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BRIGADA MÉDICA CUBANA.
GUATEMALA.
ONCOCERCOSIS
(CEGUERA DE LOS RÍOS)
(ENFERMEDAD DE ROBLES)
Brigada Médica Cubana
INSTITUTO DE CIENCIAS MEDICAS HABANA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr. MIGUEL ENRIQUEZ
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Autores: Dr. Jorge O. Mandina Llerena
Especialista de Medicina Interna
Profesor Asistente
Policlínico Julio Antonio Mella
[email protected]
Dra. Odalys Gil López
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Profesora Instructora
Facultad Dr. Miguel Enríquez
[email protected]
Dra. Maria Elena Hernández Echevarria
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Profesora Asistente
Facultad Dr. Miguel Enríquez
[email protected]
DEFINICIÓN
La Oncocercosis es una enfermedad
parasitaria crónica no mortal, cuya
manifestación más frecuente es la enfermedad
cutánea y ocular y proviene de la infección por
el parásito ONCHOCERCA VOLVULUS.
Según la densidad parasitaria de formas
adultas y larvarias presentes en los tejidos,
esta enfermedad puede evolucionar con pocas
o graves manifestaciones clínicas.
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HISTORIA
• Año 1841: Diesing creó el género ONCHOCERCA para una filaria del
ligamento cervical del caballo.
• Años 1890-1892: Un Médico misionero alemán en África Occidental
extirpó dos tumores en pacientes negros y envió ese material a Leuckart,
quien dio la descripción a Manson que la presentó en el VII Congreso
Internacional de Higiene.
• Año 1901: Prout, en Sierra Leona extirpó dos tumores y realizó la
descripción del parásito adulto, hembra y macho y de los embriones.
• Años 1901-1903: Brump encontró 15 casos en Quellé, describió los
tumores y encontró embriones en la sangre. Por la ubicación de los casos
en las márgenes de los ríos, sugirió la transmisión por glosinas o
simulados.
• Año 1910: Raiilliet y Henry describieron cinco especies características
del Género Onchocerca, incluyendo en ellas la Onchocerca Volvulus.
• Año 1915: El Dr. Rodolfo Robles descubre la Onchocerciasis en
Guatemala.
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• Año 1919: El Dr. Robles presentó un resumen de sus trabajos en París,
Francia, que le permitió afirmar al Profesor Brump que se trataba de una
nueva especie de nematodo: Onchocerca caecutiens.
• Año 1923: Fulleborn, en Hamburgo encontró Oncocercosis en un niño
de 5 años que había vivido en Chiapas, México.
• Año 1926: Blacklock, en Sierra Leona, comprobó que el Simulium
damnosum es el transmisor de la Onchocerca Volvulus.
• Años 1931-1932: Auspiciado por la Universidad de Harvard, Strog,
Sandground y Bequaert, efectuaron investigaciones sobre Oncocercosis
en Guatemala y África.
• Años 1932-1933: Hissette en el Congo Belga encontró que el 20% de
los casos de Oncocercosis iban acompañados de ceguera y el 50% de
lesiones oculares.
• Año 1948: Mazzotti y Hewitt emplean dietilcarbamazina (Hetrazán) y
comprueban su acción microfilaricida.
• Año 1948: Spoto, de la OPS publica la “Bibliografía de la Oncocercosis”.
Potenza y González encuentran Oncocercosis en Venezuela.
• Año 1954: Primera reunión del Comité de Expertos de la OMS en
Oncocercosis: Ciudad de México.
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• Año 1954: Primera Conferencia Internacional sobre Oncocercosis en
Kinshasa. República de Zaire.
•Año 1961: Segunda Conferencia Internacional sobre Oncocercosis en
Brazzaville. República de África Central.
• Año 1965: Segunda Reunión del Comité de Expertos de la OMS en
Oncocercosis, Ginebra, Suiza. Cincuentenario del descubrimiento de la
enfermedad en el continente americano: Simposium Internacional, Ciudad
de Guatemala. Se comprueba la enfermedad en Colombia en el
departamento del Cauca.
