Diabetes y Obesidad
Dr. Daniel Abouganem M.
Centro de Tratamiento de Diabetes
Hospital Punta Pacífica
Diplomado de Medicina Cardiovascular
Panamá, 19 de julio de 2008
CASO CLINICO-1
AA, 45 años, femenina, acude para
evaluación por obesidad y glicemia en
ayunas de 117mg/dl. Refiere que su
problema de peso se inicia desde la
infancia, acentuándose después de la
pubertad. Tuvo problemas de irregularidad
de sus períodos menstruales. A la edad de
35 años logra quedar embarazada luego de
tratamiento para fertilidad con inductores de
ovulación. Durante el embarazo desarrolla
Diabetes gestacional siendo tratada con
insulina.
CASO CLINICO-1
Las glicemias se normalizaron sin
medicamentos luego del parto,
preocupándose por vigilar peso y
alimentación los siguientes 6 meses post
parto.
Diez años después regresa para
evaluación.
CASO CLINICO-1
Examen físico: PA= 130/85, FC=72 x min,
Peso=163 lbs.(74Kg), Ht= 1.54m,
IMC=31.2 Kg/m2
Su evaluación física es esencialmente
normal a excepción de la obesidad
evidente y de mancha negruzca
aterciopelada alrededor del cuello.
Labs: Glicemia=117mg/dl, A1c=5.6%,
Colesterol=219mg/dl, TG=340mg/dl,
HDL=35, LDL=152
CASO CLINICO-1
• Preguntas:
– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente?
– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
CASO CLINICO-1
• Preguntas:
– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes,
Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
CASO CLINICO-1
• Preguntas:
– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes,
Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
¿QUE ES RIESGO
CARDIOMETABOLICO?
• Es el conjunto de factores de riesgo que
son buenos indicadores del riesgo global
de un pte. de presentar:
– Diabetes tipo 2
– Enf. Cardiovascular
• La existencia de un factor de riesgo debe
alertar al clínico de la presencia de otros.
• La ECV varía tremendamente
dependiendo del número de factores de
riesgo cardiometabólico
Factores de Riesgo Cardiometabólicos
Modificables
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sobrepeso/Obesidad
Hiperglucemia
LDL-Colesterol elevado
HDL-Colesterol bajo
Triglicéridos elevados
Hipertensión
Hipercoagulabilidad
Inflamación
Tabaquismo
Sedentarismo
Malos hábitos de
alimentación
No Modificables
•
•
•
•
Edad
Raza
Sexo
Historia familiar
Un Nuevo Paradigma:
La Importancia del Riesgo Cardiometabólico
• La evaluación del RCM en un paciente ofrece
muchas ventajas:
– Permite al clínico un panorama comprehensivo del
estado de salud del pte. y del potencial riesgo de
futuras enfermedades y complicaciones.
– Reconoce factores de riesgo con mas peso para el
desarrollo futuro de Diabetes y ECV
– Refocaliza la atención clínica en el valor de la
evaluación sistemática, educación, cambios en
conducta de estilos de vida, prevención de
enfermedades y tratamiento.
– Reafirma la importancia del manejo integral
interdisciplinario.
CASO CLINICO-1
• Preguntas:
– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes,
Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
OBESIDAD
• La obesidad abdominal
se ha convertido en un
factor de riesgo
independiente
importante para
Diabetes y ECV
• Puede exacerbar otros
factores de riesgo:
–
–
–
–
Hipertensión
Dislipidemia
Insulino resistencia
Inflamación vascular
OBESIDAD ABDOMINAL
• El exceso de grasa abdominal incrementa
los niveles de ácidos grasos libres que
inhibe la regulación de glucosa por
insulina (InsulinoResistencia)
• Tejido graso es el órgano endocrino mas
grande de nuestro cuerpo: adiponectina,
leptina
• Induce a un estado proinflamatorio y
protrombótico incrementando los niveles
de : PCR, citokinas (IL-6, TNF-α)
INSULINO RESISTENCIA
– Se caracteriza por
• Inhabilidad de la insulina de estimular la captación de glucosa en
los tejidos periféricos (músculo y grasa)
• Inhabilidad de suprimir la producción de glucosa a nivel hepático.
– La IR es un hallazgo de varios síndromes clínicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes tipo 2
Dislipidemia
Obesidad
Hipertensión arterial
Hígado graso no-alcohólico
Sind. de ovarios poliquísticos
Apnea de sueño
Disfunción endotelial
– La obesidad es la causa mas común de IR adquirida.
¿QUE ES EL SINDROME METABOLICO?
Definición IDF (2006):”Es el conjunto de factores de riesgo mas peligrosos
para desarrollar un infarto de miocardio”: Diabetes y glicemia en ayunas
elevada, obesidad abdominal, colesterol elevado e hipertensión
NCEP ATPIII (≥3)1






