FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD CORONARIA
PROF. DR. JUAN RICARDO CORTES
Endotelio anormal
A2, endotelina, prostaciclina, tromboxano, estrés oxidativo
ON, FHDE, PGI 2
Factor tisular
Métaloproteasas
Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001 - 1009
VULNERABILIDAD DE LA
PLACA
Características
PLACA
Histológicas
VULNERABLE
Matriz colágena
(+)
CORE lipídico
(++++)
Nº de Macrófagos
(+++)
Factor Tisular
(++++)
Apoptosis
(++++)
Inflamación
(++++)
Patógenos Intracelulares
(++++)
PLACA
ESTABLE
(++++)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
LA ATEROSCLEROSIS COMIENZA
EN LA NIÑEZ




Coronary disease among U.S. soldiers killed in
action in Corea. Enes WF et al. JAMA 1953; 152: 1090
– 1093.
Bogalusa Heart Study. Newman WP et al. N Engl J
Med 1986; 314 – 318.
Pathobiological determinants of atherosclerosis in
youth. JAMA 1990; 264: 3018 – 24.
The natural history of atherosclerosis: the early
aortic lesions. Holman RL et al. Am J Pathol 1958; 34:
209 – 35.
Placa de ateroma: historia natural
Normal
Estrías
grasas
Placa
fibrosa
Placa
arterioesc.
obstructiva
Ruptura de
placa / fisura
/ trombosis
Angina
inestable
IAM
Muerte
súbita
Stroke
Etapa “silente”
Angor de
esfuerzo
Claudicación
Isquemia
de
miembros
/ otros
Modificado de
Professional Postgraduate Services
(Courtesy of P Ganz.)
Incremento de edad
Tratamiento de los FRCV

El estudio COURAGE demostró que el
tratamiento farmacológico combinado de
los FRCV en pacientes con angina estable
es tan eficaz en la ↓ de ECV como la
revascularización percutánea
Estudio de Framingham
Suma de factores de riesgo
Tabaco
X 1.4
X6
X 4.5
X 16
Colesterol
X4
X9
HTA
X3
INTERHEART
15152 p. y 14820 controles de 52 paises(analisis
multivariado)
OR
RA
Dislipidemia
3.25
49%
Tabaquismo
2.87
35%
Factores psicosociales
2.70
32%
Diabetes
2.37
10%
Hipertensión
1.91
18%
Indice cintura/cadera
1.62
20%
Alcohol
0.90
7%
Actividad física
0.86
12%
Frutas y vegetales
0.70
13%
Yusuf S et al Lancet 2004;364:937–952.
Múltiples Factores de Riesgo
Riesgo Sumatorio
Riesgo Medio Absoluto (%)
30
25
20
15
27
19
10
13
5
0
8
TA 165/95
TA 165/95
Edad 56 años
TA 165/95
TA 165/95
Edad 56 años Edad 56 años
LDL 155mg/dL LDL 155mg/dL
Fumador
Grundy SM et al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1348-58
Aterosclerosis: una enfermedad sistémica
 Coexistencia de
EC, EAP y ACV
en 1886
EC
ACV
8%
pacientes 62
21%
9%
5%
años en un
9%
3%
centro de
cuidados
EAP
8%
crónicos
EC = Enfermedad Coronaria
ACV = Accidente Cerebrovascular
EAP = Enfermedad arterial periférica
Aronow y col. Am J Cardiol. 1994;74:64-65.
Mortalidad de ECV



Son responsables de 16,7 millones de
muertes por año y la proyección para el
2020 es un aumento a 25 millones
Está relacionado con el incremento y la
falta de control de los FR
La HTA, obesidad central, dislipemia, y
resistencia a la insulina  un 34% en los
últimos 10 a.
A pesar de los avances terapéuticos la
enfermedad CV es la causa principal de
muerte (USA)
No. de muertes
(eje izquierdo)
Número de muertes
400
300
hombres
mujeres
% de todas las muertes
(eje derecho)
200
100
0
35
30
25
20
15
10
5
0
Heart
disease and
stroke
Cancer
Accidents
National Center for Health Statistics 2004
Chronic
lower resp.
disease
Diabetes
% todas las muertes (hombres y mujeres)
500
Estudio Carmela (Cardiovascular Risk
Factor Multiple Evaluation in Latin
America)



