PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO
FORT LAUDERDALE - Junio-2010
Presupuestos de Responsabilidad Civil
 Acto ilícito (Ilícito Civil)
 Daño
 Relación de Causalidad
 Factor de atribución (Criterio de imputación)
 Culpa
 Dolo
 Deber de seguridad
 Equidad, riesgo creado, etc
La Responsabilidad Civil en la Ley 17.418
Art. 109
“El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por
cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista
en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido durante el
plazo convenido”
Art. 110
“La garantía del asegurador comprende el pago de los gastos y
costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del
tercero”
RC Autos
RC Profesional
Extracontractual
Contractual
Objetiva (Riesgo Creado)
Subjetiva (Principio de la Culpa)
Beneficiarios: Tomador y Tercero
Beneficiario: Tomador
Obligatorio
Voluntario
Prescripción 2 años
Prescripción 10 años
APORTANTES AL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO
ART
PREPAGAS
OBRAS SOCIALES
INSTITUCIONES
Clínicas, Sanatorios, Centros
MEDICOS
PRIMA TOTAL
PARA AFRONTAR
RIESGOS
PRIMAS PARA
AFRONTAR
RIESGOS MEDICOS
ART
PREPAGAS
OBRAS SOCIALES
INSTITUCIONES
Clínicas, Sanatorios, Centros
MEDICOS EN ASEGURADORAS
APORTES FUERA
DEL SISTEMA
MEDICOS EN FONDOS SOLIDARIOS
FINANCIAMIENTO
RESPONSABILIDAD
CIVIL MEDICA
ASEGURADORAS
SOLVENCIA DEL SISTEMA ASEGURADOR
FONDOS
SOLIDARIOS
CONSECUENCIAS JUDICIALES DE LA INTERVENCION DE LOS FONDOS
MEDICO EN EL
SISTEMA
VOLUNTAD DE
CIERRE
TEMPRANO
SISTEMA
JUDICIAL
LIBERADO
RECLAMO
MEDICO EN
FONDOS
POCA
VOLUNTAD DE
CIERRE
SISTEMA
JUDICIAL
SATURADO
FONDOS SOLIDARIOS
Agrupación de afiliados o adherentes pertenecientes a una misma
asociación o colegiatura que estando sujetos a un riesgo homogéneo
aportan sumas de dinero para constituir un fondo común, con el cual se
pretende hacer frente a las obligaciones resarcitorias nacidas de los
reclamos que pudieran recibir los adherentes del grupo común
aportante.
Ley 20.091
Art. 1
El ejercicio de la actividad aseguradora y reaseguradora en cualquier
lugar del territorio de la Nación, está sometido al régimen de la presente ley y
al control de la autoridad creada por ella. Cuando en esta ley se hace
referencia al seguro, se entiende comprendida cualquier forma o modalidad de
la actividad aseguradora. en vigencia.
Art 2:
Sólo pueden realizar operaciones de seguros
a) Las sociedades anónimas, cooperativas y de seguros mutuos
b) Las sucursales o agencias de sociedades extranjeras de los
tipos indicados en el inciso anterior
c) Los organismos y entes oficiales o mixtos, nacionales,
provinciales o municipales
Art. 3 La autoridad de control incluirá en el régimen de esta ley a quienes realicen
operaciones de seguros cuando su naturaleza o alcance lo justifique
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ANTECEDENTES E HISTORIA
´80
Crecimiento de la industria del juicio de Mala Praxis genera se creen fondos
solidarios en Colegios e instituciones medicas
´90
SSN intima a los fondos solidarios a organizarse como compañías de seguros,
sin respuesta de las organizaciones
Mayo ´02 SSN (Res. 28.723) sanciona a Colegio Medico de La Plata . Justicia avala
resolución en autos SSN c/Colegios Médicos de la Prov. de Buenos Aires
s/Organismos Externos, Cam. Nac. Comercial - Expte. Nº 47318/02,
16-12-02
Abril´04 SSN (Res. 29.788) sanciona a Colegio Medico de Buenos Aires (Morón).
Justicia avala resolución en autos "Colegio de Médicos Provincia de Buenos
Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (CNACAF Sala III – Expte.
44888/03)” del 22/5/08).
...
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ANTECEDENTES E HISTORIA Continuación…
Junio´08 Res. 33.072 de la Superintendencia de Seguros de la Nación
Sanciona al Consejo Medico de Santiago del Estero, Federación Medica
de Entre Ríos y Consejo de Médicos de Córdoba intimándolos al
inmediato cese de esa ilegal operatoria pseudos-asegurativa, bajo
apercibimiento de considerar a los integrantes de las respectivas mesas
directivas, incursos en el delito de desobediencia, en los términos del
art. 239 del Código Penal; y sancionarlos con el una multa de hasta de $
100.000 cada uno. Asimismo, dispuso que los contratos de seguros por
estos Fondos Solidarios son nulos, sin perjuicio de la responsabilidad en
la que incurran estos Fondos Solidarios respecto de la otra parte en
razón de la nulidad.