• Años 1966-1967: Duke y De León mantienen vivos simulados infectados
durante el ciclo evolutivo de la microfilaria y obtienen infección
experimental en chimpancés y voluntarios.
• Años 1968: Reunión Técnica Mixta US-AID/OCCGE/OMS sobre las
Posibilidades Prácticas de Lucha contra la Oncocercosis, Túnez
• Año 1973: Moraes localiza un foco endémico en el grupo indígena de los
Yanomama, estado de Amazonas, Brasil. Se comprobó que el vector es el
Simulium amazonicum.
• Año 1974: Simposium Internacional sobre Investigación y Control de la
Oncocercosis en el hemisferio Occidental, Washington, OPS.
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• Año 1975: Reunión del Comité de Expertos de la OMS en
Epidemiología de la Oncocercosis, Ginebra, Suiza.
•Año 1976: La Misión Científica Japonesa comienza sus trabajos de
investigación en virtud de un convenio de asistencia técnica firmado por
Japón y Guatemala.
• Año 1977: Reunión Internacional sobre Oncocercosis, Ciudad de
Guatemala.
• Años 1978: Centenario del natalicio del descubridor de la Oncocercosis
en el continente americano: Dr. Rodolfo Robles.
• Años 1979: Simposium Internacional “La Oncocercosis en México”, San
Cristobal Las Casas, Chiapas, México.
• Año 1980: Reunión Técnica de Salud Pública Guatemala-México,
Tapachula, Chiapas, México
• Año 1981: Se comprueba Oncocercosis en Ecuador, provincia de
Esmeraldas.
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DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
AFRICA: SENEGAL, ETHIOPÍA, ANGOLA, TANZANIA, SUDÁN,
GUINEA, COSTA DE MARFÍL, MALI, LIBERIA, SIERRA LEONA,
GHANA, DAHOMEY, ALTO VOLTA, NIGERIA, CAMEROON, REGIÓN
ECUATORIAL ESPAÑOLA, UGANDA, KENYA, TOGO, ZAIRE,
REPÚBLICA CENTROAFRICANA.
ASIA: YEMÉN, SUR DE ARABIA.
AMÉRICA: MÉXICO, GUATEMALA, VENEZUELA, COLOMBIA,
BRASIL, ECUADOR.
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PARASITOLOGÍA
ADULTOS
1. Son vermes filariformes de color blanco opalescente.
2. No se han comparado entre si adultos de Onchocerca Volvulus
aislados en los focos endémicos de América Latina.
3. Entre la Oncocercosis americana y la africana existen diferencias
clínicas, epidemiológicas y parasitológicas.
4. Los machos miden entre 23 y 40 mm, con un diámetro de 0.13 a
0.28 mm.
5. Las hembras tienen una longitud de 202 a 700 mm y un diámetro de
0.16 a 0.45 mm. Los tubos uterinos frecuentemente están llenos de
huevos y embriones en diversas fases de su evolución.
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MICROFILARIAS
1. Se localizan en los espacios linfáticos de la piel, nódulos
subcutáneos y en las estructuras del ojo. También se localizan en
sangre periférica, líquido cefalorraquídeo y orina.
2. Miden de 220 a 360 micras de largo y de 5 a 9 micras de grosor.
3. Las microfilarias se concentran en la parte superior del cuerpo
humano en los focos endémicos donde el vector (Simulium
Ochraceum) tiene preferencia por picar en la parte alta
(Guatemala), esto explica la localización de los nódulos
oncocercósicos.
4. La localización de las microfilarias es más abundante en la cadera
cuando el vector (Simulium Metallicum) tiende a picar en la parte
inferior del cuerpo (Venezuela).
5. La cuantificación de filarias por miligramo de piel es de gran utilidad
para determinar la densidad de la infección.
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CICLO EVOLUTIVO
1. Machos y hembras de Oncocerca Volvulus viven apelotonados
estrechamente en nódulos fibrosos situados en el tejido celular
subcutáneo.