Fue diseñado en 11550 p entre 35 y 64 a
Los objetivos fueron evaluar prevalencia
de FR en 7 ciudades de Latinoamérica
Se midió espesor IM carot.
ESTUDIO CARMELA
Factor de
riesgo
Bar
Bogotá
Bs
As
Lima
Méx Quito
Santia
go
Hipertensión 27.
H
5
14.6
37.
7
14.4
11.2 7.2
27.3
Hipertensión 22.
M
9
12.4
21.
7
10.7
12.1 10.1
20.7
CT elevado
H
4.5
12.4
19.
6
10.1
17.5 21.6
15.9
CT elevado
M
6.5
11.7
17.
8
13
15.4 18.8
14.8
Tabaquismo
H
32.
2
31.3
39.
7
38
34.4 49.4
47.7
Tabaquismo
M
14.
9
15
37.
7
15.4
21
43.3
10.5
The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65
ESTUDIO CARMELA
Factor de
riesgo
Bar
Bogotá
Bs
As
Lima
Méx
Quito
Santia
go
Diabetes
H
5.6
7.4
7.9
4.3
8
4.6
6.8
Diabetes
M
6.3
8.7
4.8
4.6
9.7
7.3
7.6
Obesidad
H
23.
5
12.8
23.
1
21.1
31.7 10.3
23.6
Obesidad
M
26.
1
22
16.
8
23.4
30.4 22.4
29.4
SM H
26.
3
18.7
21.
7
15.8
26.3 7.5
19
SM M
25.
6
21.7
12.
3
20
28
23
20.1
The American Journal of Medicine (2008) 121, 58-65
Evaluación del Riesgo Global
Los Factores de Riesgo se
asocian e interactúan entre si,
generando el RIESGO GLOBAL, lo
que permite ESTRATIFICAR a
los individuos SEGÚN su RIESGO
Tablas de Framingham



Factores: Sexo-Edad-Colesterol total-HDL Tensión Arterial - Medicación HTATabaquismo
Predice Morbi-Mortalidad Cardiovascular a
los 10 años
Paciente de bajo riesgo: < 10%
Pacientes de moderado riesgo: 10-20%
Pacientes de alto riesgo: >=20%
ATP III: Scores de Framingham
Riesgo Estimado a 10 años para hombres
1
3
Age
Points
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
2
5
SBP
If
If
mm Hg Untreated Treated
4
<120
120-129
130-139
140-159
160
0
0
1
1
2
HDL
mg/dL
Points
60
50-59
40-49
<40
-1
0
1
2
0
1
2
2
3
TC
Age
20-39
Age
40-49
Age
50-59
Age
60-69
Age
70-79
<160
160-199
200-239
240-279
280
0
4
7
9
11
0
3
5
6
8
0
2
3
4
5
0
1
1
2
3
0
0
0
1
1
HDL = high-density lipoprotein.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Nonsmoker
Smoker
Age
20-39
Age
40-49
Age
50-59
Age
60-69
Age
70-79
0
8
0
5
0
3
0
1
0
1
6
Point
Total
10-Year
Risk, %
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30
Estratificación Riesgo Cardiovascular del Paciente (SEH SEC 2007)
Presión arterial (mmHg)
Otros Factores
Normal
Normal/ alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
De Riesgo
TA 120/129
130/139
140/159
160/179
> 180
85/89
90/99
100/109
> 110
Riesgo Basal
Riesgo Bajo Riesgo
80/84
Sin otros Fact.
Riesgo Basal
de Riesgo
1-2 F de R
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
Riesgo
Moderado
Alto
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Moderado
Moderado
Muy
Alto
3 Fact de R.
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo
SM, DO, DBT
Moderado
Alto
Alto
Alto
Muy
Alto
Enf CV o Renal
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Riesgo
Muy
Muy
Muy
Muy
Muy
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
La gran mayoría de los pacientes no alcanzan
las metas de TA a nivel mundial
Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA
Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países
USA
27%
Canada
16%
España
Zaire
India
9%
20%
Finlandia Argentina Inglaterra (UK) Alemania Australia
12%
21%
6%
23%
19%
Riesgo de Eventos Cardiovasculares con
la Elevación de la TAS*
Enfermedad
Varones† Mujeres†
Enfermedad Coronaria
1.5
1.6
Accidente cerebrovascular
2.6
1.8
Insuficiencia Cardíaca
2.0
1.5
Enfermedad vascular periférica
1.8
2.1
*36 años de seguimiento en sujetos de 65 a 94 años de edad.
†Tasa de riesgo ajustada por la edad.
Adaptado de: Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.
Mensajes Claves del 7 Informe (JNC
VII)



