Tratamiento integrado en la
esquizofrenia
Isabel Montero
Dpto. de Medicina, UD de Psiquiatría
Universidad de Valencia
Ciber de Salud Pública (Ciberesp)
Introducción

Actualmente la esquizofrenia es mas tratable de lo que nunca ha
sido

Nueva generación de antipsicoticos y el resurgir de intervenciones
psicologicas y psicosociales

Mayor conocimiento sobre la eficacia de los diferentes tratamientos
Clima de optimismo realista
Esquizofrenia y tratamiento integrado


La heterogeneidad de la psicosis esquizofrénica requiere
integrar estrategias biomédicas y psicosociales
Ambas eficaces, pero con resultados diferentes
 Tratamientos farmacológicos mejoran la sintomatologia y
reducen el riesgo de recaídas
 Tratamientos psicosociales
 mejoran el funcionamiento social
 reducen sintomas y riesgo de recaidas, al aminorar los
factores estresantes que se asocian a las
descompensaciones
 promueven adherencia al tratamiento farmacológico
 refuerzan la capacidad de afrontamiento
Selección de estrategias psicosociales





Psicoeducación familiar
 reducción recaídas (50-70%)*
 otros beneficios ( < carga familiar; >adh.terapéutica..)
Entrenamiento en habilidades sociales
 áreas de ajuste social
 limitaciones: problemas con generalización
TAC
 reducción hospitalizaciones(55%-78%)
 intervención coste-efectiva
Terapia cognitiva
 reducción de síntomas positivos, menor implicación
emocional
Empleo protegido
* (Rodrigues, 2008)
Características del abordaje integrado

Aborda de forma longitudinal los TMG integrando estrategias
terapéuticas según necesidades individuales

Equipo multidisciplinar

Facilita la comprensión del modelo de enfermedad (multifactorial)
congruente con el abordaje terapéutico

Engloba al paciente y a su grupo de apoyo en el manejo clínico

Generaliza las habilidades de afrontamiento a diferentes situaciones
estresantes
Calidad de la aplicación

Relación dosis- respuesta y efectos secundarios

Si el tratamiento no es estructurado o sobreestimulante, puede
tener efectos adversos y exacerbar los sintomas

Variabilidad en su aplicación que puede comprometer la
efectividad

Al igual que la medicación, deben de administrase por periodos
largos de tiempo y ofrecer sesiones de recuerdo
Inventario de estrategias clínicas (CSI)
Evaluación
Medicación
Manejo asertivo
Educación
Manejo estrés
Habilid. Sociales
Estrategias esp.
Interv. crisis
Refuerzo
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
-1 0 1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(8)
(9) ...........… x1
(9)………… x6
(9)…………. x2
(9)………….. x1
(9)………….. x4
(9)………… x1
(9)…………. .x2
(9)…………. .x2
(9)………….. x1
( 1  4)
(6  24)
(2  8)
(1  4)
(4  16)
(1  4)
(2  8)
(2  8)
(1  4)
TOTAL
100 = ______ %
puntuación ponderada /total posible =x_____/_____
Evaluación de la calidad de aplicación
de estrategias educativas
-1 = información errónea suministrada o respaldada
0 = ninguna información impartida ni examinada
1 = información breve y sin estructuración, impartida en
respuesta a preguntas
2 = información específica facilitada en forma de notas impresas,
vídeos y conferencias a grandes grupos (12 o más) de
pacientes o cuidadores
Evaluación de la calidad de aplicación
de estrategias educativas (cont)
3 = educación específica y continua de los pacientes y cuidadores
basada en la evaluación de su comprensión y sus necesidades
actuales, pero cuyo estilo es didáctico y no involucra al paciente
como participante activo
4 = paciente utilizado como “experto” en sesiones continuas e
interactivas, pero bien estructuradas, con ayudas visuales y notas
impresas adecuadas para la comprensión y nivel educativo de los
participantes
8 = datos insuficientes para hacer una valoración
9 = no se necesita educación específica
Tratamiento Optimo para la esquizofrenia
(OTP)
Objetivo: restablecer la funcionalidad, debiendo abarcar en
paralelo:



la resolución a corto plazo de los problemas asociados al
trastorno

los factores de riesgo de recaídas

problemas que impidan o retrasen la recuperación
Equipo multidisciplinar y a lo largo de 5 años
Estrategias terapéuticas
1.- Tratamiento antipsicótico a dosis mínimas eficaces
2.- Intervención en el medio familiar
a.- Estrategias psicoeducativas



