospital y buscando a la doctora
que lo atendió, sin encontrarla. Ante la solicitud
insistente del esposo y vecinos la técnica les entrega
una tarjeta para que la ubiquen en su otro consultorio.
La última información que se tiene es que la paciente
falleció ese mismo día en el hospital.
Complicaciones y
Análisis de Causa
Raíz
Teresa DePiñeres, MD, MPH, FACOG
Fundación Oriéntame/Apóyame/ESAR
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Complicaciones:
Tasa por cada 100 procedimientos
Hemorragia
Perforación
Hematometra posaborto
Tejido retenido
Endometritis postaborto
Fundación Oriéntame
0,007 – 2,1
0,009 – 1,6
0,15-0,2
0,29 – 2,7
0,1 - 4,7
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Paul 1999
Complicaciones Aborto:
Mortalidad
Edad gestacional
≤ 8 semanas
9-12 semanas
13-15 semanas
16-20 semanas
21+ semanas
Fundación Oriéntame
%
0,1
0,2-0,4
1,7
3,4
8,9
Bartlett 2003
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Riesgo anual de muerte:
# por cada 100.000 eventos
Paracaídas
Manejar un carro
Embarazo al término
Aborto > 21 sem
Montar en bicicleta
Aborto
Usar píldoras anticonceptivas
Fundación Oriéntame
100
20
11,5
8,9
0.8
0,1
0.06
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Riesgo de muerte:
Aborto sin riesgos
menor de 9 semanas
Uso de DIU
UNF que usan PA
UF que usan PA
Parto.
1 en 400,000
1 en 100,000
1 en 63,000
1 en 16,000
1 en 10,000
Ruth Dixon-Mueller y Adrienne Germain, Four Essays on Birth Control Needs and Risks, Nueva York,
Inernational Women Health Coalition, 1993, p.9
Cómo se maneja una
complicación
en su clínica/centro, después
que se resuelve la
complicación?
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Ejemplos
:
•Se habla en grupo:
•Solo proveedores/todo equipo
•Se habla informalmente
•Hablas con tu pareja/amiga
•Se presenta formalmente
•No se habla
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Caso Centinela
•Muerte o lesión (física o sicológica) seria,
inesperado o riesgo de ello.
•“Riesgo” = Repetición que tendría una
probabilidad significativa de una
complicación seria
•“Centinela” porque señalan la necesidad
para investigación y respuesta inmediata
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Caso Centinela
•No es sinónimo de “error médico”
•No todos los eventos centinelas
ocurren por error médico ni todos
los errores médicos resultan en un
caso centinela
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Análisis de Causa Raíz
•Identificar factores causales o básicos
•Enfoque en sistemas o procesos, no
en el comportamiento individual
•Se puede reducir con un rediseño del
proceso o del sistema
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Componentes Esenciales
•Honestidad
•Confidencialidad total
•Evaluación sin sesgo
•Con base de que todos queremos hacer
bien
•No juzgar antes de tener todos los datos!!!
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Preguntas: Análisis de
Causa Raíz
• Detalles de evento
• Liderazgo?
• Factores humanos?
–Cultura de
• Factores
comunicación?
materiales?
• Manejo de
• Factores de
entorno?
información?
• Recursos humanos?
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Plan de Acción
•Identifique estrategias para reducir riesgo
de eventos similares
•Delinear responsabilidad:
• Implementación, vigilancia
• Prueba de piloto (si es apropiado)
• Cronograma y medición de efectividad
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Ejemplo: Observaciones
•No hay protocolo específico para
manejo de ciertas emergencias
•No hay protocolo en caso de
transferencia
•No hay confianza para expresar
cuando no estás de acuerdo con el
manejo
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Ejemplo: Plan de Acción
•Definir protocolo de emergencia
•Definir “código azul” y participantes
•Identificar caja de medicamentos de
emergencia
•Documentar todos los detalles
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
Gracias
El aborto no es una cuestión cerebral, ni una
cuestión de salud reproductiva, el aborto es
una cuestión del corazón. Sólo hasta cuando
uno entiende el corazón de la mujer, tiene
algún sentido lo que significa el aborto.
George Tiller, MD
Fundación Oriéntame
Excelencia en salud sexual y reproductiva
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