Para personas mayores de 50 años, la PAS es
más importante que la PAD como factor de
riesgo de enfermedades CV.
A partir de 115/ 75 mmHg, el riesgo de
enfermedades CV se duplica con cada
incremento de 20/10 mmHg , en TAS y TAD,
respectivamente.
Las personas normotensas a los 55 años tienen
un 90% de riesgo de desarrollar HTA de por
vida.
MENSAJES CLAVES

Aquellos con PAS 120–139 mmHg o PAD 80–89
mmHg deben ser considerados prehipertensos y ser
aconsejados respecto a modificaciones en el estilo
de vida para prevenir enfermedades CV.

La mayoría de los pacientes requerirán dos o más
drogas antihipertensivas para alcanzar el objetivo
de PA < 140/90 mmHg.

Si la PA está >20/10 mmHg sobre el valor objetivo,
hay que iniciar tratamiento con dos agentes. Uno de
ellos debería ser un diurético
Hipertensión en Personas Mayores

Más de dos tercios de la población de más de 65 años, tiene HTA.

Este grupo tiene las más bajas tasas de control de la PA.


El tratamiento, incluyendo el de aquellos con HTA sistólica aislada,
debe seguir los mismos principios delineados para el cuidado
general de HTA.
Se indicarán bajas dosis iniciales para evitar síntomas; para llegar a
las metas de PA se requerirán dosis estandard y/o dos o más
drogas.
Beneficios de Reducir la PA
Reducción Porcentual-Promedio Reducción
Incidencia ACV/AIT
35–40%
Infarto de miocardio
20–25%
Paros cardíacos
50%
En el estadio 1 de HTA y con riesgos
adicionales de enfermedades CV, lograr
una reducción sostenida de 12 mmHg en
PAS en 10 años prevendrá 1 muerte cada
11 pacientes tratados.
Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo


La HVI es un factor de riesgo independiente que
aumenta el riesgo de ECV.
La regresión de la HVI ocurre con un control agresivo de
la PA, que incluya pérdida de peso, restricción de sodio,
y tratamiento con todas las drogas antihipertensivas a
excepción de los vasodilatadores directos ( hidralazina y
minoxidil).
Más bajo mejor: Relación entre C_LDL y eventos
cardiovasculares
30
4S - Pl
25
Secondary Prevention
Rx - Statin therapy
Pl – Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
5
CARE - Pl
Primary Prevention
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
DROGAS HIPOLIPEMIANTES
Droga
Col. total
LDL C
HDL C
TG
 10 – 20 %
 15 – 20 %
↑3–5%
------
Ezetimibe
 18 %
 15 -20 %
↑ 2,5 %
------
Ácido nicotínico
 10 %
 15 – 25 %
↑ 10 – 20 %
 20 – 50 %
Probucol
 5 – 20 %
 10 – 15 %
↑ 20 %
------
Fibratos
Variable
 10 – 25 %
↑ 10 – 30 %
 40 -50 %
Estatinas
 30 -50 %
 30 – 60 %
↑ 15 – 25 %
 25 %
Secuestradores
ácidos biliares
Eur. Heart J 2003. Apr; 24 (8): 729 - 41
Criterios diagnósticos
de la ADA desde el 2003
Categoría
Glucemia en ayunas
Normal
< 100 mg/dl
Glucemia alterada
Sobrecarga oral
a las 2 horas
< 140 mg/dl
100 / 125 mg/dl
en ayunas
Intolerancia a la
>140 199 mg/dl
glucosa
Diabetes
>126 mg/dl
> 200 mg/dl
DIABETES
Epidemiología
Incidencia (%) de eventos CV
Incidencia de Eventos CV en 7 años
Seguimiento: Diabéticos vs. No Diabéticos
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sobrevida 7 años
es 50% !!
18,8
20,2
Prev. MI
No MI
45
3,5
No MI
No DM
Prev. MI
DM
Haffner et al. N Engl J Med 1998
OBESIDAD
DEFINICION : AUMENTO POR ENCIMA
DE LO NORMAL DE LA GRASA
CORPORAL

