VGI
CASO “5241”
Dolores Barcia Alfonso
ANÁLISIS DE LOS DATOS.
La paciente 5241 de 74 años se encuentra ingresada en la 5ªB, Medicina Interna, del Hospital Virgen
Macarena. Cuyo motivo de ingreso ha sido por dolor abdominal y se le ha diagnosticado de Gastroenteritis
aguda y derrame plural derecho. A la paciente se le ha realizado el Test de Pfeiffer, en el cuál no aparece
deterioro cognitivo; el índice de Lawton y Brody, donde la paciente muestra independencia para las AIVD y
el índice de Barthel, donde muestra una puntuación de 60 por lo que es dependiente leve para las ABVD.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Paracetamol
Fenobarbital
Citalopram
Lorazepam
Ramipril
Amlodipino
Omeprazol.
Es alérgica a la Gabapentina, Pregabalina y Amitriptilina.
La paciente necesita ayuda para moverse y mantener las posturas adecuadas, para vestirse y desvestirse, para
mantener la temperatura corporal y para mantener la higiene e integridad de la piel.
La paciente presenta un IMC de 30,8, pero refiere disminuir la ingesta alimentaria cuando se encuentra más
deprimida. Nos comenta que realiza una deposición cada 3 días con molestias y esfuerzo excesivo. Además
nos comenta que tiene dificultad para moverse en la cama y que la calidad de su sueño es regular y manifiesta
que se levanta cansada porque sus emociones les influyen en el descanso. Y por último, también refiere, que a
la hora de orinar es continente, pero a veces no le da tiempo de llegar al baño y se le escapa una gotita.
La paciente dispone de recursos como su marido y su hijo que le ayudan de forma parcial a cubrir sus
necesidades básicas, además dispone de utensilios, como el bastón, para ayudarse a andar.
PROBLEMAS IDENTIFICADOS.
1.
Problemas de Colaboración.
 C.P. Hipo/Hipertensión S/A Hipotensores.
2.
DxA
 Moverse y mantener posturas adecuadas.
 Escoger ropa adecuada: vestirse/ desvestirse.
 Mantener la tª corporal en los límites normales.
 Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
3.
DxI
 Desequilibrio de la nutrición: por exceso R/C aporte excesivo a sus necesidades nutricionales
M/P IMC anormal. (Falta de conocimiento)
 Estreñimiento R/C actividad física insuficiente M/P deposiciones cada 3 días. (Falta de fuerza
física y conocimiento)
 Incontinencia urinaria funcional R/C debilidad de las estructuras pélvicas M/P falta de tiempo
para llegar al WC. (Falta de fuerza física)
 Afrontamiento inefectivo R/C falta de recursos para afrontar situaciones M/P verbalización de
la paciente. (Falta de fuerza psíquica)
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
C.P. de fractura S/A osteoporosis.
Objetivo.
Disminuir el riesgo de Hiper/Hipotensión.
Actividades.
Vigilar regularmente T.A.
Explicar síntomas de hipertensión como cefaleas.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
Moverse y mantener posturas adecuadas.
(S. Parcial)
Objetivo.
Realizar movimientos adecuados a su edad y
mantener una buena postura en cada momento.
Intervenciones.
Ayudar a realizar movimientos y a mantener una
buena postura en cada momento.
Actividades.
Realizar ejercicios de brazos, caderas y piernas para
favorecer el movimiento.
Adoptar posturas adecuadas tanto en la cama como
en el sillón para evitar dolores.
Mantener la tª corporal en los límites
normales. (S. Parcial)
Objetivo.
Mantener una adecuada tª corporal mediante la
utilización de recursos para adaptarse al calor y al
frío.
Intervenciones.
Ayudar a mantener la tª corporal dentro de los
límites normales.
Actividades.
Facilitar a la paciente la elección de su ropa.
Elegir los calzados adecuados para la ocasión.
Elegir la ropa adecuada con respecto a la ocasión y
Escoger ropa adecuada:
vestirse/desvestirse. (S. Parcial)
Objetivo.
Escoger la ropa adecuada con respecto el
momento, temperatura ambiental, si va a
pasear,…
Intervenciones.
Ayudar a la paciente a vestirse y desvestirse.
Actividades.
La paciente elegirá la ropa con respecto a la
temperatura ambiental.
Proporcionar intimidad.
Mantener la higiene corporal y la
integridad de la piel. (S. Parcial)
Objetivo.
Mantener una higiene corporal e hidratación
de la piel adecuada y, además, evitar factores
que puedan poner en peligro la integridad de
la piel.
Intervenciones.
Ayudar a mantener la higiene corporal e
integridad de la piel.
Actividades.
Adaptar el baño a las necesidades de la
paciente.
Proporcionar los utensilios adecuados.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
Incontinencia urinaria funcional R/C debilidad de las estructuras pélvicas M/P falta de tiempo
para llegar al WC. (Falta de fuerza física)
Objetivo.
La cliente experimentará una desaparición o disminución de los episodios de pérdida de orina mediante
ejercicios pélvicos durante el periodo de estancia.
NOC
0502 Continencia urinaria.
Indicadores.
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la micción.
NIC.
0600 Entrenamiento del hábito urinario.
0640 Evacuación inmediata.
Actividades.
060002 Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos previstos.
060003 Dar una respuesta o esfuerzo positivo (cinco minutos de conversación social) al paciente cuando
elimine a la hora programada y no realizar ningún comentario cuando el paciente muestre
incontinencia.
060005 Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a dos horas.
EVALUACIÓN