PSICOTERAPIA DEL TRASTORNO, PSICOTERAPIA DEL
SUJETO,
SUJETO DE LA PSICOTERAPIA.
ACERCA DEL ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO DEL
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y EL DE PÁNICO.
IVÁN SANDOVAL CARRIÓN
CICLO “DESAFÍOS ACTUALES EN PSIQUIATRÍA”
IV TALLER: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Y DE
PÁNICO
ASOCIACIÓN ECUATORIANA DE PSIQUIATRÍA – QUITO
9 DE OCTUBRE DE 2010
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1. CIENCIA, EVIDENCIA, VERDAD Y VERDAD DE PALABRA
• “La verdad no suele ser pura y simple. La vida moderna resultaría
aburrida, y la literatura, completamente imposible” (Oscar Wilde).
• Y el arte, la filosofía, la política, el periodismo, la filosofía, la ciencia, la
clínica, la medicina, la psiquiatría y la psicoterapia, entre otras prácticas:
TODAS SON PRÁCTICAS DE LENGUAJE Y DE PALABRA.
• La palabra no da cuenta del real. No es posible la correspondencia exacta
entre la palabra y la cosa: esa es la definición de “verdad” en la ciencia.
• La verdad es verdad de palabra entre los seres hablantes. La palabra es
equívoca y produce malentendidos.
• La verdad no es “evidente” en la relación entre los seres hablantes, por
razones de la estructura del lenguaje.
• “Medicina basada en la evidencia”: cientificismo.
• “Psiquiatría basada en la evidencia”: Neurociencias.
• ¿Evidencia sensorial?: Obstáculo epistemológico (Gaston Bachelard).
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1. CIENCIA… (continuación)
• La “verdad” de la que se trata en la psicoterapia es verdad de palabra.
• La verdad no es “evidente” en las relaciones entre los seres hablantes.
• La psicoterapia no es una ciencia, es una práctica de lenguaje y de
palabra.
• No existe “psicoterapia del trastorno”.
• Quizás existe “psicoterapia del sujeto”.
• O más bien “sujeto de la psicoterapia”.
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2. ¿UNA CLÍNICA SIN SUJETO?
• Revisemos estas proposiciones:
• “La intervención cognitivo-conductual es la que goza de mayor tradición
en trastornos afectivos, sobre todo en la depresión unipolar, donde se ha
demostrado su eficacia en repetidas ocasiones” (Vieta)
• “Se ha empleado con éxito las sulfonamidas, especialmente la
sulfadiazina, en el tratamiento de la nocardiosis” (Braude).
• “De lo expuesto se desprende que los antidepresivos, y en especial los
ISRS, son buenos candidatos para iniciar el tratamiento del trastorno de
pánico” (Wikinski).
• “En el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, la
combinación de intervenciones farmacológicas y psicoterapéutica es la
más eficaz” (Reus).
• ¿Qué tienen en común?
• TODAS ELLAS SON PROPOSICIONES SIN SUJETO.
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2. ¿UNA CLÍNICA SIN SUJETO? … Continuación
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El discurso de la medicina y de la psiquiatría es un discurso sin sujeto.
La medicina y la psiquiatría, ¿son clínicas sin sujeto?
¿QUÉ ES UN SUJETO?
“La ciencia es la ideología de la supresión del sujeto” (Jacques Lacan).
La ciencia no es ideología. Pero la práctica de la ciencia está
inevitablemente atravesada por la ideología: NO HAY CIENCIA “PURA”.
La práctica científica también es práctica ideológica.
Creerse “científico puro” es entrar en la posición del alma bella según la
definía Hegel.
El sujeto es lo “está por debajo”.
“El sujeto de la oración gramatical”.
El sujeto como opuesto al objeto en el acto del conocimiento.
El sujeto y el objeto son los mismo en las ciencias fáctico-sociales y en
las prácticas “psi”.