2. Los machos fecundan a las hembras y éstas pones las microfilarias.
3. Las microfilarias se abren paso entre los elementos del tejido
nodular, pasan al tejido celular subcutáneo y de allí a la dermis o a
los tejidos oculares.
4. El vector (Simulium) al picar a un reservorio, dilacera una porción
de la piel hasta que abre un pequeño vaso sanguíneo, chupa la
sangre liberada y con ella a las microfilarias que se encuentran en el
lugar picado.
5. Al pasar las microfilarias por el proventrículo del Simúlido, algunas
atraviesan sus paredes delgadas y siguen hacia los músculos
torácicos, donde se detienen.
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6. En los músculos torácicos al cabo de 36 a 48 horas sufren la
primera muda, toman forma de “pre-salchicha”, y 24 a 48 horas más
tarde engrosan y se convierten en las micrifilarias con forma de
“salchichas”. Dos o tres días más tarde sufren la segunda muda, se
alargan, emigran hacia la cabeza y piezas bucales del Simúlido y
constituyen las microfilarias metacíclicas e infectantes.
7. Cuando el Simúlido vuelve a picar, la microfilaria metacíclica deja la
boca del insecto y por la vía que este ha hecho en la piel del
huésped susceptible, llega al tejido celular subcutáneo, crece,
emigra y se hace adulto en un lapso de ocho meses a un año.
8. Al detenerse con otros machos y hembras y posiblemente en la
misma fase del desarrollo, el tejido ambiente reacciona formando un
acumulo de tejido fibroso lo que constituye el nódulo oncocercoso,
dentro del cual machos y hembras copulan y recomienza el ciclo.
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TRÍADA ECOLÓGICA
RESERVORIO
(Agente)
Agente: Onchocerca
Volvulus, una filaria de la
clase Nematoda.
Reservorio: Los seres
humanos, otras especies
de O. Volvulus en
animales no infectan al
hombre
VÍA DE
TRANSMISIÓN
Únicamente por la picadura
de insectos hembras del
género Simulium
infectados: S. Ochraceum,
S. Metallicum,
S.Sanguineum/amazonicu
m, S. Quadrivittatum, S.
Damnosum y S. Neavei.
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HUÉSPED
SUSCEPTIBLE
La susceptibilidad es
universal. Se producen
reinfecciones de
personas infectadas, la
gravedad de la
enfermedad depende de
los efectos acumulativos
de infecciones repetidas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los signos iniciales de la infección incluyen prurito, exantema
papular intermitente que a veces tiene engrosamiento de la
piel localizada en una zona del cuerpo y conjuntivitis. Aunque
la enfermedad no compromete la vida del paciente, su
pronóstico es grave por el grado de discapacidad que produce
a causa de las lesiones oculares que se presentan entre el 10
y el 60% de los enfermos.
La enfermedad se caracteriza por:
• ONCODERMITIS.
• ONCOCERCOMAS.
• ONCOFTALMÍA.
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ONCODERMITIS.
La “Oncodermitis” es de tipo irritativo o alérgico. Se presenta
por brotes agudos, dando lugar a la “erisipela de costa”,
localizada en la cara o en los miembros y acompañada de un
síndrome general y fiebre. Este cuadro está en relación con
la liberación de productos del metabolismo parasitario o por
la muerte de numerosas micrifilarias (acción microfilaricida).
La repetición de estos brotes agudos da lugar a
modificaciones crónicas de la piel “mal morado” por la
coloración característica que toma, con atrofia que en
algunos casos conduce a zonas de rotura cutánea e
infección agregada, xerodermia, paquidermia, aspecto
leproide especialmente en los pabellones auriculares, prurito
con lesiones pápulovesiculosas excoriadas, lesiones
inpatiginosas o papilomatosas, verrugosas e
hiperqueratosicas en los brazos, manos y nuca.
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ONCOCERCOMAS.
