Introducción al análisis de
eficiencia y a los métodos de
evaluación económica en salud
Cristian Morales
Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
([email protected])
Contenido
Introducción al concepto de eficiencia: eficiencia de
asignación, eficiencia técnica, eficiencia dinámica
Reduciendo ineficiencias
Evaluaciones económicas completas: minimización de
costos, costo efectividad, costo utilidad, costo
beneficio
2|
Eficiencia
• Eficiencia de asignación
– Rinde cuenta de cuan bien se adecuan los recursos movilizados por el sistema de salud
para alcanzar sus objetivos finales e intermediarios. La eficiencia de asignación se asocia
en general con la idea de hacer lo correcto, en el lugar y momento adecuado.
• Eficiencia técnica
– Representa la relación entre el costo de los recursos movilizados para producir una
intervención y la capacidad para obtener resultados de salud. En general, la eficiencia
técnica se asocia con la idea de hacer más con menos maximizando el rendimiento.
• Eficiencia dinámica
– Refiere a la flexibilidad del sistema de salud para innovar e introducir nuevas tecnologías
(por ejemplo, nuevos medicamentos, nuevos procedimientos), nuevos programas y
nuevas formas de organización para responder en forma mas adecuada las necesidades
de la población y de los pacientes con los mismos recursos (o menos). En general se
asocia con la idea de promover la innovación adecuada. Ocupa indicadores de eficiencia
técnica y de asignación en una perspectiva temporal.
3|
Eficiencia de Asignación
100%
100%
EQUIDAD
LIBERTADES INDIVIDUALES
Canadá
0%
EE.UU.
100%
EFICIENCIA TECNICA / CALIDAD
Plan de calidad
4|
RESULTADOS
RISS/APS
EFECTIVIDAD
∑ RECURSOS x PRECIORecursos = COSTOS = ∑ SERVICIOS x PRECIOServicios
PRODUCTVIDAD
5|
EFICIENCIA TÉCNICA
Introducción al análisis de eficiencia
(ISM, 2010)
6|
Introducción al análisis de eficiencia
(ISM, 2010)
7|
Reduciendo ineficiencias
• Cambiando el eje de los servicios desde modelos de atención
centrados en hospitales y enfermedades hacia modelos
centrados en las personas y las comunidades y organizados en
RISS/APS
• Controlando las fugas, desperdicios de recursos y la corrupción
• Mejorando la gestión de los hospitales e instituciones de salud y
entregando atenciones hospitalarias mas eficientes
• Motivando y re-asignando a los RHS
• Asegurando una mezcla adecuada de prevención, promoción y
rehabilitación; y, entre los niveles de atención
• Haciendo un uso racional y mejor regulado de medicamentos y
otras tecnologías de salud
8|
Específicamente… Como?
9|
10 |
Enfoques de EE completas
Recursos
consumidos
COSTOS
• directos
• indirectos
• intangibles
INTERVENCIÓN
DE SALUD
• medicamentos
• programa de detección
• intervención quirúrgica
• vacunación
• etc.
Mejoría en el
estado de salud
EFECTOS
• efectos de salud
en unidades
naturales
UTILIDADES
• efectos de salud en
años ajustados por la
calidad de vida
BENEFICIOS
• beneficios económicos directos,
indirectos e intangibles
Min. costos: intervenciones que producen un mismo efecto de salud
CE: intervenciones con efectos de salud diferentes
CU: intervenciones con efectos de salud diferentes pero ajustados por la calidad de
vida (QALY)
CB: intervenciones con efectos diferentes pero medidas en $
11 |
Fuente: Drummond et al (1996:2).
Minimización de costos
Problema de salud: EMBARAZO
Consecuencias de atenciones integradas en red: Manejo de emergencias
obstétricas y partos normales con un efecto de salud de 200 vidas
salvadas de 355 perdidas (ej. Con tasa MM de 60 / 100 mil nacidos vivos
y 591 mil nacidos vivos)
Consecuencias de no hacer nada: deterioración
acelerada de la salud y aumento de la tasa de
mortalidad y morbilidad
Intervención A
Atenciones de salud a través de redes
integradas basadas en APS
$5.000/paciente
Intervención B
Atenciones usuales con oferta
en estanco pero con mas
inversión en RRHH y tecnología
$3.000/paciente
12 |
Consecuencias de atenciones
integradas en red: Manejo de
emergencias obstétricas y partos
normales en estanco con un efecto de
salud de 200 vidas salvadas de 355
perdidas (ej. Con tasa MM de 60 /
100 mil nacidos vivos y 591 mil
nacidos vivos)
Consecuencias de no hacer nada: deterioración
acelerada de la salud y aumento de la tasa de
mortalidad y morbilidad
La intervención (B) –servicios de
salud habituales
(fragmentados) con mejor
inversión en RRHH y tecnologíadebiera ser recomendad porque
produce ahorros de 1,18
billones de $ anuales.
