ASEGURADORA GENERAL, S.A
VISACuotas
AUTORIZACION DE COBRO
Guatemala
_____de _________ de 20_____
Señores
ASEGURADORA GENERAL, S.A.
Por este medio autorizo el cobro de la siguiente Póliza:
Ramo
No. Póliza
Cuotas
Autorizadas
Año /Endoso
3
Valor Prima Total
6
Con cargos a la tarjeta de crédito siguiente:
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO Y/O CONTRATANTE
Nombre del Asegurado:___________________________________________________
Número de Cédula:_____________________Extendida en :______________________
Teléfono(s),Casa______________Trabajo:______________ Celular:_______________
Nombre del Banco/Empresa Emisora_________________________________________
Número de la Tarjeta de crédito: (______) (______) (______) (______) (______)
Vencimiento
(mes) (______)
año (______)
Observaciones__________________________________________________________
______________________________________________________________________
*NOTA: Bajo ningún motivo se efectuaran devoluciones después de efectuado el cobro.
_________________________
(f) Asegurado y/o Contratante
______________________
(f) Tarjetahabiente
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10 CALLE 3-17 ZONA 10, GUATEMALA, C.A 01010 *PBX 1757
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Diapositiva 1 - Aguirre Murphy S.A.