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3. ¿UNA CLÍNICA SIN SUJETO?... Continuación
• En las ciencias fáctico-sociales, incluyendo las prácticas “psi”, el sujeto y
el objeto no están previamente constituidos. Más bien se constituyen en
el acto del conocimiento. Es el caso de la psiquiatría y los trastornos
mentales.
• “Subjetivación”: constitución del sujeto por “sujetación” a un orden que
lo preexiste en el campo del lenguaje, de lo social, de lo cultural, de lo
económico, de lo político, de lo ideológico. El sujeto es sujeto de todo
ello.
• Por la sujetación a un orden preexistente, el sujeto es alienado y sujeto
de conflicto: social, económico, cultural, político, de clase, ideológico.
• El discurso de la ciencia elimina al sujeto, porque el discurso de la
ciencia es de lo UNIVERSAL y el sujeto es del orden de lo PARTICULAR.
• Discurso de la ciencia: completo y sin agujero.
• ¿De qué sujeto se trata en la psicoterapia? El del psicoanálisis no es el
mismo que el del cognitivismo.
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3. EL SUJETO DEL PSICOANÁLISIS.
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Es un concepto. No necesariamente una “persona particular”.
Es una hipótesis que se va a verificar en cada proceso psicoanalítico.
“El inconsciente está estructurado como un lenguaje” (Lacan).
El lenguaje es una estructura formada por signos lingüísticos, donde el
valor de cada uno se define por su relación con los demás y por su lugar
en la frase (Ferdinand de Saussure).
El signo lingüístico tiene dos caras: el significante y el significado.
El significante es la parte material, la huella mnémica acústica. El
significado es la parte conceptual y abstracta, es lo que se escapa.
Buscar el significado de un significante sólo produce más significantes.
Los significantes se combinan de acuerdo con reglas sintácticas para
producir proposiciones que tienen significación y sentido.
Esas reglas sintácticas de la gramática son las mismas del inconsciente
que Sigmund Freud descubrió (Die Traumdeutung).
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3. EL SUJETO DEL PSICOANÁLISIS… Continuación
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Lacan proclama la supremacía del significante. La cadena del significante.
El significante está en lugar de la cosa, pero no hay relación “natural” entre
el significante y la cosa. El significante es “arbitrario”: es producto de una
convención en una comunidad lingüística.
El esperanto es unívoco como toda lengua artificial. No hay chistes.
El inconsciente está estructurado como un lenguaje. El pensamiento está
estructurado como un lenguaje. El inconsciente es pensamiento, donde
verdaderamente se piensa sin que el yo ni la conciencia se percaten.
¿Dónde está el inconsciente del psicoanálisis?
¿Dónde se produce el pensamiento-lenguaje-inconsciente?
Freud: el inconsciente no es una localidad anatómica, sino una localidad
virtual y funcional. No está dentro o en las estructuras del cerebro sino
entre.
No está en las neuronas sino entre ellas. En sus conexiones funcionales, en
sus redes y circuitos.
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3. EL SUJETO DEL PSICOANÁLISIS… Continuación
Cadena del significante. Plasticidad neuronal (Ramón y Cajal, Kandel).
“El sujeto es lo que un significante representa para otro significante”
(Lacan).
El sujeto es función que pone en relación a los significantes, está entre
ellos. Es una hipótesis funcional.
El sujeto del psicoanálisis es el sujeto del significante, del
inconsciente, del deseo, de la falta causada por la represión
primordial (complejo de Edipo). Sujeto elusivo que apenas
entrevemos en los sueños, en los lapsus, en los actos fallidos, en los
chistes, en los síntomas neuróticos.
“El sujeto del psicoanálisis es el sujeto de la ciencia (paradoja)”
(Lacan). La ciencia de lo universal elimina al sujeto del significante y
de lo particular de sus dominios. Ese es el sujeto del que se hace cargo
el psicoanálisis.
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4. EL SUJETO DEL COGNITIVISMO (SI ÉL EXISTE).
• Ciencias cognitivas: “Un nuevo campo del saber que intenta dilucidar
mediante la experimentación, la modelización y el uso de tecnologías de
punta, el Misterio de la Mente en sus relaciones con la Materia: el
cerebro, el cuerpo y la computadora” (Koenig).
