URGENCIAS EN INFECTOLOGIA
Dr Flavio Rotryng
Que consideramos como urgencias
en Infectología?

Paciente Neutropénico Febril.

Artritis séptica

Infecciones severas de partes blandas.

Meningitis Bacteriana.

Neumonía aguda bacteriana.

Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.
Urgencias en Infectología

Paciente Neutropénico Febril.

Artritis séptica

Infecciones severas de partes blandas.

Meningitis Bacteriana.

Neumonía aguda bacteriana.

Profilaxis Post-exposición HIV / HBV.
Enfoque inicial del paciente
Neutropénico Febril
El PROBLEMA
La infección en el paciente neutropénico
continúa siendo la principal causa de
morbimortalidad por lo que constituye una
urgencia infectológica.
El problema

Aumento de pacientes inmunocomprometidos.

Desarrollo de resistencia creciente a los
antimicrobianos (BLEE, carbapenemasas, EPC, EVR,
SAMR, otros).

Utilización de catéteres, QT agresivas y agentes
biológicos (cambio en la epidemiología de las
infecciones).
Generalidades

Durante la neutropenia la fiebre se presenta en 10% a 50% de pacientes con
tumores sólidos y en más del 80% de pacientes con neoplasias hematológicas.

2/3 partes de los episodios de fiebre se pueden atribuir a infección.

En Pacientes con neoplasias hematológicas 30 % a 40% de los casos tienen
documentación microbiológica (sobre todo bacteriemias)

Otro 30% tiene documentación clínica.

El 30% a 40% restante se reparte entre fiebre de origen desconocido y fiebre no
infecciosa asociada a enfermedad de base, transfusiones de sangre o hemoderivados
y drogas.

Las infecciones bacterianas constituyen el 60-80% de las documentadas
microbiologicamente y la mayoría son originadas en la flora endógena del tracto
gastrointestinal, la piel y las mucosas
Infecciones bacterianas

La prevalencia de los microorganismos en aislamientos
de hemocultivos ha variado a lo largo de los años en los
diferentes países y centros.

Esto es un fenómeno cambiante, motivo por el cual en
algunos centros predominan las bacterias gram-negativas y
en otros las bacterias gram-positivas.

Es fundamental conocer la epidemiología propia y el
patrón de resistencia, principales determinantes de la
elección de tratamientos empíricos.
Infecciones bacterianas / bacteriemia
Infecciones micóticas

Causa creciente de infecciones en neutropénicos aunque no
frecuentes en el episodio febril inicial.

La incidencia es de aproximadamente 15%, aunque
autopsias en pacientes con enfermedades
oncohematológicas y neutropenia prolongada muestran
micosis invasiva en 40% a 69 % de los casos.

Candida albicans, Candida no albicans spp. y Aspergillus
fumigatus son los principales agentes etiológicos.
Definiciones

Neutropenia:
Recuento de PMN < de 500/mm3 o descenso rápido en su recuento en la
últimas 24 horas, habiendo recibido quimioterapia, (independientemente
del número absoluto), con caída predecible a < de 500 en las próximas 2448s.

Fiebre:
Registro aislado de ≥ 38,5°C o dos de 38°C axilar separados por un
intervalo de 1 hora, descartado causas no infecciosas de fiebre
(transfusiones, reacción a drogas, etc.).

Más allá de la fiebre, valorar el estado clínico del paciente, en ausencia de
fiebre la presencia de foco clínico o signos de sepsis o inestabilidad
hemodinámica indica que es necesario el inicio del tratamiento ATB
empírico.
Riesgo de Infecciones en función de la caída del
recuento absoluto de PMN
Generalidades

Sitios más frecuentes de infección:
Cavidad oral, piel y partes blandas, tracto respiratorio, senos, torrente circulatorio y catéteres, región perineal, y
gastrointestinal.

Las manifestaciones clínicas y la expresión radiológica de las diferentes infecciones pueden estar
disminuidas o ausentes.

Gingivitis, estomatitis, periodontitis y faringitis, flora aerobia y anaerobia de la boca y HSV. Frecuentes y
pueden ser de gran severidad.

Piel y partes blandas por infiltración leucémica, reacción por drogas e infecciones primarias o secundarias a
diseminación hematógena.
Primarias:
Por inoculación a través traumatismo, mayormente por Staphylococcus aureus y bacilos gram-negativos. La
presencia de necrosis de piel y partes blandas hacer pensar en presencia de anaerobios, bacilos gram negativos
y hongos filamentosos.
Secundarias:
Ectima gangrenoso, lesión nodular con vesícula hemorrágica que evoluciona a la necrosis (sepsis por P.
aeruginosa, otros bacilos aerobios gram-negativos, Aeromonas hidrophyla y hongos).
La presencia de pápulas o nódulos cutáneos pueden ser la manifestación de candidiasis diseminada y mas
raramente de T beigelli. Nódulos subcutáneos pueden encontrarse en infecciones por Fusarium spp ,
Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos.
Generalidades

La diarrea frecuente, asociada a infecciones, efectos adversos de drogas o mucositis
secundaria a quimioterapia.
Causas infecciosas
a) Colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile) , cuadro que puede ser severo y recurrente.
b) Enterocolitis necrotizante neutropénica, cuadro grave con dolor abdominal y signos
peritoneales, hay infiltración de bacterias en la pared intestinal, en especial Clostridium
septicum que genera edema, ulceración y necrosis. Tratamiento inicialmente médico, con
antibióticos (cobertura de flora entérica). Diagnóstico con ecografía o TC. La cirugía se
reserva si aparecieran complicaciones (ej perforación).


