Programa
multidisciplinario
sobre maltrato
infantil
International Society for the Prevention
of Child Abuse and Neglect
Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso
y la Negligencia contra los Niños
Miembros del Comité del
Programa Multidisciplinario
Robert Morris (Presidente) Jingqi Chen
Hiroaki Ishikawa (Copresidente) Anne Hollows
Wambui Njuguna
Elena Volkova
Clemencia Ramirez
Editores:
Howard Dubowitz
Wendy G. Lane
¿Qué es el maltrato infantil?
Definición de
maltrato infantil
Todos los tipos de maltrato físico o
psicológico, abuso sexual,
desatención, negligencia y explotación
comercial o de otro tipo, que causen o
puedan causar un daño a la salud, el
desarrollo o la dignidad del niño, o
poner en peligro su supervivencia, en
el contexto de una relación de
responsabilidad, confianza o poder.
(Organización Mundial de la Salud, 1999)
¿Por qué el maltrato infantil
es una preocupación?
Tasa cada 1000
Incidencia del maltrato infantil
Tasa cada 1000
Incidencia del maltrato infantil
Los casos
que se
conocen de
abuso y
negligencia
contra los
niños son
solo la punta
del iceberg.
Tasas de castigo corporal severo
Fuente: Estudio WorldSAFE de OMS
Runyan, D. Pediatrics. 2010; 126:e701-11
Tasas de castigo psicológico
Fuente: Estudio WorldSAFE de OMS
Traumatismo craneal
abusivo
• Sacudir a niños
menores de 2
años
• Keenan:
Ingresos a la
UCI y muertes
• Theodore:
Informe de los
padres
Keenan, et al. JAMA. 2003; 290:621-6
Theodore, et al. Pediatrics. 2005; 115:e331-7
Las tasas de maltrato infantil
son más altas de lo sugerido
por la mayoría de las
estadísticas “oficiales”.
Pero ¿es el maltrato
infantil más común que
otras afecciones de la
infancia?
Comparación con otras
afecciones de la infancia
*Indica prevalencia. Las demás son tasas de incidencia.
Convención sobre los Derechos
del Niño de la ONU (CDN)
• Niño: menor de
18 años
• La CDN ha sido
ratificada por
casi todos los
miembros de
las Naciones
Unidas.
Convención sobre los Derechos
del Niño: Derechos fundamentales
1. Tienes derecho a crecer y desarrollarte
física y espiritualmente en forma
saludable y normal, y en condiciones de
libertad y dignidad.
2. Tienes derecho a cuidados especiales y
protección, y a una buena alimentación,
vivienda y servicios médicos.
3. Tienes derecho a cuidados
especiales si tienes algún impedimento.
CDN
4. Tienes derecho a recibir comprensión y
amor, preferentemente por parte de tus
padres y tu familia; si no es posible, de
parte del gobierno.
5. Tienes derecho a una educación gratuita, a
divertirte, a desarrollarte, y a aprender a ser
responsable y un miembro útil de la
sociedad.
6. Tienes derecho a ser protegido
contra actos de crueldad o explotación.
Esto incluye cualquier trabajo que pueda
perjudicar tu desarrollo físico y/o mental.
¿Por qué es tan común el
maltrato infantil?
Factores que contribuyen
al maltrato infantil
Sociedad
Comunidad
Familia
Padres
Niño
Profesionales
Belsky, Psychological Bulletin. 1993; 114:413
Factores de riesgo
en los niños
• Edad: niños pequeños
• Género:
- niñas: mayor riesgo de infanticidio,
abuso sexual, negligencia educacional
o nutricional
- niños: mayor riesgo de abuso físico
• Características especiales: mellizos,
niños con algún impedimento, bebés
prematuros, embarazo no deseado
Factores de riesgo
en los padres/cuidadores
• Juventud
• Madre/Padre solo
• Embarazo no deseado
• Pocas destrezas para
la crianza
• Abuso de sustancias
• Enfermedad física o mental
Factores de riesgo
en la familia
• Vivienda en condiciones de hacinamiento
• Pobreza
• Aislamiento social
• Altos niveles de
tensión
• Violencia familiar
Factores
comunitarios/sociales
• Ninguna ley de protección a la
infancia, o leyes mal ejecutadas
• Poca valoración de los niños
• Aceptación social de la violencia (familiar,
comunitaria o social; incluso la guerra)
• Normas culturales
• Desigualdad social, pobreza
Factores
profesionales
• No reconocer que el maltrato
infantil es una realidad
• No identificar el maltrato
ni ocuparse de él
• No ofrecer los servicios
necesarios al niño y su familia
• No ayudar a prevenir el maltrato
– promoviendo la salud, el desarrollo y la seguridad
– ocupándose de los principales factores de riesgo
Impacto del maltrato en los niños
• Todos los niños se ven afectados; lo
que varía es en qué medida.