• Neurociencia, Filosofía de la mente, Neurolingüística, Cibernética,
Inteligencia artificial, Cognitivismo socio-biológico, Cognitivismo
psicológico, Psicología cognitivo-conductual, Cognitivismo político,
Cognitivismo económico (Arribas).
• Articulación entre: pensamiento y materia, organismo y mente, cerebro
y mente. Dualismo cartesiano.
• La noción de mente y lo mental: salud, trastornos…
• Mente: “un estado, un proceso o una propiedad que distinguimos de un
estado, un proceso o una propiedad solamente físicos” (Proust).
• PRIMER CRITERIO: “La propiedad de ser consciente. La conciencia…”
(Proust).
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4. EL SUJETO DEL COGNITIVISMO… Continuación
• SEGUNDO CRITERIO: La intencionalidad (representacionalidad), es decir
la capacidad de formar representaciones (re-presentación).
• La representacionalidad tiene papel causal respecto de los
comportamientos (psicoterapia cognitivo-conductual).
• Representacionalidad: procesamiento de la información.
• Información: entre input y output. La diferencia entre lo uno y lo otro; y
la diferencia entre tenerla y no tenerla.
• Cognitivismo: causalidad mental (cerebro y conciencia).
• Psicoanálisis: causalidad psíquica (inconsciente). Jacques Lacan y Henri
Ey.
• Causalidad mental: Epifenomenismo. Los estados mentales con
causados por fenómenos físicos (neuronales), pero no viceversa.
• Nueva versión: viceversa.
• Solución: ¿monismo anómalo? (Davidson). Cada estado mental en cada
sujeto singular corresponde a un estado físico determinado. ???
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4. EL SUJETO DEL COGNITIVISMO… Continuación
• Psicoterapia cognitivo + conductual. Conductismo unidimensional
clásico + cognitivismo actual.
• “Cada estado mental es idéntico a un estado físico… representaciones
mentales simbólicas… los procesos mentales son procesos
computacionales que operan sobre representaciones… según sistema
de reglas formales… calculabilidad… hardware y software…” (Pacherie).
• Hay una sintaxis (regla formales) que debería producir una semántica
correcta (significado adecuado).
• Síntomas mentales: semántica incorrecta.
• Psicoterapia: corregir la semántica.
• SUJETO DEL COGNITIVISMO: sujeto de la información; sujeto modelable;
sujeto universal… UTOPÍAS Y DISTOPÍAS.
• Y sujeto de 1984: novela de George Orwell, control de pensamiento y
conducta, uniformización, abolición de deseo y sexuación, unívoco,
sujeto sin inconsciente, no-sujeto sujetado al amo (Sandoval Carrión).
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5. EL PROBLEMA (o falso problema) DE ELEGIR PSICOTERAPIA.
• PSICOTERAPIA: curación mediante la palabra.
• Freud: 1) Es la terapia más antigua de la medicina (crédula expectativa)…
2) No podemos renunciar a ella, porque los pacientes no están
dispuestos a hacerlo… 3) Ciertos trastornos (psiconeurosis) son más
accesibles a ella que a otros procedimientos.
• Es un procedimiento originalmente médico. La hacemos sin advertirlo y
sin proponérnoslo.
• Psicoanálisis: ¿matriz de las psicoterapias modernas?
• ¿Cuál es la psicoterapia más adecuada para cierto tipo de trastorno?
Planteamiento médico-psiquiátrico del tema.
• Analogía con la selección de antidepresivo, antibiótico,
antihipertensivo,etc. Más adecuado.
• Lógica médica, “medicina basada en la evidencia”, protocolos,
procedimientos y algoritmos. Se trata del saber científico y la
experiencia clínica.
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5. EL PROBLEMA (FALSO) DE ELEGIR… Continuación
En la lógica de los médicos y psiquiatras: la psicoterapia cognitivoconductual es la más científica, la más adecuada y la que más se adapta a
su discurso (médico) y a sus métodos de verificación y evaluación
(estadísticas, cuantificación, randomización, etc.).
