Criptorquidia
J. Gracia Romero
Urología Pediátrica
Hospital “Miguel Servet”
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia
a) Estudios Clinicos:
En niños ---------->
- 2231 testes
- 1670 biopsias
- 122 biopsias contralaterales
- 13 re biopsias
- 46 ascensos espontáneos
- 268 historia sexual
En adultos
- 263 espermiogramas
ex-criptórquidos ->
- 251 estudios del eje hipofisario
- 200 ecografías testiculares
b) Estudios Experimentales en rata
Biopsias
Espermiogramas
Apareamientos
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia experimental en rata Wistar
http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
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http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
Criptórquido
Normal
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Espermatogonias
Criptorquidia Experimental
./D.S.
Media
70
60
50
40
30
20
10
0
R7
R21
CONTROL
R7=7 retención de 7 días
R21=21 retención de 21 días
S=Control
R7
R21
CONTROL
Después de la retención, los
testes recuperan
el número de espermatogonias
http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
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Densidad de esperma
Criptorquidia experimental
./D.S.
Media
Millones/ml.
300
250
200
150
100
50
0
R7
R21
CONTROL
R7=7 retención de 7 días
R21=21 retención de 21 días
S=Control
R7
R21
CONTROL
Después de la retención, los
testes recuperan
el número de espermatozoides
http://jesusgraciaromero.org
Descendencia
Criptorquidia experimental
SI
NO
Ratas
100%
80%
60%
40%
20%
0%
r7
r21
r7= retención de 7 días
r21= retención de 21 días
v=control
v
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r7
r21
v
Después de la retención,
los testes recuperan
la capacidad fertilizante
Criptorquidia experimental. En resumen:
Si se pone el teste de la rata –que es normal- en la
cavidad abdominal el teste se lesiona gravemente
(lesiones histológicas, desaparece el semen, no
pueden tener descendencia) PERO se recuperan
COMPLETAMENTE.
Tesis Doctorales de J. Gracia Romero y J Martínez Bengoechea
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia experimental en rata Wistar
Creación de abdómenes de “baja presión”
http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia experimental en rata Wistar
Lesiones medulares
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Criptorquidia experimental:
Se fracasó en la consecución del
NO descenso del teste.
Es francamente difícil conseguir
una retención testicular en la rata
– que tiene testes normales1.
Trabajos no publicados
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia
a) Estudios Clinicos:
En niños ---------->
- 2231 testes
- 1670 biopsias
- 122 biopsias contralaterales
- 13 re biopsias
- 46 ascensos espontáneos
- 268 historia sexual
En adultos
- 263 espermiogramas
ex-criptórquidos ->
- 251 estudios del eje hipofisario
- 200 ecografías testiculares
b) Estudios Experimentales en rata
Biopsias
Espermiogramas
Apareamientos
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia
Etiología
nº testes
%
Desconocida
1605
75
Síndrome
198
9
Hernia
177
8
Familiar
62
4
Yatrógena
43
2
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia
Localización testicular
%
Intrabdominal
6
Canal
74
Raiz
7
Ectópico
12
http://jesusgraciaromero.org
Exploración física
http://jesusgraciaromero.org
- Niño relajado
- Palpación
/expresión suave
- ¿Se consigue
descender?
- ¿Permanece
en bolsa?
- Tamaño de los
testes
- Desarrollo de las
bolsas
Ascenso testicular espontáneo
 3.2 % (64 testes) estaban en escroto antes
de que "se hicieran" criptórquidos. En 46
testes sin ninguna duda .
 4% (91 testes) re-ascendieron después de
tratamiento con hCG
British Journal Urology (1997) 79, 113-115.
http://jesusgraciaromero.org
Clinical and anatomopathological study of 2000 cryptorchid testes. GRACIA, J. González, N; Gómez, ME.
