Somatización: Diagnóstico Precoz y
Manejo Preventivo.(*)
(*) Presentación realizada en el
TALLER
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
SOMATOMORFOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
25 de abril de 2008
Hotel Santiago Park Plaza
Drs. Ramón Florenzano,Kristina Weil, Carlos Cruz, Claudio Fullerton y Julia
Acuña) (Facultad de Medicina, Universidades de los Andes y de Chile)
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
Introducción
• Frecuencia de la somatización en la
práctica médica general.
• Dilemas teóricos: de los conceptos de
psicosomático y somatomorfo.
• Dilemas en la categorización diagnóstica.
• Dilemas prácticos en el manejo de los
trastornos de somatización.
• Dilemas preventivos: formación del recurso
profesional en salud.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
2
Consideraciones epistemológicas
• El alma y el cuerpo en
la tradición filosófica de
Occidente. Platón,
Aristóteles y Descartes.
• El “misterioso salto del
alma al cuerpo” en
Freud.
• Matte Blanco: la
tradición escolástica.
Definiciones clásicas de
alma y el seudo-dilema
psicosomático.
3
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
Definiciones
• CIE 10: La
presentación
repetida de
síntomas físicos
junto a la
petición
persistente de
que sean
investigados.
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• DSM IV (APA): Un
patrón crónico de
conducta de
enfermedad, con un
estilo de vida
caracterizado por
numerosas consultas
médicas y dificultades
sociales
secundarias
4
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
5
Clasificación CIE 10
• Trastorno de
somatización.
Quejas somáticas
múltiples que
afectan varios
sistemas.
• Trastorno de
conversión. Dos o
más síntomas
seudo-neurológicos.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
• Hipocondría. Creencia
de tener enfermedad
física.
• Trastorno corporal
dismórfico. Creencia
falsa o exagerada
acerca de aspecto
corporal.
• Trastorno doloroso o
psicalgia.
6
Estudios epidemiológicos
• Aparición frecuente en el nivel primario y
hospitalario general de trastornos somáticos sin
causa orgánica aparente.
• Datos del estudio colaborativo de la OMS
acerca de trastornos emocionales en el nivel
primario de atención.
• Frecuencia de trastornos de somatización:
2.7% en todos los centros y 17.7% en Santiago
de Chile.
• Frecuencia de comorbilidad médico-crónica y
psicopatológica.
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7
Tipos de trastorno psiquiátrico en el nivel
primario de atención
Santiago de Chile
Ansiedad
18.7%
Somatizacion
17.7%
Depresion
29.5%
Otros trastornos
11.2%
Alcohol
12.5%
Neurastenia
10.5%
Estudio colaborativo OMS, Ustun y Sartorius, 1995
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8
Tipos de diagnostico psiquiatrico
Comparacion Santiago- Todos los centros
29.5
12.5
Depresion
18.7
10.5
Ansiedad
17.7
2.7
Somatizacion
Santiago
12.5
Todos los centros
6
Alcohol
10.5
5.4
Neurastenia
11.2
0
Otros trastornos
0
5
10
15
20
25
30
35
Ustun y Sartorius, 1995
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9
Morbilidad psiquiatrica en pacientes con cuadros medicos
cronicos
Odds ratio (aproximacion riesgo relativo)
4
3.55
3.37
3
2
2.32
2.28
1.49
1.41
Odds Ratio
1
0
S
A
A
C
C
an
le
ia
go
an
t ia
m
,m
uj
es
es
es
br
er
U
es
U
br
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uj
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ia
el
ia
br
br
ng
an
ta
ta
A
m
an
an
s
le
Lo
Fullerton, Florenzano, Acuña, Rev. Med. Chile 1999
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
10
Prevalencia y riesgo de trastornos psiquiatricos en pacientes con
enfermedades medicas cronicas en Chile y otros centros
Expresadas en aproximacion al riesgo relativo (Odds ratio)
2.26
1.15
Depresion
1.07
2.44
T. Ansiedad
13.31
1.77
T. Somatizacion
13.91
0.83
Uso dañino alcohol
1.67
1.48
Cualquier diagnostico ICD 10
0
2
4
6
Chile
8
10
12
14
16
Todos los centros
Rev. Med. Chile, 1999. Fullerton, Florenzano, Acuña.