información sobre la enfermedad
estrategias para incrementar la adherencia al tratamiento
farmacológico
estrategias para el automanejo (“señales de alerta tempranas”)
b.- Entrenamiento especifico para reducir las situaciones de estrés y
facilitar la pronta resolución de problemas cotidianos
Falloon,Montero,Economou et al.1998
Estrategias terapéuticas ( II)
c.- Entrenamiento en habilidades sociales para que tanto la persona
enferma como cada miembro de la familia, pueda alcanzar sus
metas personales
d.- Intervención en situaciones de crisis en aquel lugar donde su
recuperación pueda ser más rápida
e.- Estrategias cognitivo-conductuales para afrontar de forma mas
eficaz los síntomas psicóticos y los sentimientos disfóricos
f.- Tratamiento asertivo del caso
Evaluación funcional e integrada
Base para el tratamiento
Facilita la formulación de las
distintas estrategias de
intervención que se consideren
más idóneas en cada momento
Proceso continuo que informa
sobre progreso terapéutico
Evaluación funcional integrada

Determinar los problemas principales que tiendan a
ralentizar sus progresos hacia los niveles esperados de
funcionalidad

Clarificar los factores que desencadenan, mantienen o
modifican los problemas principales

Evaluar la calidad funcionamiento diario del paciente y de su
grupo de apoyo: actual como deseada

Evaluar grado de comprensión de todos acerca del trastorno
y su tratamiento

Evaluar las habilidades que utilizan para resolver problemas
cotidianos

Identificar objetivos personales realistas en sus vidas
cotidianas
Características de la Cohorte por Centros
Centro
N
(%
total)
Edad:
(años,
d.s.)
Sexo:
(masculi
no d.s.)
Est.Civil:
(solteros
%)
1er
Episod
(%)
Duración
>10 años
(%)
Trat.integr
(OPT,%)
1.Trondheim
49 (8)
25.2 (4.6)
28 (57)
46 (94)
49 (100)
0 (0)
29 (59)
2.Auckland
24 (4)
27.1 (8.3)
15 (63)
21 (88)
22 (92)
2 (8)
24 (100)
3.Tokyo
19 (3)
36.1 (7.7)
12 (63)
11(58)
9 (0)
4 (21)
19 (100)
4.Valencia
102 (17)
26.3 (6.0)
69 (68)
91 (89)
18 (18)
14 (14)
102 (100)
5.Athens
51 (9)
35.4 (6.9)
25 (49)
46 (90)
0 (0)
51 (100)
51 (100)
6.Bonn
18 (3)
33.6 (6.3)
11 (61)
10 (56)
0 (0)
6 (33)
18 (100)
7.West Sweden
88 (15)
38.3 (8.3)
55 (63)
80 (91)
0 (0)
53 (60)
56 (64)
8.Hungary
35 (6)
33.4 (10.4)
14 (40)
25 (72)
8 (23)
7 (20)
35 (100)
9.Benevento
24 (4)
30.0 (2.0)
19 (79)
23 (96)
0 (0)
0 (0)
12 (50)
10.Ankara
100 (17)
28.9 (7.0)
66 (66)
55 (55)
19 (19)
13 (13)
50 (50)
11.Como
93 (15)
61.0 (8.8)
52 (56)
90 (93)
0 (0)
93 (100)
47 (51)
TOTAL
603
(100)
35.7
(13.8)
366 (61)
501 (83)
120 (20)
243 (40)
443 (73)
Resultados clínicos, sociales y familiares a
dos años
Nº DE CASOS
(594)
INICIO DEL
TRATAMIENTO
INTEGRADO
A DOS AÑOS
TRATAMIENTO
INTEGRADO
INICIO
TRATAMIENTO
CLINICO HABITUAL
A LOS DOS AÑOS
TRATAMIENTO
CLINICO HABITUAL
443
MEJORIA CLINICA(a) MEJORIA SOCIAL(b) REDUCCION ESTRESS(c)
DEL CUIDADOR
(media, ds)
(media, ds)
(media, ds)
3.57 (1,57)
3,16 (1,32)
1,04
443
160
(1,34)
0,92
1,10
2.12 (1,46)
1,94 (1,25)
1,09
(1,14)
3.79 (1,89)
3,78 (1,53)
2,76
(1,29)
0,25
160
2,29
3,32 (1,58)
, a = MFIS (Guy et al, 1976)
, b = Disability Index (Rosser and Kind, 1978)
, c = Glogal Carer Stress (Falloon, 1985)
0,32
3,29 (1,46)
0,33
2,34
(1,17)
Prueba t para muestra apareadas
Tamaño del efecto: d, Cohen
Falloon, Montero, Sungur & OTP Group (World Psychiatry, 2004)
Resultados de dos años de
tratamiento integrado vs habitual
60
50
40
30
20
10
0
MSFI
Tratamiento integrado
DISFUNCIÓN
ESTRÉS CUIDADOR
Tratamiento habitual
REDUCCIÓN UTILIZACIÓN
RECURSOS
HOSPITALARIOS(*)
Tasas de recuperación : tratamiento
integrado vs. TAC
70
60
50
40
Tratº integrado
Manejo Asertivo
30
20
Recuperación completa
10
0
Recuperación
completa
Primeros
episodios
Recuperación
parcial
Total muestra
35% vs. 10%
Primeros episodios
43% vs. 6%
Recuperación
Sin mejoría parcial
39% vs. 63%
Recuperación (parcial+completa) 74% vs. 73%
No mejorías
Completa= Ausencia de síntomas y desajustes significativos
Parcial= Recuperación sustancial en síntomas y desajustes
36% vs. 27%
Comparación TAC y TI durante dos años
en primeros episodios