• Varios factores determinan el impacto:
– Naturaleza del maltrato
– Personalidad del niño
– Factores de protección
• Las consecuencias pueden ser:
– Físicas
– Psicológicas
– De comportamiento
– Sociales
Consecuencias físicas
• Lesiones (fracturas, quemaduras,
lesiones en órganos internos,
heridas, lesiones en la cabeza)
• Desarrollo cerebral deficiente
• Discapacidad a corto o largo
plazo
• Muerte
Probabilidad de desarrollar cardiopatía
isquémica según el número de
experiencias adversas en la niñez (ACE)
Consecuencias psicológicas
• Son comunes.
• Pueden incluir:
– Problemas inmediatos de
aislamiento, miedo y
desconfianza
– Problemas permanentes
de depresión, baja
autoestima y dificultades
para relacionarse
– Desarrollo cognitivo
deficiente
Efectos emocionales a corto plazo
• Bebés/Niños pequeños
– Alteración del sueño
– Irritabilidad
– Ansiedad por separación
– Regresión en el lenguaje y en
el control de esfínteres
• Niños en edad escolar
– Dificultad para controlar las emociones
– Problemas para llevarse bien con sus pares;
hostilidad
– Dificultad para concentrarse
Efectos emocionales a corto plazo
• Adolescentes
– Ansiedad
– Agresividad
– Comportamiento de riesgo (escaparse,
consumo de drogas, sexo)
– Participación en episodios de
violencia familiar
– Depresión
– Fracaso escolar
Riesgo de suicidio según el
puntaje del ACE
Consecuencias de
comportamiento
• Mayor índice de delincuencia, consumo
de drogas y actos delictivos violentos
• Abuso intergeneracional. Se estima que
1/3 de los niños maltratados abusará de
sus propios hijos.
Costo del abuso
US$ 104 mil millones por año
Prevent Child Abuse America, 2008
¿Podemos darnos el
lujo de NO suministrar
fondos para la
prevención?
Cómo identificar al niño
maltratado
Tipos de maltrato infantil
•
•
•
•
Abuso físico
Negligencia
Abuso sexual
Abuso o negligencia
emocional
• Trabajo
• Tráfico
• Otros
Abuso físico
El uso de la fuerza
en contra de un
niño, que cause
daño a la salud, el
desarrollo o la
dignidad del niño,
o ponga en peligro
su supervivencia.
Modificado de ISPCAN y OMS, en “Preventing Child Maltreatment” 2006.
Indicadores de abuso físico
• Lesión inconsistente con el relato o la evolución
del niño
• Forma de las lesiones (por ejemplo, una mano o
quemaduras de cigarrillo)
• Múltiples lesiones en diferentes etapas de
curación
• Antecedentes familiares de abuso
• Informe del niño
Abuso físico
Algunos signos físicos:
• Moretones
• Cortes
• Fracturas
• Verdugones
• Quemaduras • Traumatismo abdominal
• Traumatismo craneal abusivo (incluye
lesiones cerebrales y/o craneales
intencionales)
Caso 1
• Bebé de 3 meses
• Moretones en la cara y los brazos
• Madre: “Vi los moretones cuando la fui a
amamantar esta mañana. No los tenía
cuando la acosté anoche. ¡Debe haberse
caído de la cuna!”.