(a notar el análisis incremental)
13 |
CE Problema de salud: Nueva molécula para
luchar contra el cáncer de mamas
22 vidas salvadas anualmente
Intervención B:
nueva molécula
(costo=$600.000)
Consecuencias
de no hacer
nada
10 vidas salvadas
anualmente
Intervención A:
tratamiento en vigor
(costo=$250.000)
14 |
Consecuencias
de no hacer
nada
La mecánica del ACE
Debe existir equivalencia entre
las fuentes de costo y las fuentes
de efectividad (homogeneidad
en la medida)
CE A = 250.000 $ / 10
CE B = 600.000 $ / 22
15 |
= 25.000 $ x cada año de vida salvado
= 27.270 $ x cada año de vida salvado
$29.170
A
• se debe asumir un costo de
$29.170 por cada año de vida
salvado suplementario al
implementar la intervención B
(mas costosa) en lugar de la
intervención A (menos
costosa).
• En otras palabras, cada uno de
los 12 años extra necesitan
| inversión de $29.170
16una
22-10 (=12)
ZONA DOMINANTE (+)
“+ efectividad / - costos”
B
600.000-250.000
(=350.000)
ZONA DOMINANTE (-)
“- efectividad / + costos”
(por c/u de los 12
a. de vida suplementario)
17 |
Costo Utilidad
• La Utilidad corresponde a la
Utilidad que
intensidad de preferencias por
AVAC (QALY) positivos =
entrega el estado
un estado de salud dado (por
de salud
utilidad x cantidad de vida
convención 0 representa la
(perfecta salud)
muerte y 1 un estado de salud
1
óptimo)
• El objetivo de medir la
intensidad de preferencias es
obtener AVAC
Años de vida
(muerte) 0
• Las medidas de la calidad de
(peor que la muerte)
vida pueden usarse para:
-1
• Describir estados de salud
• Discriminar entre opciones de
tratamiento diferentes según
categorías de diagnósticos o
categorías de pronósticos
18• | Predecir estados de salud futuros
AVAC negativos=
desutilidad x cantidad de vida
CB: El Valor de la vida humana
• Diversos autores allanan argumentos éticos para oponerse a que
se le otorgue un valor monetario a la vida humana y por lo
tanto se oponen a este tipo de evaluación
« La mayor desventaja del marco coste-beneficio es el requisito de
tener que valorar las vidas humanas y la calidad de vida en unidades
monetarias. Muchos responsables de tomar decisiones lo encuentran
difícil o falto de ética, o no confían en los análisis que dependen de
este tipo de valoraciones (Weinstein y Fineberg, 1980, p.240) »
« Formarse en medicina, enfermería u otra de las disciplinas… para
luego toparse con algún economista cabezota, desalmado, poniendo
valores monetarios a la vida y al sufrimiento humano es, para muchos
un anatema (Mooney, 1992) »
Lo que muchas veces se pasa por alto es que la sociedad hace transacciones –a
menudo implícitamente- entre salud y otros objetivos
19 |
Enfoques para valorizar $ las
consecuencias
• Capital Humano… consecuencias de salud son valorizadas en
términos $ a partir del aporte que los individuos hacen (o pueden
potencialmente hacer a la producción nacional)
• Arreglos institucionales… consecuencias de salud son valorizadas
en términos $ a partir, por ejemplo, de los diferenciales de
salarios por trabajos similares pero que implican mas o menos
riesgo, o, por lo estipulado por las cortes de justicia en caso de
indemnización por accidentes de transporte
• Revelación directa e indirecta de la voluntad de pagar…
cuestionarios en entrevista cara a cara que permiten llevar el
individuo a revelar su capacidad de pago a través de situaciones
hipotéticas
20 |
El Enfoque del Capital Humano.
Pérdidas de producción
• Valor de una vida para la sociedad
= producción potencial futura
= Valor esperado de los salarios ajustados por la
participación esperada en el mercado del
trabajo
• Para el calculo se necesita información sobre:
• Cuadros de mortalidad
• Cuadros de ingresos individuales
• Salarios brutos (ingresos no salariales se excluyen del
análisis)
• Identificación de la tasa de actualización social
21 |
T
Lt
 (1  i )
t
t
T = esperanza de vida restante
Lt = Ingreso bruto de trabajo
I = Tasa de actualización social
*Fuente: Landefeld y Seskin,
AJPH, June 1982, 72(6), p.560.