Infecciones perineales: comienzan a menudo adyacentes a hemorroides como áreas
induradas y dolorosas. Son habitualmente polimicrobianas y si no responden al tratamiento
ATB, se maneja con cirugía.
Infiltrados pulmonares pueden ser de causa infecciosa (bacteriana, micótica, raramente
viral), y no infecciosa (hemorragia, infiltrados leucémicos, embolia, edema, reacción a
drogas). En pacientes con síntomas respiratorios o con algún hallazgo semiológico en torax y
con rx. normal se debe solicitar una TC.

Las sinusitis pueden ser bacterianas o fúngicas ( fúngica en pacientes con neutropenia
prolongada y úlceras con escara en tabique nasal, edema malar o palpebral, compromiso de
órbita, paladar o parálisis facial) . Ante la sospecha, deben solicitarse TC o RNM.

Los catéteres centrales son sitio usual de infecciones.
Ectima gangrenoso por pseudomonas
Evaluación inicial

Exmen físico haciendo hincapié en los principales focos de origen, boca, área
perineal, catéter, etc.

Cultivos: independientemente del foco, tomar 2 hemocultivos y si tuviera
catéteres centrales, hemocultivos transcatéter. Urocultivo: solo en pacientes
con síntomas o sonda vesical. Otros cultivos según el foco.

El cultivo y la anatomía patológica de una biopsia de lesiones cutáneas tienen
un alto rédito diagnóstico, sobre todo si están causadas por hongos.

La Rx. de tórax al ingreso en pacientes sin síntomas y/ o semiología
respiratoria puede no ser estrictamente necesaria, pero suele solicitarse como
un basal.

Laboratorio: hemograma, transaminasas, Na+, K+, creatinina y urea ( sirven
como basal y para el monitoreo posterior)

Otros métodos diagnósticos como ecografía, TC o RNM o
fibrobroncoscopías deben ser consideradas en cada caso particular ( en general
no son necesarios el ingreso del paciente)
Valoración del riesgo

Permite:

Evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad al ingreso del
paciente.(A-II)

Seleccionar el lugar de manejo del paciente ( ambulatorio vs
internado).

Elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial (TEI) y la vía
de administración del mismo (oral vs ev)

Definir la duración de la terpia ATB.
Riesgo en neutropenia febril
Pacientes de Alto riesgo:
Pacientes con neutropenia que se anticipa prolongada (>7 días de duración).
Neutropenia profunda (PMN <100 /mm3) post QT
Comorbilidades , incluyendo hipotension, neumonia, aprarición reciente de dolor
abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, insuficiencia hepática o renal, cambios
neurologicos.
Conductas:
Internación para monitoreo e inicio de TEI (A-II).
Pacientes de Bajo riesgo:

Neutropenia de corta duración (< de 7 días)
Sin o con escasas comorbilidades.

Conducta:

Evaluar manejo con atb orales y en forma ambulatoria (A-II).
Score de valoración de Riesgo
MASCC
Klatersky et al MASCC 2000 J Clin Onc
Máximo 26 puntos.
VPP 91%
>o= de 21 = Bajo riesgo (< de 5%
de riesgo de complicaciones)
S 71%
E 68%
Valoración del riesgo
Lo ideal para la valoración del riesgo de
complicaciones y tomar decisiones con el
paciente sería usar un score ( ej MASCC) y
asociaralo a variables cínicas
TEI/consideraciones generales

Pacientes de alto riesgo:
Monoterapia con un ATB antipseudomonial (cefepime, meropenem or
imipenem), o piperacilina-tazobactam
(A-I)

Vancomicina:

No recomendada como parte del TEI (A-I).
Debe considrarse en determinadas situaciones:

Sospecha de Infección relacionada a catéter.
Infección de PPB
Neumonía
Inestabilidad hemodinámica
Uso de Vancomicina en el paciente
neutropénico febril
TEI en bajo riesgo
Oral si tolera y puede absorverlos.
 Valorar nivel de comprensión de la
situación.
 Disponibilidad de transporte, TE,
acompañante.
 Cipro + amoxi-clavulánico.
 Caso contrario internación (breve) y ATB
por vía EV.

TEI/ ato riesgo
Internación
 Tratameinto endovenosos.
 Monoterapia :
B lactámicos (Piperacilina Tazobactam)
Cefalosporinas de 4G ( Cefepima)
Carbapenemes (imipenem/ meropenem)
 Biterapia:
Idem anterior + Vanco ( si tiene indicación) o
aminoglucósidos ( en caso de Neumonía)

Enfoque inicial del paciente neutropénico
febril post QT
Como
se
sigue?
Antígenos micóticos




Se utilizan en el paciente con sospecha de
infecciones micóticas (fiebre persistente sin
respuesta a los atb del TEI).
La detección de antígenos micóticos como el
galactomanano mediante ELISA
B D Glucano
Búsqueda de ácidos nucleicos mediante PCR
Se utilizan para realizar diagnóstico de la infección
en estadíos tempranos (anteceden a la aparición de
las manifestaciones clínicas).
Fiebre persistente sin foco luego del TEI

Paciente estable: esperar (al menos 72hs), reevaluar (clínica, cultivos,
imágenes, FBC, galactomananos,biopsias, otros acorde a los hallazgos)
y luego decidir.

Paciente inestable:

Reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, dosaje de galactomananos,
otros).

Ampliar la cobertura antibiótica empiricamente (de b-lactámico a
carbapenem, evaluar necesidad de vancomicina).

Si se espera neutropenia prolongada evaluar uso precoz de
antifungicos (voriconazol, anfotericina, caspofungina)
Fiebre persistente sin foco luego del TEI (alto
riesgo)
Fusariosis
Aspergilosis/ signo del halo
Halo
(edema y hemorragia)
Enterocolitis neutropénica