British Journal Urology (1995) 75, 697-701. Publicada también en el Year Book of Andrology de
1995. Ed. Mosby. Boston, USA.
IFT Y EDAD DE INTERVENCIÓN
100
80
60
IFT (%)
#
#
+
40
#
#
#
#
#
+
#
#
+
#
#
+
+
1
2
3
20
#
#
+
+
4
5
+
+
+
+
+
#
+
+
0
<1
6
7
8
9
10 11 12 13
AÑOS
MEDIA Y DS/.
.
#
VALORES NORMALES*
* Farrington, 1969
http://jesusgraciaromero.org
Densidad de esperma en el adulto frente a IFT
en la biopsia del niño*
IFT (%)
100
++ + +
80
60
++++++++ +++
++ + +
+
+
+
+ ++ + +
+
+ +
+ +
+
40
+
+
+
+
+
20
0
+
+
++
+
+
+ +
0
+
+
20
40
+
+
60
80
Densidad de esperma (Mill./cc)
* Usando el "mejor IFT de los testes"
Nº = 62 r = 0.22 (N.S.)
http://jesusgraciaromero.org
100
120
La criptorquidia en el ADULTO
- Degeneración maligna
- Alteración de la fertilidad
http://jesusgraciaromero.org
Degeneración maligna / Fertilidad
- Publicaciones / Revisiones
sistemáticas /
Metanálisis
- Estudios propios
http://jesusgraciaromero.org
Cáncer de testículo
► EEUU.
De 1975 a 2002 incremento de
incidencia de 3,8 a 6,8 casos por 100.000
personas-año.
► Noruega.
De 1960 a 2000 incremento de
incidencia de 3,5 a 10 casos por 100.000
personas-año.
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia y cáncer
Pregunta
Respuesta
¿Cual es el RR de cáncer
en el paciente operado
de criptorquidia?
El RR en todos los
pacientes es 2.75 a 8.
Menor riesgo (RR 2 a 3)
en los operados en la
prepubertad
Mayor riesgo en los
bilaterales, con anomalías
asociadas y operados
postpubertad
2 ‰ operados
Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction.
J Urol. 2009
Feb;181(2):452-61.
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia y cáncer
Pregunta
Respuesta
¿Influye la localización previa
del teste?
El 74% de los testes
abdominales o inguinales no
operados son seminomas
El 63% de los testes pexiados
son no seminomatosos
La orquidopexia parece
disminuir el riesgo de seminoma
.
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia y cáncer
Pregunta
Respuesta
En pacientes con criptorquidia El RR es mínimo o
unilateral
inexistente
¿Cual es el RR de cáncer en
el testículo contralateral?
Orquidopexia IZQUIERDA a los 6 años.
Teste derecho en ascensor. Hidrocele.
Teste izquierdo en trayecto, operado a los 5 años. Biopsia con IFT muy bajo.
Carcinoma embrionario DERECHO a los 27 años
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia y cáncer
Pregunta
Respuesta
¿La orquidopexia disminuye el Es 2-6 veces menor si se
riesgo de cáncer testicular?
opera antes de los 10-12
años comparando con los
operados a edad mayor de
12 años o no operados
Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated
With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol
2007 http://jesusgraciaromero.org
178 (4 pt1) 1440-6
Criptorquidia y cáncer
La criptorquidia tiene secuelas
Los testículos deben ser explorados por el
pediatra periódicamente durante toda la
infancia
Los testículos deben ser autoexplorados
periódicamente durante toda la vida
http://jesusgraciaromero.org
Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk
of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol 2007 178 (4 pt1) 1440-6
http://jesusgraciaromero.org
Pettersson. NEJM (2007). 16.983 pacientes, 35 años -> 56 tumores
Tasa de incidencia de cáncer testicular según la edad de intervención
(entre 15 y 55 años de edad y desde 1965 hasta 2000)*
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia y fertilidad
Nivel Evidencia
Fundamento
En la criptorquidia unilateral la
fertilidad está próxima a la de la
población normal
En la criptorquidia bilateral cabe
esperar una disminución de la
fertilidad
http://jesusgraciaromero.org
alto
alto
World J Urol (2006) 24: 231–239
Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome
studies. Urology 66:427–431
http://jesusgraciaromero.org
World J Urol (2006) 24: 231–239
Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome
studies. Urology 66:427–431 (851 encuestas –> 109 + 8 espermiogramas)
http://jesusgraciaromero.org
IFT Y EDAD DE INTERVENCIÓN
100
80
60
IFT (%)
#
#
+
40
#
#
#
#
#
+
#
#
+
#
#
+
+
1
2
3
20
#
#
+
+
4
5
+
+
+
+
+
#
+
+
0
<1
6
7
8
9
10 11 12 13
AÑOS
MEDIA Y DS/.