El Enfoque del Capital Humano.
Pérdidas de productividad
• Suponga que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
22 |
se desea implantar un programa para detectar mas precozmente un
tipo de cáncer
en la sala hay dos personas a quienes se les pudiera detectar el cáncer
si el programa se implanta y así evitar que mueran en los próximos 10
años como va a ocurrir en caso de que el programa no se apruebe
la edad promedio en la sala es de 30 años (y la edad de la jubilación es
de 65 años)
el ingreso promedio es de $8.000/mes (incluidos beneficios y meses
suplementarios)
La tasa esperada promedio de participación en el mercado del trabajo
de quienes están en la sala es de 96% (cesantía=4%)
Los costos para el sistema de salud del tratamiento contra el cáncer es
de bsf90.000 si el cáncer se detecta en su fase terminal un mes antes
del fallecimiento (cuidados paliativos a $3.000/dia)
• Pregunta: según el método del capital humano, cual seria el
monto máximo que se debiera pagar por el programa?
1. Se considera que $1 ganado hoy vale lo mismo que otros ganados
en el futuro (hay técnicas para traer a valor presente costos y
consecuencias que ocurren en el futuro, se llama actualización)
2. Para conocer cuanto es el máximo que la sociedad debiera pagar
por el programa de detección es necesario tener datos sobre la
prevalencia y letalidad del cáncer en la población general
23 |
¿Porqué es necesario hacer una lectura crítica
de la evaluación económica?
•
La meta de una evaluación económica
es producir información válida y
pertinente para quienes toman
decisiones (las evaluaciones económicas
no se hacen solamente para los
economistas)
– Pertinente
•
las evaluaciones económicas deben hacerse en
intervenciones capaces de responder a los problemas
que conciernen realmente a quienes toman decisiones
(Decisiones de la autoridad sanitaria y laboratorios)
– Válida
•
24 |
las evaluaciones económicas tienen que poder medir
los efectos que realmente están al centro de lo que se
pone en juego por la intervención
¿Cómo hacer una lectura crítica de una EE?
•
Existen múltiples listas de chequeo propuestas
en la literatura para guiar una lectura crítica… La
gran mayoría se basan en de Drummond y col
(1997).
–
•
La idea es contar con listas en las que se responde por SÍ
o un NO, y así hacerse una idea de la calidad recogiendo
una visión general sobre la EE concentrándose en sus
fortalezas y debilidades
Algunos elementos mínimos que han de
considerarse son:
–
–
–
–
25 |
¿Cuáles son los objetivos de la EE?, ¿Qué comparaciones
se hicieron?
El método que se eligió (minC, CE, CU, CB) debe estar
dictado por los objetivos del estudio así como por los
directivos a quienes la EE está destinada
Los criterios de inclusión o exclusión de los pacientes
que participan en el estudio son fundamentales para
determinar la validez externa de la EE
La perspectiva del estudio debe dictar qué costos y
consecuencias se consideraron o no
Basándose
exclusivamente en
los criterios de
calidad de una EE,
no se puede juzgar
acerca de la
efectividad y
eficiencia de la EE…
Para esto se debe
analizar su
credibilidad y su
pertinencia
26 |
Conclusiones
• De ahora en adelante debiera ser posible de entender un poco mejor las
paradojas a las que se enfrenta la EE
– Su justificación depende de su capacidad para mejorar la asignación de recursos
– Sin embargo, diferentes actores pueden tener diferentes percepciones a cerca
de los resultados que produce
– Hacer una EE no implica necesariamente que las decisiones serán tomadas
teniendo en cuenta la evidencia
– En el mismo sentido, la EE no puede ser un SUBSTITUTO al proceso de toma de
decisiones
– Cuando los directivos y decidores eligen una intervención, deben incluir
criterios de eficiencia, pero necesitan también saber cuales serán los impactos
de equidad de la intervención así como en qué medida la intervención
aumentará o disminuirá el nivel de libertad de elección de los usuarios
27 |
Conclusiones…
•
Las EE debieran no ser tanto para
1.
guiar el proceso de toma de decisiones sobre principios de
racionalidad
sino que, un poco más también, para
2.
•
28 |
ayudar y apoyar los actores del sistema de salud a desarrollar una
cultura democrática entregándoles información basada en evidencia
simple de entender y rigurosamente producida
Consecuentemente, la EE debe dejar de ser una herramienta de
poder de un grupo de actores para volverse un instrumento de
liberación para criticar, apreciar y ayudar a transformar el sistema
de salud
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