Posiciones en Anestesia
JORGE MÁRQUEZ / MEDARDO PACHECO
UdeA
ENFOQUE
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Introducción
Generalidades Posiciones
Cambios fisiológicos posiciones
Complicaciones de posiciones
Prevención lesiones
Evidencia casos especiales
Pretest
1. ¿Cuál es la posición ideal para la Cirugía?
• A. La que permite más comodidad al
anestesiólogo
• B. La que quiera el cirujano
• C. La más fisiológica que exponga adecuadamente
el campo quirúrgico
• D. La supina con protección de puntos de presión
2.
• ¿ Cuál es la lesión nerviosa más frecuente
asociada con las posiciones quirúrgicas ?
•
•
•
•
A. Nervio femoral
B. Nervio radial
C. Nervio Ulnar
D. Nervio cubital y femorocutáneo lateral
3.
• ¿ Diligencia en el registro anestésico los
cambios y protección de posición en el
perioperatorio ?
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•
•
•
A. Si
B. Para qué?
C. Nunca
D. A veces
Caso Clínico
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70 años
Prótesis total de cadera BAG
Posición: DL derecho
En recuperación: No levanta pie y no
sensibilidad en pierna lateral y dorso pie
• Qué ocurrió y que haría?
Mesa Quirúrgica
Movimientos de la mesa quirúrgica:
Accesorios Mesa
PATIENT POSITIONING SYSTEM AND METHOD
FOR POSITIONING A PATIENT DURING A
SURGICAL PROCEDURE
http://www.wipo.int/pctdb/en/wo.jsp?WO=2009015070
REQUISITOS POSICIÓN
• Conocimiento
• Premeditación
• Labor de equipo
• Labor de gobierno
Jhon T Martin
Metas Posición Qx.
1. Máxima exposición área Qx
2. Mantener homeostasis
3. Prevenir lesiones
4. Accesos adecuados del anestesiólogo
5. Promover la satisfacción del resultado Qx
Posición Qx
Dormido: Reposicionar.
** Anestesia : Equipo Qx
DECÚBITO SUPINO
Fisiología
CARDIOVASCULARES
- PA
» 1er tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo cardiaco, ↑FC,
↑ligero PA.
» 2º tiempo: se normaliza PA por barorreceptores
- Perfusión pulmonar: se mantiene
- ↓aparente de Hb, ↓renina, ↓pp, ↓Ca, ↓Colesterol,
↓triglicéridos
DECÚBITO SUPINO
VENTILACIÓN
- ↓AP y ↑lateral tórax. Vent con diafragma.
- Consciente: ↓CRF (24%) y CV
- Anestesiado y relajado: ↓CRF(44%) (asas y
musculatura torácica)
Ventilación / perfusión (VT >)
DECÚBITO SUPINO
NERVIOSAS
CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano
> músculo cutáneo > axilar
TRENDELEMBURG
TRENDELEMBURG
CIRUGÍA:
V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado
D: Embolismos aéreos, lesiones posturales,
interferencia de la ventilación, enmascaramiento
sangrado
ANESTESIA:
V: Canalización yugulares
D: ↑consumo O2 miocardio, ↑PIC y cuello, déficit
volumen enmascarados, ↑trabajo respiratorio
TRENDELEMBURG
VENTILACIÓN:
-↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓ compliance
-Sangre vértices
-Desplazamiento craneal carina
-An. General / An. regional
TRENDELEMBURG
GENERALIDADES:
-↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe
- ↑PIC, ↑PVC, ↓riego cerebral
VARIANTES:
-Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia
-Inclinación máxima cabeza: 45º
-Inclinación mínima cabeza: 10-15º
-Litotomía más Trendelemburg
DECÚBITO PRONO
PRONO
CARDIOVASCULARES:
-Compresión Ao y cava---derivación ácigos
-FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar =
-↓Índice cardiaco, ↓ volumen latido, ↑RVP, ↑R venosas
pulmonares
VENTILATORIAS
-↓CRF, ↓compliance, elevación diafragma
ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES
COMPLICACIONES
POSICIONES
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS:
• CENTRALES
– Cefalea occipital
– Lesión del tronco cerebral
• PERIFERICAS
– Dolor bajo de espalda.
– Afección de nervio
periférico
COMPLICACIONES NO
NEUROLÓGICAS:
• Cardiocirculatorias
– Enf. tromboembólica.
– Oclusión arterial
– Hipotensión arterial.
– Descomp. cardiaca aguda
•
•
•
•
Respiratorias
Traumatológicas
Dermatológicas
Oftalmológicas
Ulceras de presión
• Qx +largas (Cochrane Database Syst Rev. 2009,
Krapfl LA 2008) : no evidencia reposición):
• Protección zonas presión y movilización
perioperatoria
• Revisar signos de eritema y equimosis POP
• Equipo protección ideal: absorber fuerzas, redistribuir
presión, prevenir estiramiento excesivo, estabilidad óptima
• S. compartimental: Posición que asegure
flujo a las 4 extremidades (Malik et al.
2009)
• Factor de riesgo: Operaciones largas en litotomía
(Roher et al 2008)
COMPLICACIONES OCULARES
Miller Anesthesia 7ª ed
Procedimientos relacionados con
POVL (NOI: 90%)
• Ceguera pos Cx cardiaca: 4%:
• NOI / OACR
• Disección vasos cuello, tiroidectomía, Cx vascular
mayor, craneotomía
• Cirugía columna prono: HTA, DM, cigarro,
vasculopatías, obeso, CX + 6h, hgia 1-2L
Clin Ophthalmol. 2010 Jun 24;4:531-46
J Perianesth Nurs. 2010 ;25(1):29-35.