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11
Prevalencia y riesgo de trastornos psiquiatricos en pacientes con
enfermedades medicas cronicas
Comparacion por sexo, expresada en odds ratio
0.53
3.94
Depresion
0.45
1.51
T. Ansiedad
0.78
Hombres
7
T. Somatizacion
Mujeres
6.34
0.63
Uso dañino alcohol
1.09
2.11
Cualquier diagnostico ICD 10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Fullerton, Acuña, Florenzano, Rev. Med. Chile, 1999
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12
Prevalencia de depresion "somatizada" en centros seleccionados
Estudio colaborativo OMS, 1995. Expresado en porcentajes
Santiago de Chile
Rio de Janeiro
Manchester
Groningen
Paris
Seattle
Verona
Shanghai
Nagasaki
TOTAL
0
20
Prevalencia depresion
40
60
80
100
Porcentaje sintomas depresivos somaticos
Simon, Von Korff, Fullerton y Cols. New Eng. J. Med., Octubre 1999
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13
Asociación entre antecedente de trauma infantil y
diagnóstico adulto de trastorno de somatización
Número de casos
Con menos de tres
eventos traumáticos
Tres o más eventos
traumáticos
Con trastorno
somatización
11( 28.2%)
16 (64%)
Sin trastorno de
somatización
28 (71.8%)
9 (36%)
Significación
estadística
P< 0.005
Odds Ratio=4.52 (95%=1.5513.25)
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
Florenzano, Weil, Cruz, Acuña y Fullerton, Abril 2001
14
Trastorno de somatización
• Síntomas somáticos inexplicables sin
correlato en examen físico o laboratorio.
• Descripción clásica griega de la histeria
(histeria de Briquet): multiplicidad de
síntomas dolorosos, gastrointestinales,
sexuales y seudoneurológicos.
• Franco predominio femenino, en grupos
de NSE bajo y en jóvenes.
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15
Etiología del trastorno de somatización.
• Factores psicosociales: expresión
por via somática de emociones o
situaciones biográficas.
• Factores biológicos o familiares:
agregación familiar (29%) en
gemelos dicigotos. Expresión
corporal especial: alexitimia de
Sifneos.
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16
Diagnóstico diferencial
• Condiciones no psiquiátricas con
sintomas vagos o polisistémicos:
esclerosis múltiple, miastenia gravis,
lupus sistémico, sida, porfiria aguda
intermitente, hiperparatiroidismo,
infecciones sistémicas crónicas.
• Condiciones psiquiátricas: depresiones
crónicas, hipocondría, TGA, trastorno
conversivo. Frecuencia de co-morbilidad.
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17
Trastorno conversivo.
• Presencia de síntomas seudoneurológicos: parálisis, ceguera,
parestesias. Descripciones de
Charcot.
• Sigmund Freud: rol de la conversión
de conflictos psicológicos en
síntomas físicos.
• Presencia de factores psicológicos
gatillantes.
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18
Síntomas conversivos.
• Sensoriales. Anestesias o parestesias de
extremidades, no metaméricas.
Anestesias en guante. Ambliopías.
• Motores. Movimientos anormales,
alteraciones de la marcha (astasiaabasia).
• Convulsiones seudo-epilépticas.
• Actitud de belle indiference.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
19
Evolución y tratamiento.
• Co-existencia o desarrollo posterior
de cuadros neurológicos.
• Buen pronóstico del episodio puntual.
• Buen resultado de intervenciones
psicológicas (psicoterapias
dinámicas o cognitivo-conductuales).
• Buen resultado de intervenciones
sugestivas.
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
20
Hipocondría.
• Preocupación o temor excesivos a tener
enfermedad específica. Interpretación inexacta
de sensaciones físicas.
• Umbral bajo para el dolor o malestar físicos.
• Acceso preferencial al rol de enfermo.
• Formas especiales de trastornos depresivos o
ansiosos.