En la lógica de la prescripción médica.
Se adapta al ideal de Esculapio: Tuto, cito ac iucunde. Seguro, rápido y
agradable. Pero los médicos en general no saben cómo funciona.
Por ello la adaptan al imaginario médico mediante analogías: psicoterapia
cognitivo conductual multimodal, como “un antibiótico de amplio
espectro”.
Ideal médico: una psicoterapia tal para un trastorno cual.
Problema falso desde el psicoanálisis, que no se adapta a esa lógica
discursiva, ni a esos vocabularios ni procedimientos, ni es tampoco una
cura completamente “inocua”.
El “problema de la elección de las psicoterapias” es como el “problema de
la elección de las neurosis” que se planteaba Freud.
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5. EL PROBLEMA (FALSO) DE ELEGIR… Continuación
• ¿Por qué el sujeto A es histérico, B es obsesivo, C es fóbico y D es
paranoico?
• ¿Por qué el sujeto A prefiere antidepresivos, B acude a psicoterapia
cognitivo-conductual, C demanda un análisis y D no admite su problema?
• ¿Por qué el sujeto A “se hace” neurólogo, B “se hace” psiquiatra, C “se
hace” dermatólogo y D “se hace” asambleísta?
• No se trata de elecciones “científicas” ni “técnicas”. Son elecciones que
pasan por el inconsciente del sujeto. Son elecciones subjetivas y también
éticas. Elecciones éticas de las que se desprenden consecuencias
sociales, culturales, económicas, políticas, ideológicas, discursivas y
económicas.
• Son nuestras elecciones clínicas también, en muchos casos.
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6. EL SUJETO Y LA ANGUSTIA.
• Después de introducción tan prolongada…
• Definición de angustia: Afecto de displacer más o menos intenso que se
manifiesta en lugar de un sentimiento inconsciente en un sujeto a la
espera de algo que no puede nombrar (Chemama).
• Afecto de displacer… “Afecto”, no de “sentimiento” sino de “afección”,
de “estar afectado de…” (Ética de Spinoza). Estar perturbado en el
pensamiento, en la palabra y en los actos por causa de las ideas que no
queremos conocer. En Freud: quántum de afecto + representación; la
represión recae sobre la represión que se vuelve inconsciente y el afecto
queda libre como angustia flotante. Dualidad placer/displacer. En Lacan,
la represión recae sobre los significantes.
• Es más o menos intenso… Se acompaña de manifestaciones somáticas
variadas (distinción con la ansiedad). Del angor que designa “estrechez”,
“asfixia”. En psicoanálisis se usa angustia. En psiquiatría se usa ansiedad
¿por influencia del DSM y el anxiety del idioma inglés?
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6. EL SUJETO Y LA ANGUSTIA… Continuación
• Que se manifiesta en lugar de… ¿La angustia es un significante? Porque
el significante está en lugar de la cosa, de otra cosa, o de otro
significante. Si es significante, debe articularse con otros significantes
para producir significación y sentido. No ocurre eso en la angustia. El
sin-sentido de la angustia (pánico). La angustia no es un significante. Es
un indicio, un signo, una señal.
• Un sentimiento inconsciente… Fenomenológicamente, los sentimientos
son conscientes. Un sentimiento es un significante, vacío y arbitrario
igual que todo significante (por ejemplo, el amor). Un sentimiento no
es un afecto (como “afección”). La angustia como afecto es lo que
impide el desarrollo de un sentimiento. La angustia es el afecto por
excelencia, afecto que no engaña (Lacan).
• En un sujeto… Es una experiencia subjetiva, particular; no es colectiva ni
comunitaria. “Mi angustia no es un conventillo” (Felipito). Las
clasificaciones semiológicas de la angustia tienen valor, pero es
experimentada subjetivamente y da cuenta de la existencia de un
sujeto.
