Obesidad
Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez
U.E.E.S.
Julio 2009
El problema…
• “cada año mueren aproximadamente
300,000 estadounidenses por causas
relacionadas con obesidad”
Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians,
Philadelphia, Pennsylvania
Ann Intern Med. 2005;142:525-531
El problema…
• “El costo directo de la obesidad y la
inactividad física ha sido estimado en
un 9.4% de gasto de salud en USA”
Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians,
Philadelphia, Pennsylvania
Ann Intern Med. 2005;142:525-531
Tendencia de obesidad * entre adultos USA
BRFSS, 1990, 1998, 2006
(*BMI 30)
1998
1990
2006
No Data
<10%
10%–14%
15%–19%
20%–24%
25%–29%
≥30%
Definiciones…
• BMI=IMC
– Peso(Kg)/talla(metros)2
– limitaciones
• Peso normal
– Varones: 20-25
– Mujeres: 19.5-23.5
• Obesidad: exeso de tejido adiposo
• Sobrepeso: BMI >25 pero <30
• Obeso: BMI >30
– Clase I: 30- 34.9 BMI
– Clase II: 35-39.9 BMI
• Obeso extremo: BMI >40
Definiciones
• Obeso central:
– Cintura
• Hombres: >90 cm (35 in)
• Mujeres: >80 cm (31.5 in)
Clasificación por IMC
Clasificación de
peso
Bajo peso
Clase de
Obesidad
IMC
(kg/m2)
<18.5
Riesgo de
Enf.
Incrementado
Normal
18.5 – 24.9
Sobrepeso
25.0 – 29.9 Incrementado
Obesidad
Obesidad
Extrema
Normal
I
30.0 – 34.9
Alto
II
35.0 – 39.9
Muy alto
III
≥40.0
Extremadame
nte alto
Limitaciones del BMI
1.67 metros
183 libras
BMI=29.8
Desnutrición
Expendidura
TMB (70%)
Actividad (20%)
Termogénesis alimentaria
(10%)
Estrés (x%)
Síntesis de tejidos (x%)
Obesidad
Ingesta
Dieta
Al cabo de 30 años…
• Ingesta de sólo 8 kcal/día superior al
gasto = incremento de 10 kg.
Definiciones…
• Hambre:
– ¿Cuánta energía tengo acumulada?
• Apetito:
– ¿de qué manera deseo recargar?
• Saciedad
– ¿cuándo dejo de comer?
• Hartura (bellyfull)
– ¿cuándo comienzo a comer?
¿Para que grasa?
• Energía de reserva en un mundo de
suministro inconstante
• REE (gasto energético en reposo)
– Tejido adiposo
– Tejido muscular
• Dos tipos de grasa
• La grasa como órgano endócrino
Tejido adiposo y metabolismo de
los triglicéridos
• Los triglicéridos almacenados en el tejido
adiposo son la principal reserva
energética del cuerpo.
• Triglicéridos: 9.3 Kcal./g
• Glicógeno: 4.1 Kcal./g
Tejido Adiposo como órgano
endocrino
Proteínas secretadas por los adipocitos
Categoría
Proteína
Hormonas
Leptina, resistina, angiotensinógeno, ACRP 30,
estrógenos, visfatina
Citocinas
IL – 6, FNT – α
Proteínas de matriz
EC
Colágeno tipos I, III, IV, y VI; fibronectina, osteonectina,
laminina, entactina, MMP – 2
Factores del
complemento
Adipsina, complemento C3, factor B
Enzimas
CETP, lipoprotein lipase
Prot. de respuesta a Glicoproteína α – 1 ácida, haptoglobina
fase aguda
Otros
AG, PAI – 1, prostaciclina
Fisiología de
la
homeostasis
de energía
El control central
• Teoría del lipostato
• Centros del hambre
(LN)
• Saciedad (VMN)
• Regulación de la
ingesta (PVN, DMN y
nucleus arquatus)
• Amígadala
• Corteza prefrontal
Núcleo lateral del hipotálamo
• Centro del hambre (de la alimentación)
– Su estimulación produce hiperfagia
– Su destrucción induce a INANICION
Núcleo ventromedial del
hipotálamo
• Centro de la saciedad
– Su estimulación eléctrica induce la sensación
de saciedad e inhibe al centro del hambre
– En una persona normal su efecto sobrepasa
al apetito
– Su destrucción induce hiperfagia
El control central
CART, cocaine- and amphetamine-related transcript
Leptina
•
•
•
•
•
Leptin
Citokina de 16 KD, 167 aa
descubierta el 1994
“Leptos”
Circula parcialmente unida a proteínas, entra a SNC por
difusión
• Receptores para leptina en el Hypotálamo
– Neuropéptido Y
• Pero también activa POMC
• Receptores para leptina en el Músculo
– Disminuye niveles intracelulares de lípidos
• Receptores para leptina en el Hígado
– Mejora la sensibilidad a la insulina ¿PPAR?
Vía de la leptina
Vía de la leptina
Leptina
• Efectos pleiotrópicos
– Ingesta de alimentos
– Regulación endocrina
hipotalámica
– Función reproductora
– Gasto energético.
• Aumenta como respuesta
a la sobrealimentación.
• Disminuye rápidamente
en las primeras 12 horas
de iniciado el ayuno.
¿resistencia a leptina?
'Fat girl' by Narinder
(Yr 13)
Acrylic on paper
El control central
CART, cocaine- and amphetamine-related transcript
Serotonina
• Interviene en:
– Selección de cantidad de alimentos
– Selección de tipo de alimentos
• Estimulación del receptor 5-HT en el núcleo
paraventricular (PVN) reduce la ingesta de grasas
sin modificar nada o casi nada la de proteínas o
CHO
Smith BK, York DA, Bray GA. Hypothalamic infusion of serotonin or serotonin receptor agonists
suppressed fat intake in a macronutrient diet paradigm. Am J Physiol. 1998;277:R802-R811.
El control central
CART: cocaineand
amphetaminerelated transcript
Noradrenalina
• Activación de receptores alfa 1, beta 2 y
beta 3
– reducen la ingesta de alimentos
• Efecto saciedad
• Alfa 2 ????????
El control central
Neuropéptido Y
• Probablemente el mayor estimulante del
hambre
– Su síntesis se regula por
• Inanición
• Insulina
• Leptina (↓)
– Se ha demostrado que es un sistema
redundante
• “Receptor knockouts” no afectan el peso
El control central
melaninconcentrating
hormone
El sistema Melanocortina
• En estudio
• Los “Receptor knockouts” MC3 y MC4 son
“masivamente obesos”
• Agonista MC4 en estudio como fármaco
antiobesidad
El control central
Endocanabinoides
• Sintetizados por demanda
• Degradados inmediatamente
• Actuan como “mensajero retrógrado”
Saciedad
• Llenado gástrico
– vago
• Factores humorales
–
–
–
–
–
CCK
Insulina
Glucagon
Ghrelina
leptina
• El efecto boca
Influencia de la obesidad infantil y
de los padres
Obesidad de
padres
Obesidad a los 12 años de edad
No
Sí
Al menos
uno
No
Obesidad entre
los 10 – 14 años
de edad
8%
Sí
Si
Riesgo de ser
obeso entre los
21 y 29 a
79%
No riesgo elevado
de obesidad en
edad adulta
Samuel Klein & Johannes A. Romijn
Capítulo 35
Endocrinología de Williams 11 Ed.
¿cómo saber cuanto tenemos?
• La grasa como órgano endócrino
– Leptina
– TNF alfa
– IL-6
• Efecto sobre resistencia a insulina
– Adiponectina adipocyte complement-related protein (Acrp 30)
Tiziana Ronti; Graziana Lupattelli; Elmo Mannarino
The Endocrine Function of Adipose Tissue: An Update
Clin Endocrinol. 2006;64(4):355-365.
Desnutrición
Expendidura
TMB (70%)
Actividad (20%)
Termogénesis alimentaria
(10%)
Estrés (x%)
Síntesis de tejidos (x%)
Obesidad
Ingesta
Dieta
Biología de los adipocitos
• Un adulto delgado: 35
billones de adipocitos.
• C/U con 0.4 – 0.6 µg
de TG.
• Adulto
extremadamente
obeso: hasta cuatro
veces más adipocitos
(125 billones) con 0.8
a 1.2 µg de
triglicéridos.
Piedra angular del Tx de la
obesidad
• Aumentar la utilización de los
depósitos de grasa endógenos como
energía reduciendo la ingesta
energética por debajo del gasto.
• Dos posibles mecanismos por los cuales
la pérdida de peso puede eliminar
adipocitos:
– Desdiferenciación (observada in vitro).
– Apoptosis (pacientes con cáncer).
• Hasta la fecha se desconoce si la pérdida
de peso mediada por la dieta induce la
apoptosis de los adipocitos.
Tratamiento de la obesidad
•
•
•
•
•
Intervención sobre la dieta.
Aumento de la actividad física.
Modificación de la conducta.
Farmacoterapia.
Cirugía.
Dieta
• Meta es perder 10% del peso en 6 meses
• 1-2 libras por semana
• Ingesta deficitaria de 500 a 1000 calorías
por día.
Actividad física
Índice Metabólico
• La suma de un
ejercicio regular a
un programa de
pérdida de peso
presenta efectos
mínimos sobre el
GER.
Composición corporal
• El ejercicio puede reducir la pérdida de
masa libre de grasa que se produce con la
pérdida ponderal.
• No necesariamente refleja preservación
de proteína muscular, sino que puede
implicar una retención elevada de agua
corporal y glicógeno muscular.
Diabetes y cardiopatía coronaria
• El ejercicio de mantenimiento aumenta la
sensibilidad a la insulina y se asocia con
una disminución del riesgo de desarrollar
diabetes y muerte por enfermedad
cardiovascular.
Pérdida de peso
• Aumentar únicamente la actividad física
no es una estrategia eficaz para promover
una pérdida de peso inicial.
• Para perder una libra de grasa un
paciente obeso debería caminar o correr
aproximadamente 4.5 millas/día durante
una semana o consumir una dieta con
déficit de 500 Kcal./día durante una
semana.
El ejercicio
• No es una estrategia eficaz para inducir la
pérdida inicial de peso
• Es un componente importante para un
tratamiento a largo plazo del peso.
Ejercicio
• No menos de 30 minutos
• Actividad cardiovascular idealmente
• CALORÍAS
Modificación de la conducta
Principios
• Intenta capacitar a los pacientes obesos a
que reconozcan y, posteriormente
modifiquen, los hábitos alimentarios y de
actividad que promueven su obesidad.
Estrategias
• Control de estímulos (evitar los momentos que
impliquen comidas rápidas).
• Autocontrol (mantener registros diarios de la
ingesta de alimentos y de actividad física).
• Capacidad para resolver problemas (análisis e
identificar posibles soluciones).
• Restructuración cognitiva (pensamiento
positivo).
• Apoyo social.
• Evitar recaídas.
Eficacia
• Consigue por lo general una pérdida
aproximadamente del 9% del peso inicial
en 20 a 26 semanas.
• Los pacientes generalmente vuelven a
ganar entre un 30 a 35% del peso perdido
durante el año posterior al tratamiento.
• La mayoría mantienen una pérdida de
peso clínicamente significativa superior al
5% del peso corporal inicial.
Farmacoterapia
• La terapia convencional de la obesidad se
asocia con un elevado índice de recidivas.
• El objetivo más importante de la
farmacoterapia es mantener la pérdida de
peso a largo plazo.
• Es improbable el éxito a largo plazo si la
pérdida de peso no se presenta durante
las primeras 4 semanas de tratamiento
farmacológico.
Drogas aprobadas por la FDA en los US
para el tratamiento de la Obesidad
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Benzofetamina HCl
No en El Salvador
Tartrato de Fendimetrazina
No en El Salvador
Fentermina
Ionamin, Adipex-P, Fastin.
Hidrocloruro de
Dietilpropion
Mazindol
Tenuate, Tenuate Dospan
Sibutramina HCl
Raductil, Vintix, Lowex etc
Orlistat
Xenical
No en El Salvador
Sibutramina
• Inhibe la recaptación neuronal de
adrenalina, serotonina y, en menor grado,
de dopamina.
• Potencia la saciedad más que la hartura.
• Parece promover un reducido incremento
en el índice metabólico varias horas
después de su administración.
… Sibutramina …
• Dosis inicial recomendada: 10 mg/día.
• Aumentada o disminuirla en 5 mg si la
tolerancia es escasa o la pérdida de peso
inadecuada.
• Pérdida de peso dependiente de la dosis.
• Eficaz para producir y mantener la pérdida
de peso (7.5% vs placebo).
Efectos secundarios
•
•
•
•
•
Sequedad de la boca.
Cefaleas.
Estreñimiento.
Insomnio.
Provoca discretas elevaciones de la PA (2
a 4 mmHg) y de la frecuencia cardiaca (4
a 6 latidos por minuto).
Orlistat
• Se sintetiza a partir de la
lipstatina
– Producto de la levadura de
Streptomyces toxytricini.
• Se une a las lipasas en el
TGI
– Bloquea la digestión de los
triglicéridos de la dieta.
– Reduce la formación de
micelas
– Reduce la absorción de los
AG de cadena larga,
colesterol y ciertas
vitaminas liposolubles.
… Orlistat …
• Con dosis de 360
mg/día se consigue la
excreción de
aproximadamente el
30% de los TG
ingeridos.
• No muestra efecto
sobre las lipasas
sistémicas, pues se
absorbe menos del
1%.
“Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients”
L. Sjöström, et al. (1998) Lancet, 352:167-73
Efectos secundarios
• Molestias gastrointestinales.
– 70 – 80% de individuos tratados.
– Graves en menos del 10% (previa educación)
– Inducidas por malabsorción de grasas.
• Afectar el estado de vitaminas liposolubles
y la absorción de ciertos fármacos
lipofílicos.
Tratamiento quirúrgico
• La cirugía gastrointestinal es el enfoque
más eficaz para inducir una importante
pérdida de peso en los pacientes
extremadamente obesos.
• IMC >= 40 Kg./m2.
• IMC entre 35 y 39.9 Kg./m2 y una o más
complicaciones graves de la obesidad
(HT, IC, DM2 o apnea del sueño).
Clasificación
• Procedimientos quirúrgicos que provocan
principalmente una restricción gástrica.
• Procedimientos quirúrgicos que provocan
malabsorción y mal digestión de los
alimentos.
Tipos de procedimiento Qx.
Derivación (Bypass) gástrica
• Conocido también como
derivación gástrica en Y de
Roux.
• Principalmente restrictivo,
pero también cierto grado de
malabsorción.
• Complic: Úlceras marginales,
estenosis del estoma,
dilatación del estómago,
rotura de la línea de sutura,
hernias internas,
malabsorción de nutrientes
específicos y síndrome de
evacuación gástrica en
Gastroplastía
• Gastroplastía
vertical anillada
con Silastic.
• Complicaciones
asociadas: Rotura
de la línea de
sutura, estenosis
del estoma y RGE.
Banda gástrica
• Es el procedimiento de cirugía bariátrica
más popular en Europa.
• Se ha aprobado para su utilización en
E.U.
• Pérdida ponderal: Derivación gástrica >
banda gástrica +/- = gastroplastía vertical
anillada.
Complicaciones de banda gástrica
•
•
•
•
•
Dilatación esofágica.
Erosión de la banda en el estómago.
Deslizamiento de la banda.
Infecciones de la banda.
Entrada y pérdidas en el sistema o en el
balón.
Procedimientos de derivación
biliopancreática parcial
• Provocan tanto restricción gástrica como
mal digestión y malabsorción.
• Promueve más déficit nutricionales que
los procedimientos gástricos restrictivos.
Derivación yeyunoileal
• Descrita por primera vez en 1969.
• Induce malabsorción de los nutrientes
ingeridos.
• No se realiza en la actualidad.
Pérdida de peso inadecuada
posterior a cirugía
• 15% de los pacientes no consiguen perder
más del 40% de su exceso de peso (10 a
15% del peso total) después de un
procedimiento de derivación gástrica.
• Ppal causa: Ingestión frecuente de
alimentos y de líquidos hipercalóricos y
alimentos de elevado contenido en
grasas.
Mortalidad perioperatoria
• Inferior al 1.5%.
• Aproximadamente el 75% de las muertes
fueron provocadas por pérdidas por
anastomosis y peritonitis, y el 25% por
TEP.
4 conductas objetivos para todos
los pacientes
• Consumir una dieta que sea reducida en
calorías (1300 a 1400 Kcal./día) y grasas
(aprox. 25% Kcal. en forma de grasas)
• Comprometerse a realizar niveles
elevados de ejercicio de forma regular
(más de 2800 Kcal./semana, equivale a
caminar 10.35 Km. al día).
• Controlar la ingesta de alimentos y la
actividad física.
• Comprobar el peso regularmente.
• Tx satisfactorio del peso es más difícil de
conseguir con diabetes tipo 2 que en
pacientes sin diabetes.
• Tx de diabetes se asocia a aumento de
peso.
• Principio: Utilizar Tx hipoglicemiante que
se asocie a menor cantidad de ganancia
ponderal: Metformina, uso insulina de
acción prolongada por la noche.
Harrison 17 Ed
Opciones de tratamiento para pérdida de peso
sugeridas basadas en el IMC y factores de riesgo
Categoría de IMC (kg/m2)
Tratamiento
Dieta, actividad
física y
terapia
conductual
Farmacoterapia
Cirugía
25.0 – 26.9
27.0 – 29.9
30.0 –
34.9
35.0 – 39.9
>40.0
Con factores de
riesgo de CHD o
enfermedad
asociada a
obesidad
Con factores de
riesgo de
CHD o
enfermedad
asociada a
obesidad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Con Enf.
asociada a
obesidad
Si
Con enfermedad
asociada a
obesidad
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