I.M.C= INDICE DE MASA CORPORAL

(PESO CORPORAL / TALLA CORPORAL*2) =KG/M2

PORCENTAJE GRASA CORPORAL

CALCULO DE LA GRASA CORPORAL EN %: VARONES 1,2 X IMC
+0,23 X edad – 16.2 .
H 15 a 20%
Y
M 25 a 30%.
MUJERES 1,2 X IMC + 0,23 x edad

IMC NORMAL SEGÚN OMS

<18,5 KG/M2 DEBAJO DE LA MEDIA

DE 18,5-24,9 NORMAL

IMC 25,0-29,9 SOBREPESO grado
1
Además
¿Por qué tratar la
obesidad?
Cáncer
Dislipidemia
Artritis
riesgo de hipercolesterolemia x 2.1,
bajos niveles de HDL, hipertrigliceridemia
Litiasis
vesicular
Apnea
del sueño
Diabetes
Hipertensión
riesgo x 2.9 con
sobrepeso, el riesgo
aumenta cuanto mayor
es la duración de la
obesidad
el riesgo aumenta con el
IMC,
Obesidad
aumento del riesgo x 2.9
para obesos
(especialmente en
aquellos con acumulación
de grasa abdominal).
Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad coronaria (tercer factor de
predicción)
- ACV (el riesgo aumenta con el IMC)
OBESIDAD: . . . FACTOR DE
RIESGO INDEPENDIENTE

NURSES HEALTH STUDY:
I.M.C.
21 a 23: . . . . . . . . . . . Riesgo ligeramente mayor que con IMC < 21
23 a 24,9:. . . . . . . . . . . Riesgo aumenta en un 50 %
25 a 28,9:. . . . . . . . . . . Riesgo se duplica
 29 : . . . . . . . . . . . . . . Riesgo se triplica
El Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, aumentó en un
3,1 % por cada kilogramo de incremento en el peso corporal
Willett et al. ( J Am Med Assoc 1995 )
Síndrome Metabólico
Influencias
ambientales
(50%)
Influencias
genéticas
(50%)
Insulinoresistencia
Otras
Hiperinsulinismo
Metabolismo
de la glucosa
Inflamación
crónica
Lípidos
Microalbuminuria
Hemostasia
PA
Uricemia
Disfunción endotelial
Aterosclerosis
Mc. Farlane SI et al. Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. J.C. Endoc and Metab. 2001; 86: 713 - 718
Riesgo acumulativo (%)
Aumento de mortalidad CV en el SM
Mortalidad por enfermedad cardiovascular
1
5
RR (IC 95%), 3,55 (1,98–6,43)
1
0
Si
5
No
0
0
2
4
6
Seguimiento (años)
Lakka et al. JAMA 2002;288:2709–16
8
10
12
TABAQUISMO




Es un FR para EAC, ECV, EPOC, Cáncer
Prevalencia en nuestra país es del 35%
En estudio prospectivo de médicos
ingleses 34439 seguidos por 40 años los
fumadores tuvieron una tasa de muerte 3
veces >
Tratamientos con Bupropion, Varneciclina,
y nicotina son los más recomendables
Incidencia de reinfartos tras un
primer episodio no mortal
Porcentaje acumulativo
de reinfartos no
mortales
Continuaron fumando
Abandonaron el tabaco
25
20
15
10
5
0
4
8
12
16
20
24
Meses
Wilhelmsson C et al. Lancet 1975; i:415-20
FIBRINÓGENO
Espesor íntima media y prevención primaria
El espesor de la media intimal (intimal medial thickness – IMT)
es un factor independiente predictivo de enfermedad vascular,
stroke y muerte cardíaca. Esto se confirmó en la evaluaciòn de
5000 individuos en el Cardiovascular Health Study y en el
estudio Rotterdam (NEJM 1999; 340 ;14 – 22 / Circulation
1997;96 : 1432 -1437) > 0,9 mm
Score de Calcio






El grado de calcificación coronaria es un predictor
independiente de evento isquémico y mortalidad.
Factor pronóstico:
0 – 100 U: Bajo riesgo
100 – 400 U: Riesgo intermedio
400 – 1000U: Riesgo alto
>1000 U: Riesgo muy alto
Score de Calcio
Pletcher W: Arch Intern Med 2004;164:1285-92.
Shaw KJ: Radiology 2003;228:826-33.
Berman D: J Am Coll Cardiol 2004;44:923-30.
PCR us
PCR us
 Las
nuevas Guías europeas 2012
de prevención de ECV lo ubican
como marcador de RCV pero
tiene puntos débiles
 En un metanálisis en el 2010 de
la ERFC muestra que predice
mortalidad CV y no CV (cáncer y
enfermedad pulmonar)
HOMOCISTEÍNA
Homocysteine and
cardiovascular disease: A
critical review of the
epidemiology evidence (

Annals of Internal Medicine 131.
363-375 – 1999)
Homocysteine: Is it a
clinically important
cardiovascular risk factor?