• Formas de expresión de agresión o de culpa.
• Refractariedad a tratamientos habituales.
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21
Trastorno corporal dismórfico.
• Kraepelin: forma de obsesión. Pierre
Janet: obsession de honte du corps.
• Poco frecuente. Consultan a
dermatólogos o cirujanos plásticos.
• Preocupación constante por deformidad
inexistente o mínima: nariz, cabello, piel,
ojos, forma corporal en general o
específica.
• Relación con anorexia nerviosa.
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22
Trastorno doloroso.
• Persistencia de un dolor intenso y penoso que
no puede ser explicado totalmente por un
proceso fisiológico o un trastorno somático.
• Relación con conflictos psicosociales.
• Exacerbación de cuadros dolorosos médicos.
• Frecuentes como subconjunto de trastorno de
somatización.
• Tratamiento: medicamentoso, biofeedback,
psicoterapéutico.
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23
Frecuencia de síntomas de somatización en
63 mujeres hospitalizadas, Julio 2000.
Tipo de síntoma
Porcentaje
Cefaleas
29.7%
Lumbagos
28.1%
Desmayos
22.2%
Intolerancia alimentaria
21.8%
Artralgias
18.8%
Visión borrosa
15.6%
Dificultad en la marcha
15.6%
Dolor abdominal
14.1%
Precordalgias
14.1%
Disuria
14.1%
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Neurastenia
• Cuadro antiguo: desde la “enfermedad
de los escintios” de Hipócrates, hasta
“síndrome de fatiga crónica” actual.
• Otros nombres: surmenage, corazon
irritable de Da Costa, astenia
neurocirculatoria, polimialgia reumática,
encefalomielitis miálgica, etc.
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25
Criterios CIE 10 de Neurastenia.
• Quejas continuas de
cansancio molesto y
progresivo tras
esfuerzos mentales
o debilidad física y
agotamiento tras
esfuerzos mínimos.
• Sin síntomas
depresivos mayores.
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• Dos o mas de:
sensación de dolor y
molestias
musculares, cefaleas
tensionales,
trastornos del sueño,
incapacidad de
relajarse, irritabilidad
o dispepsia.
26
Manejo de trastorno de somatización.
• Alto costo de la aproximación habitual de
descarte de causas estructurales
orgánicas.
• Bajo rendimiento de los tratamientos
psicoterapéuticos habituales.
• Importancia de la aproximación psicosocial amplia: intervención en contexto
familiar, laboral, comunitario.
• Técnicas terapéuticas especializadas:
cognitivo-conductuales, dinámicas.
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27
Una aproximación integrada: Mayou-Sharpe
• Paso 1: Reconocer la realidad de los
problemas del paciente.
• Paso 2: Listado sistemático de los
problemas que presenta el paciente.
• Paso 3: Plan de manejo dirigido a los
problemas prioritarios.
• Uso selectivo de antidepresivos.
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28
Reconocimiento de problemas.
• Alteraciones fisiológicas.
• Interpretación equivocada de
percepciones corporales.
• Anormalidades del ánimo.
• Técnicas inadecuadas de
enfrentamiento.
• Estresores psicosociales.
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Aspectos preventivo-formativos
• Importancia de la formación de los médicos
y psicólogos en el diagnóstico y evaluación
de estos trastornos.
• Proyecto colaborativo en Facultades de
Medicina chilenas: foco en técnicas de
entrevistas simples (pregrado) y
especializadas (post-grado).
• Importancia de entrenamiento sistemático y
continuo de médicos generales y otros
profesionales en el nivel primario.
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30
Conclusiones
• Interés teórico y práctico del trastorno de
somatización. Unidades médico-psiquiátricas,
de internación o ambulatorias. Grupos Balint.
• Relación con patologías médicas y
psiquiátricas crónicas. Relación con trauma
temprano y maltrato infanto-juvenil. Triada
trauma-somatización-trastorno de
personalidad.
• Necesidad de trabajo de equipo en el diseño
de intervenciones preventivas y terapéuticas.
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31
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LA EXPRESION SOMATICA DE LOS CONFLICTOS, …