.
#
VALORES NORMALES*
* Farrington, 1969
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia.
Estudio del espermiograma
de los adultos
http://jesusgraciaromero.org
Espermiogramas
REVISTA
An Esp Ped (1999)
Archives of Andrology (2004)
BJU International (2003)
British Medical Journal (1976)
Clinical Endocrinology (2003)
Br. J. Surg. Vol. 67 (1980)
Eur J Pediatr Surg 4 (1994)
Lancet (1988)
Jour of Urol (1989)
J Urol (2003)
J Urol (2000)
Horm Res (2001)
J Urol (2001)
Hum Pathol (2000)
J Pediatr Surg (2001)
Surg Gynecol Obstet (1979)
J Urol (1972)
Klin Wochenschr (1976)
Horm Res (2001)
Eur Urol 1981
New Eng J Med (1976)
Lancet (1974)
British Journal Urology (2000)
AUTOR
Crespo
Gómez-Pérez
Cortes
Werder
de Gouveia
Eldrup
Mandat
Puri
Okuyama
Rusnack
Lee
Lee
Lee
Nistal
Vinardi
Bar-Maor
Madersbacher
Richter
Miller
Scheiberg
Lipshultz
Bramble
Gracia http://jesusgraciaromero.org
Nº CASOS
20
15
135
48
64
4
125
145
110
36
58
117
43
21
59
57
36
43
95
82
29
21
251
Suma: 1914
Espermiogramas
REVISTA
An Esp Ped (1999)
Archives of Andrology (2004)
BJU International (2003)
British Medical Journal (1976)
Clinical Endocrinology (2003)
Br. J. Surg. Vol. 67 (1980)
Eur J Pediatr Surg 4 (1994)
Lancet (1988)
Jour of Urol (1989)
J Urol (2003)
J Urol (2000)
Horm Res (2001)
J Urol (2001)
Hum Pathol (2000)
J Pediatr Surg (2001)
Surg Gynecol Obstet (1979)
J Urol (1972)
Klin Wochenschr (1976)
Horm Res (2001)
Eur Urol 1981
New Eng J Med (1976)
Lancet (1974)
British Journal Urology (2000)
AUTOR
Crespo
Gómez-Pérez
Cortes
Werder
de Gouveia
Eldrup
Mandat
Puri
Okuyama
Rusnack
Lee
Lee
Lee
Nistal
Vinardi
Bar-Maor
Madersbacher
Richter
Miller
Scheiberg
Lipshultz
Bramble
Gracia http://jesusgraciaromero.org
Nº CASOS
20
15
135
48
64
4
125
145
110
36
58
117
43
21
59
57
36
43
95
82
29
21
251
1914
Densidad de esperma según edad de
intervención
Millones/ml
60
50
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
22
6
9
18
13
19
23
16
19
19
Años
http://jesusgraciaromero.org
12
14
2
1
Criptorquidia Unilateral
: Densidad de
esperma según edad de intervención
Millones/ml
60
50
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
20
5
7
12
10
12
14
12
15
15
10
13
2
1
Años
http://jesusgraciaromero.org
Criptorquidia Bilateral
: Densidad de
esperma según edad de intervención
Millones/ml
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
1
2
6
3
7
9
9
4
Años
http://jesusgraciaromero.org
10 11 12 13 14
4
4
1
0
0
Densidad de esperma y edad de
intervención
NO hay relación entre la densidad
de esperma y la edad de
intervención
http://jesusgraciaromero.org
British Journal Urology (2000) 82:1100-1103.