(Cleveland Clinic Journal of
Medicine Vol 71 N 9 2004)
Total plasma homocysteine
and cardiovascular risk
profile. The Horladand
Homocysteine Study

( O Nigard, Vollset. JAMA Vol
274 N 19 – 1995)
Velocidad onda del pulso / Rigidez Arterial
- Estimation of an age specific
referenceInterval for pulse wave
velocity: a meta-analysis (Ali
Reza Khosdel, Carney –J of
Hypertension 2006; 24 –12311237)
- La Presión del pulso y la onda del
pulso aórtico son marcadores del
riesgo cardiovascular en
poblaciones hipertensas ( Roland
Asmar, Michel Safar- AHJ
2001;3:178-185)
- Aortic Pulse Wave Velocity: An
Independent Marker of
Cardiovascular Risk (Safar, Henry
– AJGC 2002, 11 295 -298 -304)
INDICE TOBILLO BRAZO



Valores < a 0,9 es diagnóstico de
enfermedad arterial periférica y se asocia
a < RCV
Permite la reestratificación a alto riesgo
poblaciones que fueron catalogadas como
“intermedio”
El estudio PAMISCA demostró que sobre
1000 p con SCA el 40% tenia un ITB <0,9
Proporción de
pacientes sobreviviendo
Microalbuminuria reduce la sobrevivencia
1.0
0.8
Normoalbuminuria
0.6
Microalbuminuria
0.4
0.2
Macroproteinuria
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 13
Años
*p<0.001 rango de log
Valmadrid C et al. Arch Intern Med 2000
MICROALBUMINURIA
NORMAL
ORINA 24
HS
Muestra Aislada
Cociente
Orina
Minutada
(mg/ 24 Hs)
Alb/Cr (mg/g )
(mg /min)
< 30
< 30
< 20
30 -299
20 -299
> 300
> 200
MICROALBUMINURIA 30 - 299
PROTEINURIA
> 300
Evaluación ultrasonográfica de la
función endotelial
Evaluación de riesgo coronario



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Col. LDL: Alto valor predictivo de EAC.
Relación Col. total/col. HDL < 4.5.
Col. HDL: cada mg/dl de    2-3% EAC.
Triglicéridos: < 150 mg / dl.
Colesterol no HDL = colesterol total - HDL
Apolipoproteina B = 63 – 114 mg / dl.
LPa = < 30 mg / dl.
LDL / ApoB
Homocisteína = < 15 mmol/l.
Insulinemia < 16 mU/l. (a las 2 hs CTG < 62).
HOMA = insulina x glucemia / 405.( hasta 2.6 VN )
PCR ultrasensible < 1mg./l no implica riesgo.
Entre 1 y 3 leve. Más de 3 ↑ el riesgo.
JAMA 2001; 285: 2486-2497
Estrategia de los Multimarcadores
Necrosis Miocítica
Troponina
Stress Hemodinámico
Inflamacion
BNP, NT-proBNP
Clearance de creat.
Microalbuminuria
PCR-us, CD40L,
Neopterina,GB
Disfunción endotelial
Test manguito
Aterosclerosis :Eco(IV),
(EIM)TAC multislice,RMN,
Termografia.
Daño vascular
.
Adapted with permission from Morrow DA, Braunwald E. Circulation. 2003;108:250-252.
Screening prevención primaria (Pacientes de riesgo
intermedio / alto )
Estudios No invasivos:
Prueba de Esfuerzo (Spect miocardico en reposo y con
esfuerzo o ecoestrés
Eco Vasos del Cuello (evaluando IMT y placas )
Score de Ca por TAC multislice, PCR us
En HTA :MAPA, Rigidez Arterial
Disfunción endotelial: microalbuminuria
Vasodilatación mediada por compresión de arteria
humeral
CONCLUSIONES
Evaluar riesgo global con Score de
Framingham teniendo en cuenta los FR no
incluidos
Se debe bajar al paciente la información
obtenida en los trials y tratar todos los FR
Estimular la información de los FR desde
el nivel educativo primario
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CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO