¿Cómo realizar los
controles microbiológicos
de los endoscopios?
Nueva propuesta.
Silvia I. Acosta-Gnass
Control de Infecciones - Sanatorio Adventista del Plata
Libertador San Martín – Entre Ríos
[email protected]
Endoscopios GI y
broncoscopios
• Ampliamente usados en procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
• Objetos semicríticos: requieren desinfección de
alto nivel, como mínimo.
• La limpieza y la desinfección inapropiadas han
conducido a la transmisión cruzada.
• En el ambiente inanimado, aunque la incidencia
permanece muy baja, los endoscopios
representan un riesgo de transmisión de
infección.
• Contaminación del endoscopio durante su uso.
Carga bacteriana asociada
con los endoscopios
Gastroscopio, log10
UFC
6.7
Colonoscopio, log10
UFC
8.5
Gastro Nursing
1998;22:63
Después del
procedimiento
6.8
8.5
Am J Inf Cont
1999;27:392
9.8
Gastro Endosc
1997;48:137
2.0
2.3
Gastro Nursing
1998;22:63
Después de la
limpieza
4.8
4.3
Am J Inf Cont
1999;27:392
5.1
Gastro Endosc
1997;48:137
Carga viral en los endoscopios usados con
pacientes HIV (+) y Hepatitis B
Hanson et al. Lancet 1989;2:86; Hanson et al. Thorax 1991;46:410
Sucios
Limpios
Desinfectados
Gastroscopios
HIV (PCR)
7/20
0/20
0/20
Gastroscopios
HBsAg
1/20
0/20
0/20
Broncoscopios
HIV (cDNA)
7/7
0/7
0/7
Broncoscopios
HBsAg
1/10
0/10
0/10
Componentes del endoscopio
•
•
•
•
Tubo de inserción
Cabeza del instrumento
Cordón umbilical
Accesorios:
• Los accesorios endoscópicos reusables que rompen la
barrera mucosa deben ser mecánicamente limpiados y
esterilizados entre pacientes.
• Infecciones asociadas a forceps para biopsias:
• Contaminated biopsy forceps. (Dwyer, D.M. Gastroint Endosc
1987;33:84).
• Contaminated biopsy forceps (no cleaning between cases).
Graham DY. Am J Gastroenterol 1988;83:974).
• Biopsy forceps not sterilized. Bronowicki JP. NEJM
1997;334:237.
Canales de los endoscopios
Endoscopios flexibles
1. Endoscopio es usado con el paciente.
2. Área de reprocesamiento:
- limpieza manual
- desinfección alto nivel
3. Almacenado
En general, los endoscopios son sometidos a más de
1.000 ciclos / año.
Eficacia de la desinfección
• Afectada por numerosos factores:
• limpieza previa,
• carga orgánica presente,
• tipo y nivel de contaminación,
• concentración y tiempo de exposición al
germicida,
• naturaleza del objeto,
• temperatura y pH del proceso.
Endoscopios: dispositivos semi-críticos.
El método más usado para su
reprocesamiento es el método químico.
• “Estos estudios enfatizan que los protocolos de
reprocesamiento recomendados actualmente
tienen un margen de seguridad por debajo de
lo deseable, y que probablemente se producirá
una falla si los pasos de la limpieza no son
seguidos en forma meticulosa.”
Cowen, A.E. The clinical risks of infection associated with
endoscopy. Can J Gastroenterol 2001;15:321-331.
Biofilm en endoscopios flexibles:
¿puede el biofilm impedir la DAN?
Riesgos potenciales para la
formación de biopelículas
• Ciclos húmedos/secos (~ 1000 veces/año).
• Almacenado con humedad en los canales (ej.
válvulas del endoscopio: ~ 30% de los sitios).
• Exposición cíclica a altos niveles de material
orgánico (exposición GI o pulmonar).
• Dejar sin limpiar toda la noche.
• Dejar sumergido en detergente enzimático toda
la noche.
Formación de biopelículas
• Superficies que son
bañadas por líquidos y
organismos colonizantes,
forman un ecosistema.
• Dispositivos médicos
deben guardarse secos.
• Biofilms no pueden
formarse (al menos que se
almacenen húmedos).
• Si ocurre en endoscopios
de lumen pequeño, puede
observarse una abundante
biopelícula.
Evidencia de sobrevida durante el
uso de los endoscopios
• TBC: hasta 17 días de sobrevida (múltiples
reprocesamientos, múltiples pacientes).
• Hepatitis C: 3 pacientes sucesivos dentro de un
período de días (reprocesado entre pacientes).
• P. aeruginosa: dos broncoscopios implicados
permanecieron positivos a pesar de los tres
ciclos de limpieza y desinfección.
Kirschke et al. N.Engl.J.Med 2003;348:214-20
Srinivasan et al. N.Eng.J.Med 2003;348:221-7
Agerton T et al. JAMA 1997;278:1073-7
Nicholson G et al. J Hosp Infect 1995;29:257-64
Recordar
• Las biopelículas pueden proteger a las
bacterias del glutaraldehído al 2% (20
min, 20°C).
• La materia orgánica facilita la
formación de biopelículas y favorece
la sobrevida.
• La humedad facilita la formación de las
biopelículas en los endoscopios
durante el almacenado.
Desinfección de endoscopios
• PRE-LIMPIEZA:
• limpieza
• LIMPIEZA:
• limpieza mecánica con agua, detergente enzimático y CEPILLADO.
• DAN/ESTERILIZACIÓN:
• sumergir el endoscopio, perfundir el agente químico a través de todos
los canales, y mantener durante el tiempo de exposición
recomendado.
• ENJUAGUE:
• enjuagar el endoscopio con agua estéril, agua filtrada, o con agua
corriente seguido por enjuague con alcohol.
• SECADO:
• usar aire comprimido para secar los tubos de inserción y los canales.
• ALMACENADO:
• previniendo la recontaminación.
Control de calidad
• Control de la técnica de desinfección /
esterilización.
• Endoscopios flexibles que no pueden
someterse a los procesos descritos
(edad, diseño o daño), no deben ser
usados.
• Mantener un registro de cada
procedimiento.
Concentración mínima efectiva
(CME) del DAN
• Durante su uso, el DAN se va diluyendo.
• Disponibilidad de tiras para monitorear
glutaraldehído 1.5%.
• Tiras para los tests no deben ser usadas luego de la
fecha de vencimiento.
• Frecuencia del test estará basada en cuán
frecuentemente son usadas las soluciones (si se
usan diariamente, el test debe hacerse, al menos,
diariamente).
• Anotar los resultados.
Seguridad: Control de
calidad
• Asegurarse que los protocolos son equivalentes a las
guías de las organizaciones de profesionales.
• El personal que reprocesa los endoscopios, ¿está
entrenado específicamente para ese trabajo?
• La competencia del personal ¿es evaluada, al menos,
anualmente?
• Conducir rondas de C.I. para asegurar el cumplimiento de
las normas.
• Considerar la toma de muestras microbiológicas de los
endoscopios.
¿Por qué tomar muestras
microbiológicas de los
endoscopios?
• Numerosos estudios documentan la transmisión de
infección por duodenoscopios contaminados.
• En muchos de estos brotes epidémicos, las unidades de
endoscopía involucradas no advirtieron la contaminación
de sus instrumentos y las serias infecciones que causaban.
• Brotes epidémicos frecuentemente eran pasados por alto
por largos períodos, y sólo eran traídos a la luz como
resultado de investigaciones de una serie de infecciones
con un microorganismo similar o inusual.
Reprocesamiento de los endoscopios:
limpieza y desinfección
• Guías revisadas:
• Multi-Society Guideline, 11 professional organizations,
2003.
•
•
•
•
•
•
•
Society of Gastroenterology Nurses and Associates, 2000.
European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2000.
British Society of Gastroenterology Endoscopy, 1998.
Gastroenterological Society of Australia, 1999.
Gastroenterological Nurses Society of Australia, 1999.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 1996.
Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology, 2000.
• Centers for Disease Control and Prevention, 2004.
Reprocesamiento de
endoscopios en el mundo
• Varía ampliamente:
• India, de 133 centros de endoscopías, sólo 1/3 realizaba
un mínimo de desinfección (glutaraldehído al 1% por 2
min).
• Brasil, “un estándar alto… ocurre sólo excepcionalmente”
• Europa del este, >30% no desinfecta adecuadamente los
endoscopios.
• Japón, se encontraron protocolos de desinfección
“extremadamente pobres”.
• EEUU, 25% de los endoscopios revelaron >100,000
UFB/ml.
Schembre DB. Gastroint Endoscopy 2000;10:215
Transmisión de la
infección
• Endoscopía gastrointestinal:
• >300 infecciones transmitidas.
• 70% agentes: Salmonella sp. y P. aeruginosa.
• Espectro clínico va desde la simple colonización hasta
la muerte de los pacientes (~4%).
• Broncoscopía:
• 90 infecciones transmitidas.
• M. tuberculosis, Mycobacteria atípicas, P. aeruginosa.
Spach DH et al. Ann Intern Med 1993: 118:117-128
Weber DJ et al. Gastroint Dis 2002;87
Infecciones por
endoscopías
• Las infecciones fueron relacionadas con prácticas
deficientes:
• Limpieza inadecuada (limpieza de los canales).
• Desinfección inapropiada / inefectiva (tiempo de
exposición, perfusión de todos los canales, test de
concentración del desinfectante).
• Fallas para seguir las prácticas de desinfección
recomendadas (enjuague con agua corriente).
• Fallas en el diseño de endoscopios o reprocesadores
automatizados de endoscopios.
Infecciones por
endoscopías GI
• El número de infecciones informadas es
pequeño, sugiriendo una muy baja incidencia.
• La transmisión endémica puede ser
irreconocible (ej., vigilancia inadecuada, baja
frecuencia, infecciones asintomáticas).
Spach DH. Ann Int Med 1993;118:117
Weber DJ, Rutala, WA. Gastroint Dis 2002
Pero todo esto no puede estar
pasándonos…
¿Están seguros que no?
¿Cómo y cuándo
realizar los controles
microbiológicos de
desinfección de los
endoscopios?
Test Microbiológico
• Vigilancia bacteriológica apropiada de
los endoscopios: área de controversia.
• Definir los principios involucrados con
respecto a:
• Colección de la muestra.
• Procesamiento.
• Interpretación.
Principios
• Monitoreo microbiológico de los endoscopios
debe ser visto como un marcador indirecto
de que la limpieza y el proceso de
desinfección fueron adecuados y completos.
• Es un marcador de la adherencia rigurosa al
protocolo recomendado y también como una
medida de integridad estructural del
instrumento.
Contaminación microbiológica
La contaminación de los endoscopios
puede ocurrir si hay:
• Deficiencias en el reprocesamiento.
• Daño en los endoscopios.
¿Qué se debe buscar?
•
Virus: la detección de virus con propósitos de
vigilancia de rutina es extraordinariamente
compleja, prolongada y cara.
Bacterias: los cultivos bacterianos deben ser
dirigidos hacia la detección de los siguientes
microorganismos según el equipo:
•
•
•
Endoscopios (GI) y colonoscopios: patógenos
comunes, incluyendo Pseudomonas, Klebsiella,
Proteus, E. coli y Salmonella.
Equipos de desinfección automatizados y
broncoscopios: Pseudomonas, organismos similares
y micobacterias atípicas.
Colección de la muestra
•
Se requiere de dos personas para la toma
de la muestra de los endoscopios flexibles.
Materiales y Método:
•
•
•
Guantes descartables estériles, marcador,
contenedor de espécimen estéril, cepillo para
endoscopio estéril, 10 ml de agua destilada
estéril, 1 jeringa de plástico de 10 ml estéril,
alcohol de 70% y gasa estéril.
Llevamos 60 cultivos duplicados del agua de
enjuague de los endoscopios.
Procedimiento de Laboratorio
• Procedimiento:
• Sembrar 0,1 ml sobre agar sangre.
• Incubar a 35° C por 48 horas.
• Realizar cuantificación del crecimiento bacteriano.
• Interpretación de los resultados para los
endoscopios gastrointestinales:
• Aceptable: ≤ 20 colonias que crecen sobre el medio (≤
200 UFC/ml).
• No aceptable: > 20 colonias que crecen sobre el medio
(> 200 UFC/ml).
• Estos puntos de corte están basados en las guías para
los niveles microbianos aceptables para el agua potable
(≤ 200 UFC/ml).
Interpretación de los cultivos
•
El Servicio de Endoscopía, junto con el Departamento Control de Infecciones y el
Laboratorio de Microbiología, deben marcar su propio umbral para la iniciación
de acciones, si los cultivos son positivos.
•
Ejemplos:
• Recuento bajo de Staphylococcus epidermidis.
• Crecimiento de Pseudomonas spp en duodenoscopio.
• Número significativo de organismos entéricos, por ej. E. coli o Enterococcus
faecalis, recuperados de un instrumento solamente.
• Número significativo de organismos entéricos, por ej. E. coli o Enterococcus
faecalis, recuperados de una variedad de instrumentos.
• Cultivo positivo de Mycobacterium tuberculosis en una muestra obtenida de un
broncoscopio flexible.
• Crecimiento de Mycobacterium chelonae en una muestra obtenida de un
broncoscopio.
• Cualquier aislamiento de Salmonella o Shigella indica deficiencia en la
limpieza y desinfección del instrumento.
Conclusiones
• Los endoscopios representan un peligro
de infección nosocomial.
• La limpieza y desinfección adecuadas
prevendrán la transmisión nosocomial.
• Las guías actuales deben ser seguidas
estrictamente.
• El cumplimiento de las normas debe ser
evaluado.
• La seguridad y la eficacia de las nuevas
tecnologías deben ser validadas.
Mensajes para recordar:
• Asegurar la limpieza óptima: CEPILLAR,
CEPILLAR, CEPILLAR!!!
• No dejar sumergido en detergente
enzimático toda la noche.
• Guardar: SECO, SECO, SECO!!!
• El glutaraldehído no es efectivo si está
presente una biopelícula.
[email protected]
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