Obesidad abdominal / medida de la
cintura (hombres ≥90 cm, mujeres ≥80
cm)
Triglicéridos en ayunas ≥150 mg/dl o
en tratamiento
HDL: hombres <40 mg/dl, mujeres
<50 mg/dl o en tratamiento
PA ≥130/85 mmHg o en tratamiento
Glucosa en ayunas ≥110 mg/dl o en
tratamiento
AHA recomienda utilizar glucosa en
ayunas ≥100 mg/dl
WHO2





Diabetes o deterioro de tolerancia a
la glucosa o resistencia a la insulina
MAS 2 DE LOS SIGUIENTES:
Dislipidemia: Triglicéridos > 1.7
mmol/L (150 mg/dl) y/o HDL:
hombres < 0.9 mmol/L (35 mg/dl) o
mujeres < 1.0 mmol/L (39 mg/dl)
PA > 140/90 mmHg o en tratamiento
Obesidad: IMC > 30 kg/m2 y/o razón
de cintura a cadera: hombres > 0.9 o
mujeres > 0.85
Microalbuminuria
1. Executive Summary of The Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285(19):2486-2497
2. http://www.nutrition.org.uk/upload/The_metabolic_syndrome.pdf
HISTORIA
NATURAL
DE
LA
Natural History of Type 2 Diabetes
DIABETES DE TIPO 2
Función Relativa (%)
Glucosa (mg/dL)
Glicemia Posprandial
Glicemia en ayunas
Resistencia a la insulina
Prediabetes (IFG, IGT)
Diagnóstico
Clínico
Función de celulas β
Síndrome Metabólico
Inicio de la
Diabetes
Años
Obesidad
Etiología
Ingesta energía
Gasto energía
Balance energético
Dieta
Metabolismo
Ejercicio
Masa Magra
Termogénesis
Cuantificación de la Obesidad
IMC =
Peso
(Kg)
________
[Talla (m)] 2
Peso en Kg: Peso Libras / 2.2
Talla en m:
Pulgadas/2.54
EVALUACION DEL PESO
IMC SALUDABLE (kg/m2)
Peso
Saludable
Sobrepeso
Obesidad
(clase 1)
Obesidad
(clase 2)
Obesidad
(clase 3)
18.5 – 24.9
25 – 29.9
30 – 34.9
35 – 39.9
≥40
OBESIDAD
Incremento de riesgos
Diabetes
(10 veces)
Derrame
(4 veces)
Enf.Coronaria
(3 veces)
Dislipidemia
(5 veces)
Obesidad
Hipertensión
(8 veces)
CONDICIONES ASOCIADAS
A LA OBESIDAD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes
Enf. coronaria y derrames
Dislipidemia
Hipertensión
Artritis
Sind. ovarios poliquísticos
Enf. de la vesícula
Trastornos de sueño
Cáncer de colon y mama
Cáncer de endometrio
Relación entre IMC de hasta 30 y Riesgo Relativo de Diabetes Tipo 2,
Hipertensión, Enf. Coronaria y Colelitiasis
Nurses´ Health Study, 30-55
años, seguimiento 18 años
Health Professionals F/U
Study, 40-65 años,
seguimiento 10 años
Willett W et al. N Engl J Med 1999;341:427-434
Obesidad y Diabetes
• 90% de los
diabéticos tipo 2
están en sobrepeso
• Factor de riesgo mas
importante de
aparición de Diabetes
• Complica el
tratamiento de la
Diabetes
Obesidad… Una epidemia de
salud en Panamá
• 5 de cada 10 panameños son
obesos o están en sobrepeso
SOBREPESO EN ESCOLARES
EN PANAMA
• Porcentaje de Escolares con
Sobrepeso (Índice de masa
corporal)
• Nacional: 19.7
• Urbana: 23.0
• Rural:
17.1
Fuente: Ministerio de Salud. Departamento de Nutrición, 2004.
Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes
• Antes de 1994 <5% de niños entre
10-19 años tenían Diabetes tipo 2.
• Post 1994 30-50% de los casos de
Diabetes en adolescentes
corresponden al tipo 2 .
• Incremento epidémico
directamente relacionado a
incremento de obesidad.
• PREVENCION DE OBESIDAD=
PREVENCION DE DIABETES
¿Qué niños deben examinarse
por Diabetes tipo 2?
• Niños con sobrepeso asociados a alguno
de los siguientes factores de riesgo:
– Historia familiar de Diabetes
– Raza o etnicidad: Negros, Hispanos, Asiáticos
– Condiciones asociadas a resistencia a insulina
•
•
•
•
Acantosis nigricans
Sind. Ovarios Poliquísticos- Trastornos menstruales
Triglicéridos y/o colesterol elevados
Hipertensión
• Edad de inicio: 10 años o antes si hay
indicios de pubertad
EVALUACION CLINICA DEL ADULTO OBESO
CON IMC > 30
• Evaluación por condiciones existentes:
– Glicemia en ayunas/PTG
– Presión arterial: usar mango grande
– Perfil de lípidos
– Pruebas funcionales hepáticas
– Apnea de sueño: oximetría de pulso nocturno
o estudio de sueño.
– Corazón : buscar síntomas de ICC y/o
insuficiencia coronaria, eval. por cardiología
– Riesgo de cáncer: mama, colon, endometrio,
esófago, páncreas, próstata
EVALUACION CLINICA DEL ADULTO
OBESO CON IMC > 30
• En el plan de manejo del obeso es fundamental
considerar en el trabajo colaborativo:
– Necesidades, barreras y disposición de perder peso
– Establecer metas de pérdida de peso realistas y
sostenibles
• Debemos pesar y determinar el IMC rutinariamente
• La farmacoterapia debe ser prescrita solo dentro de
un programa comprehensivo de pérdida de peso
que incluya cambios en estilo de vida
• Pérdidas de 5-10% pueden resultar en cambios
significativos en la salud y en los factores de RCM
CASO CLINICO-1
• Preguntas:
– Cuales son los diagnósticos clínicos de esta
paciente? Obesidad, Pre-Diabetes,
Dislipidemia
– Cuales son los factores de riesgo
cardiometabólicos que presenta?
– Cual de ellos es el que mayor influencia tuvo
en el desarrollo de sus problemas médicos?
– Que medidas sugiere para prevenir Diabetes
y complicaciones cardiovasculares?
Pre-Diabetes





Si bajan peso pueden
pueden prevenir Diabetes!!!


Intermedios entre Diabetes y
No Diabetes
Glicemias en ayunas alterada
100-125mg/dl
Tolerancia anormal a glucosa
las 2 horas 140-199mg/dl
7-14 personas de cada 100
pasan a categoría de Diabetes
en 1 año
Riesgo de infartos y derrames
cerebrales igual que
diabéticos
Mayoría son obesos
Tienen resistencia a insulina
CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE
PREDIABETES Y DIABETES
EN ADULTOS ASINTOMATICOS
• Todo adulto con sobrepeso (IMC>25 kg/m2) y con factores de
riesgo adicionales:
–
–
–
–
–
–
–
Inactividad física
Familiar en primer grado con DM
Mujeres con bebes >9lbs o con Hx de DM gestacional
HTA o en tx para HTA
HDL<35mg/dl y/o triglicéridos >250mg/dl
IGT o IFG en examen previo
Otras condiciones clínicas asociadas a IR (obesidad severa y acantosis
nigricans)
• En personas mayores de 45 años en ausencia de criterios arriba
señalados
• Si resultados son normales repetir a los 3 años, pero considerar
mayor frecuencia dependiendo de resultados iniciales y riesgos.
ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54
CRITERIOS ‘ADA’ PARA EL
DIAGNOSTICO DE DIABETES
Criterios de
Diagnóstico
Síntomas y glucosa
plasmática casual
≥ 200 mg/dL
•
•
•
Glucosa sanguínea en
ayunas (FPG) ≥ 126
mg/dL
Prueba de tolerancia de glucosa
oral (OGTT) con glucosa
plasmática de 2 horas (PG) ≥ 200
mg/dL
Casual se define como cualquier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida
Ayunas se define como ausencia de ingesta calórica durante 8 horas
Para la OGTT la carga de glucosa deberá contener 75 gramos de glucosa anhidro disuelta en agua
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PARA DIABETES MELLITUS
Clase
Glicemia en ayunas
2h Prueba tolerancia
<100mg/dl
<140mg/dl
Normal
Pre-Diabetes
100-125mg/dl
140-199 mg/dl
Diabetes
mellitus
>126mg/dl
>200mg/dl
PREVENCION DE DIABETES TIPO 2
• Ambos estudios mostraron 58% reducción de riesgo de
diabetes en período de 3 años con
– Reducción de 7-10% peso corporal
– 150 min/semana de actividad física
– Cambio en estilo de vida resultó superior a Metformina (31%)
RECOMENDACIÓN ADA:
PREVENCION/RETRASO DE DIABETES TIPO 2
• Pts. con Pre-Diabetes deben ser aconsejados de
perder 5-10% de su peso corporal, así como
incrementar la actividad física a por lo menos
150min/semana (A)
• Seguimiento para orientación parece ser importante
para el éxito (B)
• Metformina puede ser considerada en aquellos con
muy alto riesgo (prediabetes + otros factores de
riesgo), obesos y menores de 60 años, en adición al
consejo de cambio de estilo de vida (E)
• Estos pts. con Pre-Diabetes deben ser monitorizados
anualmente por el riesgo de desarrollar Diabetes
ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.
DREAM:
Efecto
de
la
Rosiglitazona
Primary Outcome Rosiglitazone
en la Prevención de Diabetes tipo 2
0.6
DREAM
0.4
RR 60% P<0.0001
0.2
0.3
Placebo
0.1
Cumulative
Hazard
Acumulado
Riesgo
0.5
Lancet 2006;368:1096-1105,
0.0
Rosiglitazona
0
No. at Risk
Placebo
Rosiglitazone
Placebo
Rosiglita
1
2
2634
2470
2470
2150
2150
2635
2538
2538
2414
2414
2634
2635
Year
3
1148
1148
1310
1310
4
177
177
217
217
ACT NOW: ESTUDIO DE PREVENCIÓN
DE DIABETES CON PIOGLITAZONA
• Late breaking clinical studies
• Presentado en el 68º Congreso ADA
junio 2008 reportó RR de 81%!!!!!
De Fronzo R. et al. ADA Junio 2008
CONCLUSIONES:
OBESIDAD Y PREDIABETES
• Ante un pte. obeso debemos tener presente
identificar todos los factores de RCM que
puedan estar presentes
• Una vez identificados debemos proceder a
realizar todos los estudios necesarios que nos
ayuden a determinar la presencia y severidad
de cada uno de ellos
• Proceder al manejo de cada uno de ellos
• Tomar en cuenta la ventaja del apoyo
multidisciplinario en el manejo de los mismos
• Objetivo reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular y diabetes
CONCLUSIONES:
OBESIDAD Y PREDIABETES
• En el caso de Pre-Diabetes recordar
criterios diagnósticos y riesgo de
desarrollar Diabetes.
• Obesidad abdominal es el factor mas
importante para la progresión hacia DM.
Incrementa la insulino resistencia.
• Sedentarismo y malos hábitos de
alimentación son factores de riesgo
modificables que influyen en la aparición
de pre diabetes y ECV.
CONCLUSIONES:
OBESIDAD Y PREDIABETES
• Muy importante recomendar bajar peso a través
de un plan de alimentación acompañado de
incremento de actividad física.
• La Diabetes puede ser prevenida con disminución
de peso corporal a través de modificación de
estilo de vida.
• Es muy posible que próximamente medicamentos
insulino sentivizadores como Metformina y
glitazonas estén oficialmente aceptados para la
prevención de DM como medida para reducir la
mortalidad cardiovascular y demás
complicaciones relacionadas a la DM
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
CASO CLINICO-2
• JR, 52 años, masculino, ejecutivo, acude a consulta con
síntomas de nicturia, sed, visión borrosa y “calambres” en las
piernas. Refiere leve cansancio y sensación de pesadez en
la cabeza. Ocasionalmente presenta dolor retroesternal que
lo atribuye a su problema de reflujo gastroesofágico. Un
amigo diabético le dijo que se hiciera una glicemia la cual es
reportada en 248mg/dl. Recuerda que hace 3 años al querer
sacar su licencia de conducir le dijeron que tenía “el azúcar”
un poco alta. Su padre era diabético e hipertenso y falleció a
la edad de 65 años por un infarto.
Tiene problemas de sobrepeso, no tiene tiempo para
ejercicios pues trabaja mucho y llega cansado a casa.
Refiere que una vez le dijeron que tenía el colesterol
elevado. Fuma 15 cigarrillos/día, bebe 6-8 tragos solo los
fines de semana.
CASO CLINICO-2
• Examen físico: PA= 170/100, Peso=220
lbs(100Kg), Ht=1.76m, IMC= 32.3 kg/m2, FC=72
x min.
En el examen clínico usted nota algunos
cambios en el fondo de ojo, con varios microaneurismas en ambos ojos. Existen evidencias
de una disminución de la sensibilidad distal y
percepción de vibración en los pies. Los reflejos
están OK. Pulsos periféricos OK. Resto del
examen es normal.
CASO CLINICO-2
• Laboratorios iniciales realizados:
Glicemia= 272mg/dl, A1c=9%,
creatinina=1.2mg/dl, colesterol
total=246mg/dl, triglicéridos= 205
mg/dl, HDL= 28 mg/dl,
LDL=177mg/dl, U/A: glucosuria 3+,
acetonuria y proteinuria neg.
CASO CLINICO-2
• PREGUNTAS:
– Cuales son los diagnósticos de este
paciente?
– Cuales son los riesgos provocados por la
hiperglicemia de este paciente y cual sería el
tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el
manejo de las comorbilidades de este
paciente diabético?
CASO CLINICO-2
• PREGUNTAS:
– Cual o cuales son los diagnósticos de este
paciente? Diabetes tipo 2 descompensada
con evidencia de retinopatía y neuropatía,
Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia,
Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo
– Cuales son los riesgos provocados por la
hiperglicemia de este paciente y cual sería el
tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el
manejo de las comorbilidades de este
paciente diabético?
¿QUE ES DIABETES MELLITUS?
• Es un conjunto de
trastornos metabólicos
caracterizados por
hiperglicemia como
resultado de:
– Un defecto en la
producción de insulina
(DM tipo 1)
– Un defecto en la acción