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6. EL SUJETO Y LA ANGUSTIA… Continuación
• A la espera de algo que no puede nombrar… Displacer indefinible,
expectativa ominosa (no crédula), “esperar lo peor”, a merced de algo que
no depende de sí mismo. A merced del deseo del Otro.
• Freud (primera teoría de la angustia): La represión causa la angustia.
Transformación económica.
• Freud (segunda teoría de la angustia): La angustia (de castración) causa la
represión. Complejo de Edipo (no “de Electra”), complejo de castración,
angustia de castración, prohibición del incesto (Ley), constitución del
deseo, constitución del inconsciente, constitución del sujeto, REPRESIÓN
PRIMORDIAL, represiones posteriores.
• Lacan: La castración no es solamente imaginaria sino simbólica. El FALO no
es solamente imaginario sino SIMBÓLICO, significante de la falta. El sujeto
es ser-en-falta. Falta implica deseo. El objeto pequeño a de Lacan, como el
objeto perdido para siempre de Freud, no existe en el mundo real; es una
abstracción ligada al deseo como deseo de nada, búsqueda que no se
satisface jamás.
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6. EL SUJETO Y LA ANGUSTIA… Continuación
• El objeto pequeño a es el objeto causa del deseo, no es el objeto “del
deseo”, el que lo satisfaría. El deseo no se satisface; los anhelos se
satisfacen. El pequeño a es un señuelo, un semblante que creemos
hallarlo en los objetos amados. El deseo es un concepto en el
psicoanálisis.
• El sujeto del psicoanálisis es sujeto de deseo.
• Relación de todo esto con la angustia: En Freud, la angustia-señal de una
amenaza pulsional que la censura rechaza.
• En Lacan: la angustia es señal del inminente encuentro del sujeto con al
deseo, la demanda y el goce del Otro (trípode de la angustia). El Otro es
la contrapartida del sujeto. El Otro es el tesoro de los significantes y
también está en falta. El Otro es un lugar virtual.
• El problema de la angustia es cuando el Otro no es un lugar virtual, sino
que está personificado o encarnado en un semejante, en un colectivo, en
una institución. En ese caso: no se puede satisfacer el deseo del Otro y
eso causa angustia.
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6. EL SUJETO Y LA ANGUSTIA… Continuación
• Angustia: ponerse en el lugar de la falta del Otro para llenarla y anularse
como sujeto, y creer que de esa manera llenamos nuestra falta.
• No se puede complacer al Otro. Riesgo letal: quedarse entrampado en el
goce del Otro (psicosis).
• Deseo no es goce. Goce: satisfacerse con el objeto. Goce fálico y goce Otro.
• Angustia: falta de la falta. La falta no opera para sostener el deseo.
• Angustia: señal y afecto que no engaña.
• Angustia “normal”, existencial: encuentro cotidiano con el Otro y con los
objetos semblantes de a.
• Angustia “clínica”: todas las variantes descritas que dan cuenta de la
amenaza sostenida para el deseo y el sostenimiento del sujeto por el lugar
que le damos al Otro.
• Freud describió las variedades clínicas de la angustia en 1894: son las que
están hoy en el DSM-IV y CIE-10.
• La angustia aparece en una cura psicoanalítica que sea tal: pasaje del goce
al deseo.
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7. ¡AL ABORDAJE!
• ¿Suprimir la angustia o abordar la angustia?
• Para suprimirla, no haya nada mejor que los psicofármacos.
• El primer problema en el abordaje clínico de la angustia es la angustia del
médico, del psicólogo o del psicoanalista. Es normal tener angustia, pero
hay que saber hacer con ella. El deseo del médico (curar) no es lo mismo
que el deseo del psicoanalista (dirigir la cura). Evitar las pasiones del
analista: saber, complacer y dominar. Esas pasiones quizás sean necesarias
en el médico para un ejercicio adecuado.
• En segundo lugar, desde el psicoanálisis, no hay un abordaje especial para
el trastorno de ansiedad generalizada y otro para el trastorno de pánico.