Densidad de esperma según la
localización de los testes
MEDIA
D.S.
23 Mill
15
4
CANAL.
35 Mill.
27
135
RAIZ
39 Mill.
31
18
ECTOPICO
37 Mill.
26
24
NO TESTIS
46 Mill.
http://jesusgraciaromero.org
31
12
INTRABDOMINAL
Nº CASOS
Densidad de esperma en el adulto frente a IFT
en la biopsia del niño*
IFT (%)
100
++ + +
80
60
++++++++ +++
++ + +
+
+
+
+ ++ + +
+
+ +
+ +
+
40
+
+
+
+
+
20
0
+
+
++
+
+
+ +
0
+
+
20
40
+
+
60
80
Densidad de esperma (Mill./cc)
* Usando el "mejor IFT de los testes"
Nº = 62 r = 0.22 (N.S.)
http://jesusgraciaromero.org
100
120
What is the relationship between spermaozoa per milliliter at adulthood
and the tubular fertility index at surgical age for patients with
cryptorchidism?. GRACIA, J; Sánchez, J; García, C; Pueyo, C and
Ferrández, A. Journal of Paediatric Surgery (1998) 33 (4): 594-596.
Conclusión: No hay correlación IFT
de la biopsia del niño y la densidad
de esperma del adulto
http://jesusgraciaromero.org
Malformación epidídimo-testicular
http://jesusgraciaromero.org
Malformación epidídimo-testicular
http://jesusgraciaromero.org
Densidad de esperma según la
localización de los testes
MEDIA
D.S.
23 Mill
15
4
CANAL.
35 Mill.
27
135
RAIZ
39 Mill.
31
18
ECTOPICO
37 Mill.
26
24
NO TESTIS
46 Mill.
http://jesusgraciaromero.org
31
12
INTRABDOMINAL
Nº CASOS
Densidad de esperma
MEDIA
D.S.
UNILATERAL
40 Mill.
27
148
BILATERAL
22 Mill.
22
45
http://jesusgraciaromero.org
Nº CASOS
Densidad de esperma y
lateralidad
Hay una diferencia
estadísticamente significativa en la
densidad de esperma de los
pacientes con criptorquidia uni y
bilateral
http://jesusgraciaromero.org
British Journal Urology (2000) 82:1100-1103.
CRIPTORQUIDIA ¿OPERAR ANTES DEL
AÑO DE VIDA?
¿Operamos la criptorquidia a partir de los 6
meses de vida?
SE RECOMIENDA SOBRE LA BASE DE QUE:
MENOR DE 6 MESES. Nº del germinales = teste normal.
MAYOR DE 6 MESES. Mayor alteración con mayor edad
1. Nº Cel. germinales menor y no aumenta con edad
No transformación Gonocitos en Espermatogonias tipo A
Subfertilidad. Mas riesgo de malignización
2. Cel. Sertoli: degeneración mitocondrias
3. Túbulos seminíferos menor calibre
4. Cel. Leydig disminuye nº: atrofia
5. Colágeno peritubular y perivascular aumenta: Fibrosis
Pero, en resumen:
►
¿ alguien ha demostrado que esos cambios anatomopatológicos
se “traduzcan” en cambios en la fertilidad… o que no sean
reversibles?
►
En ratas, cuando se coloca un teste (normal) intrabdominal
durante unas semanas se recupera sin duda alguna
►
La orquidopexia en niños pequeños no está exenta de riesgos
¿Operamos la criptorquidia a partir de
los 6 meses de vida?
► En términos de Medicina Basada en la Evidencia…
Beneficios potenciales:
 Mejora la fertilidad
 Disminuye la posibilidad de malignización
Nivel 3 de evidencia
En español, con poco
fundamento
►
Bibliografia en la que se apoya la teoría de la
cirugía a los 6-12 meses:
1.
Estudio de las “dark-spermatogonia”
Publicaciones… ¿con pocos casos?
2.
Adult dark spermatogonia
0,25
0,2
0,15
UDT
CDT
0,1
0,05
0
1
3
5
7
9
11
month
Total adult dark spermatogonia counts significantly lower in undescended testes,
p<00005, Huff 2001
Hadziselimovic F, Hoecht B: Testicular histology related to fertility outcome and
postpubertal hormonal status in cryptorchidism. Klin Pädiatr. 2008; 219 1–6.
Hadziselimovic F, Herzog B, Seguichi H. Surgical correction of cryptorchidism at 2 years:
electron microscopic and morphometric investigations. J Pediatr Surg 1975, 10(1): 19-26
Hace 30 años, en 1975 fue algo parecido. Ahora, en 2008 se repite
la historia
¿Alguien ha demostrado la relación espematogonias oscurasfertilidad?
Undescended Testis Histology Correlation with Adult Hormone
levels and Semen Analysis
Kate H. Kraft, Douglas A. Canning, Howard M. Snyder, III and Thomas F. Kolon*
► … They found that the Ad spermatogonia count at
orchidopexy was not associated with significant
changes in the semen analysis of unilateral cryptorchid
boys… in unilateral undescended testis but more
clinically useful in predicting fertility potential for those
with bilateral undescended testes...
¿correlaciona o no?
►
Eur J Pediatr Surg. 2009 Dec;19(6):388-91. Sperm count of young men surgically
treated for cryptorchidism in the first and second year of life: fertility is better in
children treated at a younger age. Canavese F, Mussa A, Manenti M, Cortese MG,
Ferrero L, Tuli G, Macchieraldo R, Lala R.
MATERIALS AND METHODS: Testicular function was assessed in a group of
young men operated for cryptorchidism during the first year of life (Group A,
n=13) and during the second year of life (Group B, n=16). RESULTS: Total
sperm counts were clearly higher in Group A (52.3+/-14.3 million/ml vs.
30.4+/-23.5 million/ml, p=0.005).
The relationship between volume of testes, position at surgery, uni/bilaterality of
cryptorchidism, evidence of Ad spermatogonia at biopsy performed during surgery
and treatment with LHRH and hCG performed before surgery and fertility was not
significant
Comentario: El número de pacientes es muy pequeño (un grupo de
13 y otro de 16 pacientes). El trabajo pierde credibilidad al no
encontrar relación en otros parámetros en los que todos los autores
están de acuerdo: uni o los bilateralidad, localización de los testes
(Desde el punto de vista de la fertilidad los intrabdominales son los
peores, los casos bilaterales son los peores …)
Más “razones” para operar a los 6 meses
Testicular growth from birth to two years of age, and the effect of orchidopexy at age nin months:
a randomized, controlled study. Acta Paediatr 2006 Mar;95(3):318)
Concluyen que la orquidopexia precoz facilita el mejor crecimiento testicular
(Nivel 3) sobre la base de que:
Crip. Unilateral:
►
 Grupo A (n=70): operados a los 9 meses
 Grupo B (n=83): operados a los 3 años
El volumen testicular a los 4 años es 0,49 ml en el grupo A frente a 0,36 ml
grupo B (p < 0.001)
Se puede argumentar que a unos testes les dejan crecer 39 meses y a otros 12…
y… el volumen testicular correlaciona con la fertilidad… o NO, como se afirma
en las 2 citas
Testicular Volume Does Not Predict Germ Cell Count In Patients With Cryptorchidism. Paul H. Noh, Christopher S. Cooper, Howard M. Snyder, Iii, Stephen A.