Caso 1
Bebé de 3
meses con
moretones
Fuente: AAP
Caso 2
• Niño de 11 años
• Incómodo en la silla de la escuela
• Le dice a la maestra: “Mi papá me golpeó.
Fui grosero con él”.
• Le muestra la espalda a la maestra.
Caso 2
Niño de 11 años
con moretones
Fuente: AAP
Caso 3
• Una abuela observa que su nieto de 2
meses llora mucho y no se lo puede
consolar.
• Dice: “No mueve el brazo izquierdo y
cuando trato de moverlo, llora más fuerte”.
• Trae al bebé para que lo revisen.
• Esto es lo que muestra la radiografía:
Caso 3
Bebé de 2
meses que no
mueve el brazo
Caso 4
• Una joven madre soltera se queja de que
su hijo de 3 meses es “un niño difícil”: está
siempre fastidioso, llora, no tiene hambre
y está irritable.
• Una semana después, el
niño llega al hospital
inconciente y con dificultades
para respirar.
Caso 4
Bebé de 3 meses
con llanto
excesivo
Fuente: AAP
Caso 5
• Una niña de 22 meses llega al hospital
con quemaduras en las nalgas.
• La madre dice: “Entró en la tina caliente
cuando yo no estaba en el baño”.
Quemadura por
inmersión
Características
Marca del nivel del agua
Preservación de
los pliegues de los
flexores
Efecto rosquilla:
Piel en contacto con
el fondo de la tina
Fuente: Stratman. Arch Dermatol. 2002; 138:318-320.
Efecto del espesor de la piel en el
tiempo que tarda en producirse
una quemadura de 3.º grado
Adulto 2,5 mm Niño 0,56 mm
Datos de National Burn Victim Foundation (Fundación Nacional del
Castigo corporal
o abuso físico
Disciplina física o
“castigo corporal”
• Controvertido y arraigado: “El que escatima
la vara malcría a su hijo”.
• Generalizado: “un derecho de los
padres”
Preguntas:
•
•
•
•
¿Es efectivo?
¿Es una forma de abuso?
¿Cuáles son los resultados posibles?
¿Qué formas de disciplina son preferibles?
Definición de negligencia
OMS (1999)
• Desatención u omisión del cuidador de proporcionar
al niño salud, educación, desarrollo emocional,
nutrición, vivienda y condiciones de vida seguras
• Dentro del contexto de recursos razonablemente
disponibles para la familia o los cuidadores
• Y causa, o tiene una alta probabilidad de causar,
daño a la salud del niño y/o a su desarrollo físico,
mental, espiritual, moral o social.
• Incluye la omisión de supervisar adecuadamente al
niño y de protegerlo de todo daño.
Definición de negligencia
centrada en los niños
• La negligencia ocurre cuando no se
satisfacen las necesidades básicas de
un niño, lo cual genera un daño real o
potential.
• Las necesidades básicas incluyen:
– Alimentación
- Vestimenta
– Supervisión
- Protección
– Atención médica
- Educación
– Amor y atención
- Vivienda
Caso 6
• Niño de 10 años con diabetes
• Llegó a la sala de emergencias
deshidratado y letárgico.
• Hace dos días que no recibe
insulina.
• La madre explica: “Se nos
terminó”.
Caso 7
Una niña de 9 años es atendida por diversas
lesiones en un período de 6 meses:
- lesión leve en la cabeza por caerse de un
árbol
- corte importante en el antebrazo por pasar
por una ventana con el vidrio roto
- quemaduras en las manos por tocar grasa
caliente
Caso 8
• Una enfermera de salud pública observó que una
niña de 10 meses está muy delgada
• Su peso está por debajo del percentil 5; su altura
está en el percentil 10.
• La madre describe una dieta adecuada y la niña se
alimenta bien delante de la enfermera.
• Un mes después, sigue con el mismo peso y está
muy irritable.
• La niña ingresa al hospital y los resultados de las
investigaciones de enfermedades son negativos.
Se alimenta bien, aumenta de peso y está más
activa.