de la insulina o ambos
(DM tipo 2)
DIABETES
MELLITUS:
Enfermedad
cardiovascular
con
manifestaciones
metabólicas
tardías
PREVALENCIA MUNDIAL DE LA
DIABETES
• La diabetes es una condición seria con
proporción epidémica:
1985--------------------------------30 millones.
1993-------------------------------100 millones.
2003-------------------------------195 millones.
2007-------------------------------240 millones.
2025-------------------------------380 millones.
• OMS en 1991: “Una epidemia de diabetes
ha ocurrido o está ocurriendo en la
población adulta de todo el mundo.”
La Epidemia de Diabetes
• 246 millones de afectados en 2007
• 380 millones para el año 2025
• Rápido incremento de prevalencia en
Latinoamérica y en los subcontinentes
indio y asiático
• Cada año 7millones de personas
desarrollan Diabetes
• Cada año 3.8millones de muertes son
atribuidas a la Diabetes
• Es la 4ª causa global de muerte en el
IDF Diabetes Atlas
mundo
Resolución de las Naciones Unidas
• El 20-dic-2006 la ONU
aprueba la Resolución
61/225
• Reconoce a la Diabetes
como “enfermedad
crónica, debilitante y
costosa que tiene
graves complicaciones,
conlleva grandes
riesgos para las
familias, los Estados
Miembros y el mundo
entero”
• Designa el 14 de
noviembre Día Mundial
de la Diabetes a partir del
2007
• Es la primera vez que se
reconoce que una
enfermedad no
contagiosa representa
una grave amenaza para
la salud mundial, al igual
que las epidemias como
la malaria, tuberculosis y
el VIH/SIDA
Diabetes en Panamá
• En el año 1990
–Prevalencia 5%
–9a. causa de
muerte
• En el año 2007
–Prevalencia 8%
–4a. causa de
muerte
Estudio de prevalencia en 1991 realizado por APADI
en Calidonia mostró prevalencia de 12%!!!
En USA: negros 18%, hispanos 16%
Factores Responsables del
Crecimiento de la Diabetes en Panamá
• Aumento en la
edad de la
población
• Malos hábitos de
alimentación
• Sedentarismo
• OBESIDAD
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Tipo 1
Destrucción célula  (falta completa de
insulina)
Tipo 2
Disfunción de célula  y resistencia a la
insulina
Gestacional
Disfunción de célula  y resistencia a la
insulina durante el embarazo
Otros tipos específicos
• Defectos genéticos de la función de la
célula 
• Enfermedad pancreática exógena
• Endocrinopatías
• Inducida por drogas o químicos
• Otra formas raras
TIPOS DE DIABETES
TIPO 1:
No producen insulina
Destrucción de las células
queproducen insulina
Inicio antes de los 40 años
Síntomas aparecen en un
período corto
No obesos
Dependientes de insulina
Predispuestos a cetoacidosis
Historia Natural de “Pre”–Diabetes Tipo 1
Disparador
Masa de -Cell
100%
Autoinmunidad Celular
Autoanticuerpos Circulates (ICA, GAD65)
Pérdida de primera fase
Respuesta de insulina
(IVGTT)
Inicio
Clinico
Intolerancia a la Glucosa
Solo
(OGTT)
10% de
-cel
Predisposición
Genética
Insulitis
Lesión de -Cel
Tiempo
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
“Pre”diabetes
Diabetes
TIPOS DE DIABETES
TIPO 2:
Nivel de insulina alto, bajo
o normal
 Historia familiar importante
Resistencia a la insulina
Inicio después de los 40
Sin síntomas o con duración
prolongada
90% son obesos
No dependientes de insulina
Historia Natural de la DM Tipo 2
Tolerancia alterada a
la glucosa
DM no
diagnosticada
DM conocida
Resistencia a la
insulina
Secreción de insulina
Glucosa Posprandial
Glucemia en ayunas
Complicaciones Microvasculares
Complicaciones Macrovasculares
Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
EVALUACION CLINICA Y
MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA
EN DIABETES TIPO 2
Diabetes: Examen Físico






● Peso, estatura y IMC
● Medición de PA, incluyendo mediciones ortostáticas
cuando esté indicado
● Fondo de ojo*
● Palpación de tiroides
● Examen de piel(por acanthosis nigricans y sitios de
inyección de insulina)
● Examen comprensivo de los pies




Inspección
Palpación de pulsos dorsal pedeo y tibial posterior
Presencia/ausencia de reflejos patelar y Aquileo
Determinación de vibración y sensación con monofilamento
Diabetes: Evaluación de Laboratorio
A1C
 Perfil de lípidos en ayunas
 Pruebas de función hepática
 Microalbuminuria
 Creatinina sérica y GFR calculada
 TSH en diabetes tipo 1, dislipidemia o
mujeres > 50 años

Hemoglobina glicosilada A1c




Es la prueba mas
importante para
determinar el control de
Diabetes
Mide riesgo de desarrollar
y prevenir complicaciones
Mientras menor sea el
valor, menor será el riesgo
de complicaciones
Cada 1% representa una
variación de 30mg aprox.
Pruebas necesarias para garantizar el
buen control glicémico en Diabetes
 Hemoglobina
 Meta
glicosilada (A1c)
menos de 7%
 Monitorización
 Antes
de glicemia capilar
de comidas 90-130 mg/dl
 Después de comidas menos de
180mg/dl
MANEJO DE LA DIABETES TIPO 2
• Control de las glicemias
– Cambios en estilo de vida/reducción de peso
• Plan de alimentación
• Incremento de actividad física/ejercicios
– Medicación
• Buscar y tratar complicaciones relacionadas a la
Diabetes
– Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía
– Macrovasculares: enf. coronaria, enf. vascular
periférica, obstrucción de carótidas
• Tratar condiciones asociadas:
– Dislipidemia -Hipertensión -Obesidad
– -Insuficiencia coronaria
CONTROL GLICEMICO
META A1c<7%
Metas actuales a obtener en el manejo
de pacientes con Diabetes tipo 2







Hb glicosilada A1c
Glicemia pre-prandial
Glicemia post-prandial
Presión arterial
Colesterol LDL
Triglicéridos
Colesterol HDL
ADA. Diabetes Care 2008; 31:S12-S54.
<7%
A
90-130mg/dl
<180mg/dl
<130/80
B
<100mg/dl
C
<150mg/dl
>40mg/dl Hombres
>50mg/dl Mujeres
Riesgo de Complicaciones Microvasculares vs. A1c
en Diabéticos Tipo 1
Resultados del DCCT
Riesgo 20
relativo
Progresión de Retinopatía
Progresión de Neuropatía
Progresión de Microalbuminuria
15
10
5
0
1
5
6
7
8
9
A1c (%)
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254
10
11
12
REDUCIENDO LA A1c DISMINUIMOS LOS
RIESGOS DE COMPLICACIONES
21%
1%
37%
14%
Muertes
relacionadas a la
Diabetes
Complicaciones
del riñon y de la
vista
Infartos miocardio
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Objetivos del Tratamiento
de la Diabetes tipo 2
• Controlar parámetros relacionados a la
HIPERGLICEMIA: previenen o retrasan
complicaciones microvasculares.
• Controlar parámetros relacionados al SIND.
INSULINO RESISTENCIA: reducen
complicaciones macrovasculares
–
–
–
–
–
Detección temprana y control óptimo de glicemias A1c
Manejo agresivo de presión arterial (<130/80)
B
Control apropiado de colesterol-LDL (<100mg/dl) C
Dejar de fumar
Implementación realista de programa de reducción de
peso y ejercicios
Complicaciones microvasculares
Hiperglicemia
Hipertensión arterial
Duración de la
enfermedad
Complicaciones macrovasculares
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Obesidad
Hiperglicemia?
Duración de la enfermedad
Manejo de la hiperglicemia en Diabetes tipo 2: Algoritmo
de consenso para el inicio y ajuste en la terapia.
Recomendaciones del consenso ADA/EASD-2006
Diagnóstico
Cambio estilo de vida + Metformina
A1C≥7%
No
No
Sí*
Añadir insulina basal#
Añadir Sulfonilurea
Añadir Glitazona
- Más efectiva
- Más económica
- No hipoglicemia
A1C≥7%
Sí*
Intensificar insulina#
No
A1C≥7%
A1C≥7%
No
Añadir glitazona
Sí*
Sí*
No
A1C≥7%
Sí*
Añadir insulina basal # Añadir Sulfonilurea
No
A1C≥7%
Sí*
Añadir insulin basal o intensificar#
Insulina intensiva + Metformina ± Glitazona
Nathan D et al Diabetes Care 2006; 29:1963
CASO CLINICO-2
• PREGUNTAS:
– Cual o cuales son los diagnósticos de este
paciente? Diabetes tipo 2 descompensada
con evidencia de retinopatía y neuropatía,
Sospecha de Sind. Coronario, Dislipidemia,
Hipertensión, Obesidad, Tabaquismo
– Cuales son los riesgos provocados por la
hiperglicemia de este paciente y cual sería el
tratamiento?
– Cuales serían sus recomendaciones para el
manejo de las comorbilidades de este
paciente diabético?
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• Es causa importante de morbilidad y
mortalidad en sujetos con Diabetes
• Responsable del 75% de las muertes en
personas con DM 2
• Diabetes incrementa de 2-4 veces el
riesgo de enf. coronaria, derrame y enf.
vascular periférica
• Diabetes es considerada riesgo
equivalente de enf. coronaria
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• Es también la causa principal de muerte
en diabéticos tipo 1
• Tienen peor pronóstico luego de un
evento coronario comparados con nodiabéticos con mayor riesgo de desarrollar
falla cardíaca.
• El riesgo de enf. coronaria es el resultado
de la carga de varios factores de riesgo
cardiometabólico: HTA, dislipidemia y
obesidad
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• 20% de los pacientes con Diabetes
mayores de 45 años al momento del dx.
tienen evidencia de enf. coronaria
• 60% de los infartos en diabéticos son
silenciosos o con síntomas atípicos.
• Muchos diabéticos no sobreviven su
primer evento y su pronóstico es mucho
peor comparado con no-diabeticos
ENFERMEDAD CADIOVASCULAR
E HIPERGLICEMIA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
E HIPERGLICEMIA
• Está demostrado que el buen control de
glicemias (A1c) reduce el riesgo de
complicaciones microvasculares: DCCT,
UKPDS
• No existen evidencias claras de que el
reducir la A1c disminuye el riesgo de enf.
cardiovascular
• 2008: Tres estudios dirigidos a examinar
riesgo de enf. cardiovascular y metas de
glicemia no han demostrado beneficios
(ACCORD, ADVANCE, VADT)
DIABETES E HIPERTENSION
• 70% padecen de HTA, y está presente en 50% al
momento de Dx.
• La HTA en diabéticos acelera la progresión a enf.
renal y cardiovascular
• Meta: 130/80
• Tratamiento farmacológico debe iniciarse si
PA>140/90, añadido a cambios en estilo de vida
• Inh. ECA o ARA II son los medicamentos de