Medidas: psicopatologia, funcionamiento, conducta suicida;
bimensual; “indice compuesto” para reflejar resultados a nivel global

Resultados:
 El TI: superior en reducción de síntomas negativos, episodios
psicóticos, estabilización de síntomas positivos, pero no
ingresos hospitalarios
 Indice global: mejor evolución en TI (53%) vs TAC (25%)
Grawe et al, Acta Psychiatr Scand. 2006
Recomendaciones

Detección precoz y tratamiento farmacológico y psicosocial desde
el 1er episodio

Tratamiento integrado y continuado durante los primeros 3-5 años

Antipsicóticos, preferentemente de 2ª generación

Intervención familiar (paciente y familia)

Atender las necesidades sociales

Dirigido a necesidades individuales (fase y estado, cultura, género)

Identificación y tratamiento precoz de problemas de salud fisica
Necesidades
 Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con
expertos para ganar competencia y confianza

Organizativas y de apoyo

Los gestores y responsables de areas deben asumir la
complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

Asignar recursos adicionales
Conclusiones

El incremento del potencial de los tratamientos integrados para
obtener mejores resultados y calidad de vida no se ha traducido en
realidad

La distancia entre eficacia y efectividad es mayor en la
esquizofrenia que en cualquier trastorno médico grave

Causas que contribuyen a baja efectividad: nihilismo terapéutico,
organización de los servicios, escasos recursos y el clima de
continua estigmatización
Conclusiones (II)
Necesidades

Entrenamiento de los profesionales y contacto frecuente con
expertos para ganar competencia y confianza

Organizativas y de apoyo

Los gestores y responsables de areas deben asumir la
complejidad y los requerimientos para aplicar un abordaje
integrado de calidad

Asignar resursos adicionales
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Estimación Kaplan-Meier por tiempo
hasta recaida
0
20
40
Meses
60
80
Media de recaída/paciente:2,2 (rango 1-8)
Objetivo de la evaluación integrada
Determinar la naturaleza exacta de los problemas principales que
estén impidiendo al paciente alcanzar los niveles esperados de
funcionalidad en su vida cotidiana, especialmente en la consecución
de objetivos
Base para el tratamiento
Facilita la formulación de las
distintas estrategias de
intervención que se
consideren más idóneas en
cada momento
Proceso continuo que informa
sobre progreso terapéutico
Resultados tras 5 años de finalizar TI
Antes
Recaidas (%)
-Reingresos(%)
67
Sintomas (media,PAS)
6,3
Ajuste Social (media,DAS) 3,8
Informac (media, Kasi)
14,3
Malestar familiar(GHQ)
8,1
Alta EE(%)
56,3
Abandono medic(%)
16,0
Final
27,5
10,3
5,4
3,1
19,1
6,5
21,6
14,0
Seguimiento
53,5 *
38,0
6,4
3,1
16,2
4,6
28,6
37,0
* Media de recaída/paciente: 2,2 (rango 1-8)
Recuperación

Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un
trastorno crónico y debilitante, con mal pronostico

Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperación
durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duración con el tiempo

Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida
distinta de su enfermedad
Recuperación

Contraste con vision tradicional de que la esquizofrenia es un
trastorno crónico y debilitante, con mal pronostico

Alrededor del 50% cumplen criterios objetivos de recuperación
durante periodos a lo largo de su vida, aumentando en
frecuencia y duración con el tiempo

Se asume su capacidad de mejorar y desarrollar una vida
distinta de su enfermedad
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