Abuso sexual infantil
• Involucrar a un niño o una niña en una
actividad sexual:
– que no comprende por completo,
– sobre la cual es incapaz de dar un
consentimiento informado,
– para la cual no está preparado/a,
– y que viola las leyes o tabúes sociales.
• Los niños pueden ser explotados
sexualmente por un adulto u otro niño
quien, en virtud de la edad o desarrollo,
está en una posición de responsabilidad,
poder o confianza.
(Fuente: ISPCAN y OMS, en “Preventing Child Maltreatment”, 2006)
Abuso sexual infantil
• Suele ser una agresión “oculta”.
• Incluye toda forma de actividad
sexual, no solo el acto sexual y otros
tipos de contacto físico.
• Incluye la prostitución infantil y la
exposición a material pornográfico.
Caso 9
• Una mamá trajo a la enfermería a su bebé
de 6 meses porque encontró sangre en el
pañal. A la niña se la ve feliz y saludable,
y luego de examinarla no se hallan signos
médicos aparentes.
• La madre dice que solo ella y su hermana
de 17 años cuidan de la bebé. Anoche su
hermana estuvo cuidando a la bebé.
Caso 10
Una niña de 7 años le cuenta a su mamá
que un niño le tocó sus “partes íntimas”.
Caso 11
• Una niña de 13 años le cuenta a su amiga
que su tío se mete en la cama con ella y le
hace hacer “cosas”.
Caso 12
• Un niño de 9 años no quiere ir a la
escuela porque uno de los maestros lo
obliga a “besarle el pajarito”.
Abuso emocional
• Incluye:
– Culpar
– Atemorizar
– Despreciar
– Discriminar
- Denigrar
- Amenazar
- Ridiculizar
- Rechazar
• Es muy probable que estos actos causen daño
a la salud psicológica o mental del niño.
También pueden afectar el desarrollo físico,
mental, espritual, moral o social del niño.
(Fuente: ISPCAN y OMS, Preventing Child Maltreatment, 2006)
Condiciones que pueden
confundirse con abuso
• Es importante tener en cuenta que la
mayoría de las lesiones son el resultado
de hechos inocentes.
• Los problemas de conducta pueden
ocurrir por muchas razones; ninguna es
específica del abuso.
• Si bien es importante considerar la
posibilidad de un episodio de maltrato, NO
hay que sacar conclusiones precipitadas.
¿Qué provocó esto?
Manchas mongólicas
Evaluación de la posibilidad de
maltrato infantil: Funciones
• Dos grupos principales:
– protección a la infancia (servicios sociales y
juzgado civil/de familia)
– justicia penal (policía y juzgado penal)
• Protección a la infancia: garantizar la
seguridad del niño, fortalecer a la familia
• Justicia penal: Identificar a quienes
cometen delitos y hacerlos responsables
• La evaluación multidisciplinaria es ideal.
Posibles problemas cuando se
hacen evaluaciones por separado
• Investigaciones paralelas
• No hay coordinación; se comparte poca
información
• Múltiples entrevistas
• Posible contaminación del relato y la
evidencia
• Posibilidad de conclusiones contradictorias
• Mayor desconfianza y estrés para todos los
involucrados
¿Cómo es el enfoque de un
equipo de evaluación
multidisciplinario?
• Capacitarse y trabajar juntos
• Comprender las funciones y fortalezas de
cada uno
• Establecer protocolos en común para
recibir las denuncias, compartir
información, hacer entrevistas y tomar
decisiones
Capacitación multidisciplinaria:
¿Por qué no se hace?
• Los grupos tienen obligaciones diferentes.
• Los grupos tienen capacitación diferente.
• Desconocimiento del trabajo y la capacidad
del otro
• Preocupación por la confidencialidad
• Recursos limitados
• No se considera necesaria.
Entrevista con niños:
una visión general
• Se necesita capacitación y pericia.
• Los niños pueden dar
información válida y precisa.
• Una mala entrevista puede influir en el
relato del niño.
Cómo comunicarse con
los niños
• Los niños que revelan ser víctimas de
abuso suelen contárselo a un adulto de
confianza que no es el padre ni la madre.
• Los niños a veces cuentan partes de lo
que sucedió o fingen que le ocurrió a otro
niño, para así medir la reacción del adulto.