primera línea indicados en DM. Añadir HCTZ de
ser necesario en dosis bajas.
• Usualmente requieren hasta 3 medicamentos
DIABETES Y LIPIDOS
DIABETES Y LIPIDOS
• Dislipidemia: factor mas importante en el
desarrollo de ECV en diabéticos
• Inducido por Insulino resistencia
• Aparece temprano en la evolución del
estado diabético
• La identificación temprana y manejo
agresivo son fundamentales en el cuidado
del diabético
UKPDS: Orden de Importancia para la
Predicción de Infartos No-fatales y Fatales
(datos epidemiológicos basales)
1.Lipoproteína de baja densidad (LDL)colesterol
2.HDL-colesterol
3.HbA1c
4.Presión arterial sistólica
5.Tabaquismo
Turner RC et al. BMJ 1998;316:823–8
Características de la
Dislipidemia Diabética
• Elevación modesta de niveles de
triglicéridos
• HDL-C bajo
• LDL-C usualmente similar al del
resto de la población, pero…
• Incremento de partículas
aterogénicas de LDL pequeñas y
densas
Diabetes:
Recomendaciones del NCEP-ATP III
• Diabetes considerada como condición riesgo
equivalente a ECV. Metas similares a personas con
ECV.
• Meta primaria: LDL <100mg/dl
• Ofrece la opción de obtener meta <70mg/dl en
diabéticos con ECV
• Meta secundaria: Para DM con TG´s >200 el objetivo
es el colesterol no-HDL (CT-HDL)
<130mg/dl.Partículas con apo-B
• TG´s> 500mg/dl, prioridad por riesgo de pancreatitis.
• Meta terciaria: Meta es aumentar HDL>40mg/dl
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
Circulation. 2004;110:227-239
PROVE-IT Reducción de LDL-C
LDL Colesterol (mg/dL)
120
104 mg/dL
21% disminución
100
40 mg de pravastatina
92.4 mg/dL
80
49% disminución
61.6 mg/dL
60
80 mg de atorvastatina
40
20
0
Basal
30 Dias
4 Meses
8 Meses 16 Meses
30 meses
Tiempo de visitas
Cannon C. et al., N Engl J Med 2004; 350 :1495-1504
PROVE-IT: Impacto del tratamiento en el riesgo cardiovascular—Reducción
intensiva de lípidos
Tasas de eventos de 2 años
(% de pacientes)
Tratamiento moderadoa (n = 2,063)
Tratamiento intensivob (n = 2,099)
40
35
16%
NS
14%
P = 0.04
14%
P = 0.029
29%
P = 0.02
30
25
22.3
18.8
20
19.7
16.3
15
10
8.3
7.2
5.1
5
3.8
0
Muerte por
EC o IM
aPravastatina
Revascularización
IM,
revascularización,
o muerte por EC
40 mg/día; bAtorvastatina 80 mg/día
Adaptado de Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.
Angina inestable
que requirió
hospitalización
Recomendaciones de Actualización
del ATP III
• Reafirma beneficios de cambios terapéuticos en
estilo de vida (dieta, actividad física, peso,
fumar)
• En personas de alto riesgo la meta
recomendada de LDL-C <100mg/dl en base a
evidencias clínicas
– En pts. de muy alto riesgo meta LDL-C
<70mg/dl (diabéticos con evento CV)
– Si LDL-C basal es <100mg/dl se debe
iniciar Tx para reducir <70mg/dl
• En personas con riesgo moderado meta
recomendada de LDL-C <130mg/dl; opcional
<100mg/dl
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
METAS LIPIDOS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Manejo de Dislipidemias en
Diabetes
• Se debe realizar un perfil de lípidos
completo a TODOS los pts.
diabéticos por lo menos una vez al
año.
• Metas:
– Colesterol LDL
– Triglicéridos
– Colesterol HDL
ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
<100mg/dl
<150mg/dl
>40mg/dl Hombres
>50mg/dl Mujeres
Manejo de Dislipidemia en
Diabetes
• En diabéticos con evidencia de
ECV:
–META: LDL < 70MG/DL
–Todos los diabéticos deben ser
tratados con estatinas buscando
reducción de LDL 30-40% de
valor basal
ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
Manejo de Dislipidemias en
Diabetes
• Modificar estilos de vida:
– Disminuir ingesta de grasas saturadas,
grasas “transfat” y colesterol.
– Disminuir peso
– Aumentar actividad física
• Estatinas medicamentos de elección.
Escojan la que mas les guste….pero
lleguen a las metas!!!
ADA:Diabetes Care 31:S12-S54, 2008
Diabetes Mellitus: Metas de Tratamiento
Para Prevención de Complicaciones

Presión arterial

<130/80 mm Hg

C-LDL

<100 mg/dl

C no HDL

<130 mg/dl

C-HDL

>40 mg/dl H >50 mg/dl M

Tabaquismo

Dejar de fumar por completo

Actividad física

Obesidad (IMC ≥25
kg/m2)

Reducir el peso corporal en 10%

Mejorar los hábitos alimenticios

Mala alimentación


Alto riesgo (inclusive CC)

Aumentar según el estado del
paciente
Tratamiento con dosis baja de
ácido acetilsalicílico
A1c<7%
IMC = índice de masa corporal
Adaptado de Grundy SM y cols. Circulation. 2002;105:2231–2239.
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Diabetes y Obesidad