Zderic, Douglas A. Canning And Dale S. Huff. J Urol Vol. 163, 593–596, February 2000
No Relationship Of Testicular Size At Orchiopexy With Fertility In Men Who Previously Had Unilateral Cryptorchidism
Peter A. Lee, Michael T. Coughlin And Mark F. Bellinger. J Urol. Vol. 166, 236–239, July 2001
Más artículos recomiendan operar en el primer año:
Improved sperm count and motility in young men surgically treated for
cryptorchidism in the first year of life. Eur J Pediatr Surg 24:376, 2014 376-80
Estudian 51 jóvenes (18-26 años) operados de criptorquidia.
2 grupos:
A - operados en el primer año de vida
B – operados en el segundo año de vida
No encuentran diferencias ni entre la densidad de esperma ni el
volumen testicular entre los 2 grupos ¡como en las publicaciones
antes comentadas! pero si, si relacionan densidad de esperma y
movilidad…
Eur J Pediatr Surg 2014;24:376–Turin
►
Ojo, en un grupo hay 8 bilaterales y en el otro 3
Eur J Pediatr Surg 2014;24:376–Turin
En nuestra experiencia…
► Nosotros si creemos que el volumen testicular
correlaciona con la densidad de esperma…
(datos no publicados) como se muestra en la
siguiente imagen.
VOLUMEN (CC)
VOLUMEN TESTICULAR Y DENSIDAD DE ESPERMA.
CASOS BILATERALES
30
25
20
15
10
5
0
0
20
40
60
DENSIDAD DE ESPERMA (Mill. /ml.)
80
100
VOLUMEN (CC)
VOLUMEN TESTICULAR Y DENSIDAD DE ESPERMA.
ANORQUIAS UNILATERALES
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
20
40
60
80
DENSIDAD DE ESPERMA (Mill/ml)
100
120
En nuestra experiencia…
► Y no podemos demostrar que la densidad de
esperma correlacione con la edad de
intervención…
Volumen testicular adulto VS edad de intervención
de niño
70.0
60.0
Volumen en cc
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Edad de intervención
12.0
14.0
16.0
En nuestra experiencia…
► Viendo los siguientes gráficos (espermiogramas
de adultos operados de niño de criptorquidia)
¿alguien puede recomendar operar una
criptorquidia antes del año de vida?
Densidad de esperma según edad de
intervención
Millones/ml
60
50
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
22
6
9
18
13
19
23
16
19
19
Años
12
14
2
1
Criptorquidia Unilateral
: Densidad de
esperma según edad de intervención
Millones/ml
60
50
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
20
5
7
12
10
12
14
12
15
15
10
13
2
1
Años
Criptorquidia Bilateral
: Densidad de
esperma según edad de intervención
Millones/ml
40
30
20
10
0
Nº casos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
1
2
6
3
7
9
9
4
Años
10 11 12 13 14
4
4
1
0
0
¿operar a los 6 meses para que no
empeorar el pronóstico de fertilidad?
Tiene poco “fundamento”
(nivel de evidencia 3, como mucho)
Y si no lo hace alguien experto, puede
lesionar el teste.
Re: The Challenge of Early Surgery for Cryptorchidism. J. Thorup, C. L. Jensen, O. Langballe, B. L. Petersen and D.
Cortes. Scand J Urol Nephrol 2011; 45: 184–189.
418 orquidopexias
… the median age at operation for the 41 failures was 2 years and 4
months, which is significantly younger than the median age for
the more successful operations (3 years and 9 months).
Conclusion: The standard orchiopexy is technically demanding in
small boys. Focus on successful operative results in specialist
centres is important when treating cryptorchidism with early
surgery, otherwise the positive beneficial biological impact on
fertility potential may be lost due to treatment failure.
¡ OJO !
http://jesusgraciaromero.org
Bibliografía de criptorquidia del autor
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