• En general, los niños se “cierran” y se
rehúsan a seguir hablando si el adulto
responde emocional o negativamente.
(Fuente: 7 pasos para proteger a nuestros niños, publicado por
Darkness to Light, www.DarknessToLight.org)
Cómo se debe reaccionar
Si un niño le cuenta que ha sido abusado:
• Créale. Rara vez los niños mienten acerca del
abuso. No ignore ni niegue lo que le está contando.
• Agradézcale que se lo haya contado. Asegúrese de
que el niño comprende que él o ella no es culpable
del abuso.
• Mantenga la calma. Los niños dejan de hablar si
piensan que lo que dicen afectan al adulto.
Asegúrese de que el niño sabe que lo está
escuchando.
(www.DarknessToLight.org)
Cómo se debe reaccionar
• Aliente al niño para que hable, pero no le haga
preguntas capciosas (por ejemplo, “Te tocó en
tus partes íntimas, ¿no?”). Esto puede alterar los
recuerdos que tiene el niño del episodio.
• No presione al niño para que hable si todavía
no está preparado para hacerlo.
• Reúna información suficiente para determinar si
es necesario hacer una denuncia. Deje que las
preguntas más detalladas las haga un
entrevistador profesional, más adelante.
• Asegúrese de que el niño está fuera de peligro
y que no se puede repetir el abuso mientras
usted busca ayuda.
• Contáctese con el servicio social o la policía.
Cómo se debe reaccionar
Comenten cómo responderían a cada uno
de estos niños luego de que revelan haber
sido abusados.
• Caso 1: una niña de 6 años con
quemaduras de cigarrillo
• Caso 2: una niña de 7 años que dice que
un niño la tocó
Tratamiento y seguimiento
• Evaluar los efectos del maltrato en todos
los niños
• Administrar tratamiento médico urgente
en caso de ser necesario
• Evaluar la necesidad de proveer atención
de salud mental
• Evaluar a los miembros de la familia y
brindarles los servicios que necesiten
¿Cuáles son nuestras
responsabilidades?
Están definidas por muchos
factores:
- Éticos
- Profesionales y clínicos
- Legales
Leyes de denuncia obligatoria
¿Cuáles son las leyes de su comunidad?
Funciones de
Bienestar infantil
Brindar servicios de protección a la
infancia, que incluyan lo siguiente:
- Evaluar las denuncias de presunto
maltrato infantil
- Garantizar la seguridad del menor
- Facilitar servicios de asistencia
Funciones de
la Policía
Las responsabilidades incluyen:
• Investigar para determinar si se ha
cometido un delito
• Presentar cargos si la evidencia sugiere
que se cometió un delito
Funciones del servicio
de Atención médica
Las responsabilidades incluyen:
• Prevención
• Identificar a los niños que pudieron haber sido
víctimas de maltrato
• Informar a Bienestar infantil
• Evaluar y tratar enfermedades y lesiones
• Ayudar a garantizar asistencia médica y de salud
mental
• Colaborar con otros profesionales y organismos
• Prestar declaración en juicios
• Asistencia
Funciones de los
Juzgados/Servicios
correccionales
Responsabilidad de ayudar a garantizar
la atención y protección de los niños,
mediante lo siguiente:
• Ordenar servicios de tratamiento
• Proceso penal y encarcelamiento
Prevención
“… Existe evidencia suficiente, incluso
en la literatura científica, para afirmar
con total seguridad que el maltrato
infantil puede prevenirse”.
(Preventing Child Maltreatment, 2006)
Prevención
Promoción
- salud, desarrollo y seguridad
Niveles de prevención
• Prevención primaria: Prevención de la
enfermedad (maltrato) antes de que ocurra
• Prevención secundaria: Detección y
tratamiento de la enfermedad antes de que
aparezcan signos y/o síntomas. En el caso del
maltrato infantil, en general se refiere a la
identificación y reducción de factores de riesgo.
• Prevención terciaria: Tratamiento para
prevenir la morbilidad, evitar la mortandad y
limitar la discapacidad.