Son nódulos , generalmente subcutáneos, pero puede haber
subaponeuróticos, yuxtarticulares, adheridos al periostio y
hasta fosas excavadas en el hueso. Estos oncocercomas
miden de 1 a 2 mm de diámetro y pueden llegar a medir
entre 5 y 8 cm. Su localización depende del lugar de
preferencia de la picadura del Simulium, en África se
encuentran más en el tronco, muslos y brazos; en América se
localizan con más frecuencia en la cabeza y cintura
escapular.
El número de nódulos por pacientes es de 3 a 6 pero se ha
encontrado casos hasta con 150. Estos suelen ser indoloros,
no adheridos a planos profundos y de una consistencia y
dureza características.
A medida que el tiempo transcurre, por traumatismos o
infecciones, los nódulos pueden sufrir fibrosis, caseificación o
calcificación.
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ONCOFTALMÍA.
Constituyen las complicaciones más graves de la
enfermedad por la pérdida de la visión y a veces la ceguera,
con todo el cortejo de problemas socio-económicos a que da
lugar. La frecuencia de casos de ceguera varía según las
regiones e incluso de unas localidades a otras.
Las lesiones oculares que provoca la enfermedad son las
siguientes:
A.Segmento anterior: Opacidades longitudinales,
Opacidades corneales puntiformes, Queratitis esclerosante,
Atrofia del iris, Iridociclitis, Pseudohipopion y Catarata
secundaria a la iridociclitis.
B.Segmento posterior (Fondo de ojo): Atrofia pigmentaria
de la retina, Esclerosis de la coroides y Atrofia óptica
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DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
1.Directo o de certeza: Cuando se comprueba la presencia
de filarias adultas en nódulos extirpados o microfilarias en
biopsias cutáneas, en la linfa, sangre, orina o líquido
cefalorraquídeo, este examen suele arrojar de un 10 a 40%
de falsos negativos.
2.Indirecto : En la actualidad se realizan básicamente los
siguiente exámenes:
•Test de Mazzoti: Puede resultar peligrosa en personas
intensamente infectadas.
•Amplificación de la Reacción en Cadena de la Polimerasa
del DNA parasitario.
Aunque los títulos altos de anticuerpos antifilaria
pueden respaldar el diagnóstico de Oncocercosis, aún
no se desarrolla una técnica inmunodiagnóstica
definitiva.
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MEDIDAS DE CONTROL
1.Medidas preventivas:
• Educación Sanitaria a la población encaminada a evitar la
picadura de los Simúlidos cubriendo la mayor parte posible
del cuerpo y la cabeza y el empleo de sustancias
repelentes.
• Identificar el vector (especie) y sus criaderos, controlar y
combatir las larvas que suelen desarrollarse y proliferar en
corrientes de agua de curso rápido y en canales artificiales y
emplear insecticidas biodegradables, también puede
emplearse el control biológico mediante a aplicación del
Bacillus Thuringiensis y el rociamiento aéreo para destruir
criaderos. Estos métodos, generalmente no son aplicables
en América dada su topografía montañosa.
• Contar con instalaciones y tecnología para el diagnóstico
de la enfermedad.
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2. Control del reservorio:
• Notificación a las autoridades de salud.
• Tratamiento específico: Ivermectina (Mectizán) en una sola
dosis oral de 150 mg por Kg. de peso al año. Este
tratamiento disminuye el número de microfilarias y la
morbilidad; destruye las microfilarias y bloquea su liberación
del útero de la hembra adulta, suprimiendo eficazmente el
número de microfilarias en la piel y ojos por un período de 6
a 12 meses. Otros tratamientos, aún como el Hetrazán y el
Naphuride suelen provocar grandes reacciones adversas y
nefrotoxicidad.
• En América Central, la extirpación quirúrgica de los
nódulos oncocercosos puede mitigar los síntomas de la
enfermedad y evitar la ceguera.
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La salud, no es un estado absoluto ni
definitivo que se obtenga sin esfuerzos,
ella debe ser constantemente protegida
y cultivada.
H. San Martín
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