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ANTECEDENTES E HISTORIA - CONTROVERSIAS
Octubre´02 Resolución 422 /02 de la Superintendencia de Seguros de Salud
Autorizaba a los prestadores inscriptos en el registro de ese organismo a
acreditar la contratación del seguro obligatorio de Responsabilidad
Profesional mediante certificado de la Asociación Argentina de Salud y
Responsabilidad Profesional. (Mutual)
SSN y AACS (Asociación Argentina de Compañías de Seguros) rechazaron la
resolución, dando intervención a la Procuración del Tesoro para resolver las
opiniones encontradas
Enero´03
Resolución 11 /03 de la Superintendencia de Salud
Antes de resolverse presentación ante Procuración del Tesoro, SSS rechaza
la presentación de la SSN y AACS pero dispone suspensión de la Res. 422.
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:
.
• “La actividad de los fondos no es aseguradora. Se trata de subsidios de
carácter asistencial que se brindan al colegiado en caso de resultar
afectados por una condena pecuniaria. “
• Ofrecen subsidio a cambio del pago de una suma de dinero
• Asumen riesgos
• Los riesgos se dispersan a través de la masa que se forma con los aportes de todos los adherentes al
sistema
• Tienen un precio que se llama “costo técnico”
• Fijan montos indemnizatorios
• Regidos por reglamentos que establecen términos y condiciones
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:
• “La naturaleza solidaria de los fondos se contrapone con el fin de lucro que
persiguen la aseguradoras comerciales”
• Los principios de solidaridad y de mutualidad no son excluyentes con los que rigen la actividad
aseguradora
• La Ley Nacional 20.091, que regula la actividad aseguradora y reaseguradora en nuestro país
contempla a las Sociedades de Seguro Solidario
• Hay importantes cooperativas de seguros en el mercado que no tienen fines de lucro pero se
encuentran reguladas
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
• “El accionar de estos fondos se encuentra amparado por leyes provinciales y la
Superintendencia de Seguros no tiene competencia para regularlos”
Ley Nacional
20.091
De la aseguradoras y su
control
Leyes provinciales
• Ley 6.530 de Sgo. Estero
• Ley 12.043 de Buenos
Aires
→ Mayo´ 08 Fallo de Sala III de la Cámara Nacional en lo Contencioso Administrativo Federal desestimó
el recurso interpuesto por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. ( "Colegio de Médicos
Provincia de Buenos Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (Expte 44888/03)” del 22/5/08).
→ Set´09
Fallo de Sala V de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo
declara la supremacía de la Ley Federal que regula la actividad aseguradora, por sobre las leyes
provinciales que pretendían avalar la creación de fondos de resguardo o cobertura por mala praxis
médica por parte de los Colegios Médicos. Expte. N° 18.599/2008 - 'Consejo Médico de Santiago del
Estero c/ resol 33072/08 - Superintendencia Seguros (Ex 49076/07)' - CNACAF - SALA V - 08/09/2009
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Fiscalización genérica
ASEGURADORAS
FONDOS SOLIDARIOS
SI
NO
(IGJ, AFIP, Rentas)
Fiscalización especifica
SI
NO
Superintendencia de Seguros de la Nación
Requerimiento de
capital mínimo
SI
NO
Existencia de un
organismo de
supervisión y control
(SSN)
SI
NO
• Exigencias y controles en materia de
inversiones
• Planes técnicos y pólizas autorizadas
• Presentación de balance trimestral
• Inspecciones y Auditoría
• Constitución y auditoría de reservas
• Planes técnicos
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Obligación de constituir
reservas por reclamos
Situación patrimonial
Publica y conocida
Adherente cita en garantía
ASEGURADORAS
FONDOS SOLIDARIOS
SI
NO
Por juicios, mediaciones y secuestros
de historias clínicas
SI
NO
Trimestral
www.ssn.gov.ar
SI
NO
Asegurador controla el proceso judicial
En las sombras, obstaculiza
acuerdos
Reaseguro
SI
NO
Costos basados en Tecnica
Actuarial
SI
NO
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
ASEGURADORAS
Limitaciones ante reclamos
NO
FONDOS SOLIDARIOS
SI
•Aportes adicionales por alta
Siniestralidad
•Oposición de defensa
contra el Afiliado
•Probable agotamiento de
fondos ante sentencias
•Cantidad de reclamos
limitados
Limitaciones de cobertura
NO
SI
•Actos de buen samaritano
•Actos administrativo de
Director o Jefe de Servicio
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
Certificado de cobertura
emitido por Fondo
Solidario
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
COMPONENTES DE LA PÓLIZA DE NOBLE:
•
•
•
•
•
Frente de póliza
Condiciones particulares
Condiciones generales
Condiciones generales especificas
Factura
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
FONDOS SOLIDARIOS MAS CONOCIDOS
† Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires –
Distrito I – La Plata
† Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires –
Distrito III – Morón
† Consejo Medico de Santiago del Estero
† Federación Medica de Entre Ríos
† Consejo de Médicos de Córdoba
† Colegio de Médicos de Santa Fe – II circunscripción
†Circulo Medico de San Isidro
† Colegio Medico de Jujuy
† Colegio Medico de Avellaneda
† Colegio Medico de Lomas de Zamora
†AMPAR (Rosario)
ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS
CONCLUSIONES
• La permanencia de los Fondos no solamente va en contra de la
actividad aseguradora, sino también impide al Estado ejercer un
adecuado control.
• Para garantizar la solvencia del Sistema, todos los individuos
deberían contribuir. Por lo tanto la existencia de los Fondos
provoca la desfinanciación del Sistema.
• Un Sistema mas solvente permite actuar en forma mas eficiente
para el cierre de siniestros.
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