Estrategias de prevención del
maltrato infantil
Tres niveles de programas:
• Individual
• Relacional
• Social y comunitario
(Preventing Child Maltreatment, 2006)
Estrategias de prevención
individuales
• Reducir la posibilidad de
embarazos no deseados
• Aumentar la posibilidad de
acceder a la atención prenatal
y postnatal
• Enseñar a los niños a evitar
posibles situaciones de abuso
(Preventing Child Maltreatment, 2006)
Estrategias de prevención
relacionales
• Programas de visitas
domiciliarias
• Programas de capacitación m
padres
para
(Preventing Child Maltreatment, 2006)
Programas de prevención de
base social y comunitaria
• Reformas legislativas y derechos
humanos
• Políticas socioeconómicas beneficiosas
• Cambiar las normas culturales y sociales
que apañan la violencia contra los niños
• Reducir los factores de riesgo del
medioambiente
(Preventing Child Maltreatment, 2006)
“A nuestros hijos, los
ciudadanos más vulnerables
de cualquier sociedad,
les debemos una vida
sin violencia
ni temor”.
Nelson Mandela
(Informe mundial sobre la violencia y la salud, 2002)
Alcance del problema
EE.UU.
Canadá
Población
~300 millones
~33 millones
N.º casos
906.000
115.000
% negligencia
60
30
% abuso físico
19
24
% abuso sexual
10
3
% testigos de
violencia familiar
% otros
28
17
Alcance del problema:
Casos mortales de abuso
• ~57.000 muertes de niños < 15 años
• Tasa de < 4 años es el doble que la observada
en niños mayores
• Tasa mucho más alta en áreas más pobres
(2,2/100.000 niños en grupos de ingresos más
altos y 17,9/100.000 en grupos de ingresos más
bajos)
• Causas más comunes: lesión en la cabeza,
lesión abdominal
(OMS, 2000)
Alcance del problema:
Casos no mortales de abuso
• Gritar a un niño, en 70% a 85% de familias
• Amenazar con abandonarlo, en 8% a 48%
• Dar nalgadas con un objeto, en 18% a 75%
• Sacudir al niño, en 12% a 59%
Convención sobre los Derechos del
Niño, ONU: Derechos fundamentales
1. Todos los niños tienen los derechos que se enuncian a
continuación, sin distinción alguna por motivos de raza, color, sexo,
idioma, religión, opinión política o de otra índole, lugar donde
nacieron o quiénes son sus padres.
2. Tienes el derecho especial a crecer y desarrollarte física y
espiritualmente en forma saludable y normal, y en condiciones de
libertad y dignidad.
3. Tienes derecho a un nombre y a ser de un país.
4. Tienes derecho a cuidados especiales y protección, y a una buena
alimentación, vivienda y servicios médicos.
5. Tienes derecho a cuidados especiales si tienes algún impedimento.
6. Tienes derecho a recibir comprensión y amor, preferentemente por
parte de tus padres y tu familia; si no es posible, de parte del
gobierno.
Convención sobre los Derechos del
Niño, ONU: Derechos fundamentales
7. Tienes derecho a una educación gratuita, a divertirte, a
desarrollarte, y a aprender a ser responsable y un miembro útil de la
sociedad. Tus padres son especialmente responsables de tu
educación y orientación.
8. Tienes el derecho a estar siempre entre los primeros en recibir
ayuda.
9. Tienes derecho a ser protegido contra actos de crueldad o
explotación. Esto incluye cualquier trabajo que pueda perjudicar tu
desarrollo físico y/o mental. No debes trabajar antes de una edad
mínima y nunca cuando el trabajo pueda perjudicar tu salud o tu
desarrollo moral y físico.
10. Debes ser educado para la paz, la comprensión, la tolerancia y la
amistad entre los pueblos.
Prevención: el objetivo óptimo
• Tradicionalmente se trata de la detección
temprana del maltrato infantil y de las
intervenciones para proteger al niño.
• Un mejor enfoque consiste en detectar los
factores de riesgo conocidos y ofrecer de
manera proactiva programas y recursos
para reducir esos riesgos.
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