Br. J. Anaesth. (2011) 106(1): 149-151
Br J Anaesth. 2009 Dec;103 Suppl 1:i31-40.
Lesión Nerviosa
DEMANDAS DE LA ASA - 1999
• Muerte 32%
• Lesiones nerviosas 16%
• Lesión encefálica 12%
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cubital 28%
Plexo braquial 20%
Raíz nerviosa lumbo-sacra 16%
Médula espinal 13%
Ciático 5%
Mediano 4%
Radial 3%
Femoral 2%
Múltiples 2%
Most Frequent Claims for Nerve Injury by Gender
Nerve
# Claims
% of 445
% Female
% Male
All nerve damage
445
claims
100%
49%
51%
Ulnar Nerve
113
25%
21%
79%
Brachial Plexus
83
19%
57%
43%
Spinal Cord
73
16%
49%
51%
Nerve Root
67
15%
70%
30%
Sciatic Nerve
23
5%
61%
39%
Lumbosacral
Neurophysiol Clin. 2010 Jun;40(3):159-64
NEUROLÓGICAS
• Reacciones axonales a la lesión
1. Bloqueo nervioso isquémico transitorio
2. Neuropraxia
3. Axonotmesis
4. Neurotmesis
Anaesthesist. 2008 Nov;57(11):1107-24
NEUROLÓGICAS
• Mecanismos de las neuropatías perioperatorias
– Estiramiento
– Compresión
– Isquemia generalizada
– Trastornos metabólicos
– Sección quirúrgica
Rev. Col. Anest. vol.38 no.2 Bogotá Apr./June 2010
Rev. Col. Anest. vol.38 no.2 Bogotá Apr./June 2010
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
• Neuropatías motoras consulta neurológica temprana
– EMG: Determinar localización de la lesión y posible
reversibilidad
• Sensitivas tranquilizar al paciente
– Se recomienda consulta las de > de 5 días
Rev. Col. Anest. vol.38 no.2 Bogotá Apr./June 2010
Rev. Col. Anest. vol.38 no.2 Bogotá Apr./June 2010
Evidencia Posiciones Qx
•
Énfasis estudios:
1. Factores de Riesgo complicaciones
2. Complicaciones derivadas de posición Qx
3. Cuidados de la posición
Evaluación Preoperatoria
•
Documentar FR y orientación al
pte
•
Edad:
Extremas : piel sensible y +
probabilidad lesiones piel
Anestesia General:
•
Susceptible a lesiones musculares,
nervio y dolor
•
Relajantes y analgésicos pueden
enmascarar o retardar el DX de
lesiones
Peso:
•
•
Evaluar IMC:
Obesidad: + complicaciones por
posición
•
Bajo peso: Prominencias óseas
Comorbilidades
Inmovilización o problemas:
•
DM
•
•
•
•
•
•
•
•
IRC
Ca
Anemia
CV
Respiratorias
Inmunológicas
Dificultad posición
Formación de coágulos y puntos
de presión
Temperatura:
•
Hipotermia: + dependencia de O2:
Si ↓ flujo: necrosis
Tpo Qx prolongado
• + 2 horas: oxigenación tejidos:
ulceras de presión
Posición Inadecuada
Todos los estudios evaluados:
• Impacto negativo en
sistemas
• Dolor musculoesqueletico,
• Luxaciones
•
•
•
•
•
Nervios
Piel
Cardiovascular
Pulmonar
S. Compartimental
Prono
• Cabeza
• Oculares: OACR y NOI
• Plexo braquial, luxación hombro
• Accesorios especiales
• Protección: genitales y senos
Supina
•
•
•
•
Compresión del cubital y radial
Paso de camilla mínimo 4 personas
Soporte lumbosacro
Protección sacro y occipucio
• Cx: no recostarse en pte: Ulceras, ↓ VM y RV
• TVP: presión sobre piernas: Usar medias y
compresión neumática
Litotomía
• Considerar HC y restricciones articulares
• Modificar posición
• Movilización conjunta de piernas para evitar stress
torsional en pelvis y cadera
• ↓ obturador: flexionar ambas caderas si abducción
mayor de 30o (Litwiller 2004)
Litotomía
• Ciático: Evitar RE cadera si rodilla extendida
• Peroneal común: posición adecuada en estribos
• Síndrome compartimental: Cx prolomgada (Malik
2009)
• 1:500 cistectomías: S.comp (Simms 2005)
• Evaluación POP neurovascular
Decúbito lateral
• Nervio peroneo común
• Ulceras presión mediales
• Rollo “axilar”: Plexo braquial
• Prevenir necrosis piel y TVP
Algoritmo
Algoritmo
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America
Volume 37, Issue 3, September 2010, Pages 451-459
Urology. 2010 Dec;76(6):1309-16
Complications associated with patient positioning in urologic
surgery.
Conclusiones
• Trabajo en equipo
• Consideraciones fisiológicas en pacientes
especiales
• Idealmente registrar posiciones en registro
anestésico
• Revisión Perioperatoria paciente
• Prevención de lesiones
• Estudiar tema
J Perioper Pract. 2010 Jan;20(1):26-9
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Surgical Positioning Anesthesia Related Complications