No hay una “técnica” particular para cada tipo de trastorno. Regla
fundamental y atención flotante. Lo particular de cada cura es lo particular
de cada sujeto en su relación con los significantes y su posición respecto a
la estructura del lenguaje.
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7. ¡AL ABORDAJE!
•
•
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Tercero, establecer la distinción entre el psicoanálisis y otras curas de palabra
(psicoterapias) respecto al manejo de la TRANSFERENCIA. La transferencia
como un fenómeno: repetición, está en toda cura e incluso en la actividad de
todos los médicos y en la vida cotidiana. La transferencia como un concepto
fundamental del psicoanálisis: transferencia del inconsciente al significante y a
los objetos para producir el inconsciente. En las psicoterapias: se usa la
transferencia para influir sugestivamente. En el psicoanálisis: se usa la
transferencia para analizar.
Cuarto, la experiencia de la cura psicoanalítica es particular, subjetiva y no es
transmisible. No hay un saber-hacer enseñable como una técnica. Hay que
pasar por el diván para saber cómo es, sobre todo para advenir a la función
de psicoanalista. Sí hay libros de técnica psicoanalítica y sí tienen valor para
aquellos que han pasado por la experiencia. Sus proposiciones resultarán
absurdas para quienes no lo hayan hecho.
Finalmente, demandar psicoanálisis o psicoterapia es decisión subjetiva (no
se puede prescribir como una técnica o un medicamento). El psicoanálisis no
es para todos, sino para todos… los que lo demandan. Sólo se puede sugerir.
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8. ANTICONCLUSIONES.
• Aunque digamos a los pacientes que la psicoterapia es empírica y obsoleta,
y que su trastorno tiene causa bioquímica, los pacientes se las arreglarán
para buscarla donde un psicólogo o un psicoanalista, sobre todo en nuestro
medio.
• No confundir causalidad con modelización o concurrencia codeterminante
de fenómenos. Las hipótesis bioquímicas son válidas pero no constituyen
causalidad en el orden “psi”. La causalidad es compleja y
multideterminada.
• No existe “psicoterapia del trastorno” ni “psicoterapia del sujeto” en el
sentido pasivo del sujeto “psicoterapiado” o “analizado”. El sujeto es
agente, no paciente. Mejor: sujeto de la psicoterapia.
• Las controversias “psicoanálisis contra neurociencias”, “psicoanálisis contra
psiquiatría”, “psicología contra medicina”, son falsas, epistemológicamente
insostenibles, provincianas y están superadas en otros lugares. Es nuestra
responsabilidad superarlas.
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8. ANTICONCLUSIONES.
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•
Freud decía que toda psicoterapia es buena si ayuda al sujeto. Ello implica que
ni los psicoanalistas, ni los cognitivistas, ni los sistémicos, ni nadie, pueden
proclamar la superioridad de su clínica sobre las de los demás. No hay
superioridades e inferioridades, sólo hay diferencias que hay que saber sostener
y hacer producir.
El modo más efectivo e inmediato para suprimir la angustia son los ansiolíticos.
La palabra también sirve, pero no empieza a actuar a los 20 minutos como las
benzodiazepinas. Tampoco demora demasiado.
Algunos sujetos eligen no tomar fármacos y prefieren una cura por la palabra.
La palabra saca del goce y permite el relanzamiento del deseo. La cura
psicoanalítica no es sin angustia, pero se la puede soportar. Si no se la soporta,
se toma medicación colateralmente.
Recetar tranquilizantes tranquiliza… sobre todo el médico. Escuchar angustias
angustia… al médico. Hay que soportarlo. No estamos obligados a complacer al
otro ni al Otro. Soportar para no cortar la palabra recetando tranquilizantes
apresuradamente.
Dirigir cualquier cura es decisión ética: responsabilidad por nuestro deseo y
actos. Si no somos conscientes de la responsabilidad, podemos llegar a someter
a los pacientes al goce del Otro de la ciencia, y en contra de su deseo.
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PSICOTERAPIA DEL TRASTORNO, PSICOTERAPIA DEL …