Co-administración
OBJETIVO 70
Carlos Pardo Ruiz
LA HIPERCOLESTEROLEMIA ES UN FACTOR DE RIESGO
DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• El colesterol sérico elevado se
asocia con un aumento del
riesgo de:
•
CC e IM
•
Reinfarto
•
Ictus
•
Mortalidad por ECV: - Total
- CC
- Ictus
Tasa de mortalidad por ECV*
50
Multiple Risk Factor Intervention
Trial (n = 350.977)
40
30
20
10
0
<160
160–199 200–239
>240
Colesterol sérico
(mg/dl)
*Tasa bruta de mortalidad (por 10.000 personas/año)
ECV = enfermedad cardiovascular
Tomado de Kannel WB Am J Cardiol 1995;76:69C-77C1; Anderson KM et al. JAMA 1987;257:2176-21802; Kannel WB et al.
Ann Intern Med 1971;74:1-123; Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992;152:1490-15004.
Los tratamientos basados en la reducción del c-LDL
disminuyen los riesgos de enfermedad coronaria
4S
Reducción del riesgo relativo en
eventos coronarios graves, %
S
OP
C
S
ID
WO
LIP
RE
A
C
S
AP
C
AF
E
SP
O
PR
S
HP
R
OT
C
AS
0
20
15
24
40
34
24
31
27
37
36
60
80
100
aScandinavian
Simvastatin Survival Study, eventos coronarios graves como objetivo principal (muerte coronaria, IM no fatal definitivo o probable, IM silencioso
o muerte cardiaca reasociada); bCholesterol and Recurrent Events, CC fatal o IM confirmado; cWest of Scotland Coronary Prevention Study, CC y muerte por CC;
dLong-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, muerte por CC o IM no fatal; eAir Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, IM fatal
o no fatal; fHeart-Protection Study, IM no fatal o muerte coronaria; gProspective Study of Pravastatin in Elderly at Risk, muerte por CC o IM no fatal; hAngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial, CC fatal e IM no fatal
CC= cardiopatía coronaria; IM= infarto de miocardio
Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:
1001–1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301–1307; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; Heart Protection Study Collaborative Group.
Lancet.
2002;360:7–22;
Scandinavian
Simvastatin
Survival
Group.
Lancet.
1994;344:1383–1389;
LIPID
Study
Group.
4
N Engl J Med. 1998;339:1349–1357.
Correlación entre disminución del c-LDL y
reducción del riesgo de EC en estudios de
prevención primaria y secundaria con estatinas 1-3
30
Estatina
Placebo
Episodios, %
25
4S
Prevención
secundaria
4S
20
15
10
PROVE-IT
(Atv)
5
IDEAL
(Atv)
IDEAL
(Sim)
HPS
TNT
(Atv 80 mg)
TNT
(Atv 10 mg)
PROVE-IT (Pra)
AFCAPS
ASCOT
0
0
40
(1,0)
60
(1,6)
80
(2,1)
LIPID
CARE
CARE LIPID
100
(2,6)
HPS
WOSCOPS
AFCAPS
WOSCOPS
Prevención
primaria
ASCOT
120
(3,1)
140
(3,6)
160
(4,1)
180
(4,7)
200
(5,2)
c-LDL medio durante el seguimiento, mg/dL (mmol/L)
Reproducido de Rosenson. (2004).1
CHD=coronary heart disease; Atv=atorvastatin; Pra=pravastatin; Sim=simvastatin; PROVE-IT=Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection
Therapy; IDEAL=Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial;
AFCAPS=Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol And Recurrent Events
Trial; HPS=Heart Protection Study; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; TNT=Treating to New Targets:
WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study.
EZT 2005-W-166238-SS
1. Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269–279; 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425–1435; 3. Pedersen TR
et al. JAMA. 2005;294(19):2437–2445.
Diapositiva 5
El c-LDL cuanto más bajo mejor para la reducción del riesgo
cardiovascular (CV)
• El metaanálisis CTT* (Lancet, 2010) de 26 ensayos clínicos, con 170.000 pacientes mostró que:
La reducción de c-LDL con estatinas fue segura y por cada 39 mg/dl de reducción de c-LDL se reduce un 20% el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores, independientemente de los valores basales de c-LDL.
Más allá de los valores basales de
c-LDL,
por cada 39 mg/dl de c-LDL
reducidos
20% menos riesgo de eventos CV mayores
*Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration
Lancet 2010; 376: 1670–81
Tabla: Efectos de la reducción de 39 mg/dl de c-LDL en la reducción de eventos CV por
los factores pronósticos basales.
Reducción del riesgo
relativo de IM no mortal y
muerte por EC, %
Correlación entre disminución del c-LDL y
reducción del riesgo de EC según la modalidad de
tratamiento en un análisis de metarregresión 1,a
100
80
60
40
20
0
–20
15
20
25
30
Disminución del c-LDL, %
35
40
Londres
Oslo
MRC
Los Ángeles
Upjohn
LRC
NHLBI
POSCH
4Sb
WOSCOPSb
CAREb
LIPIDb
AF/TexCapsb
HPSb
ALERTb
PROSPERb
ASCOT-LLAb
CARDSb
Reimpresión del Journal of the American College of Cardiology, 46(10), Robinson JG, Smith B, Maheshwari N, et al, Pleiotropic effects of statins: benefits beyond cholesterol reduction? A
meta-regression analysis, 1855–1862, Copyright © (2005), con permiso de Elsevier.
EC= Enfermedad coronaria; IM= Infarto de Miocardio; MRC=Medical Research Council; LRC=Lipid Research Clinics; NHLBI=National Heart, Lung, and Blood Institute; POSCH=Program on
the Surgical Control of the Hyperlipidemias; 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study; CARE=Cholesterol And Recurrent
Events Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AF/TexCAPS=Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS=Heart Protection Study;
ALERT=Assessment of LEscol in Renal Transplantation; PROSPER=PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; ASCOT-LLA=Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–
Lipid Lowering Arm; CARDS=Collaborative Atorvastatin Diabetes Study.
Variación estimada del riesgo relativo a los 5 años de IM no mortal o muerte por EC asociada a la reducción media del c-LDL en los estudios de dieta, secuestradores de ácidos biliares,
cirugía y estatinas (línea discontinua) junto con el intervalo de probabilidades del 95% (área sombreada). La línea continua tiene una pendiente=1. Los cálculos del riesgo bruto de cada
estudio aparecen representados junto a sus intervalos de confianza del 95%. No se muestra el estudio de Sydney, pero se incluyó en el análisis.
aEl
EZT 2005-W-166238-SS
análisis incluyó 19 estudios de pacientes de alto riesgo (EC, enfermedad cardiovascular, transplante renal, diabetes) en prevención primaria y prevención secundaria; b Estudios de
estatinas
1. Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):1855–1862.
Diapositiva 7
Parámetros lipídicos: Alteraciones lipídicas según ESC
Todos
Riesgo
alto ¶
Diabetes
ECV
ESC
SCORE
≥5%
ESC
SCORE
<5%
N =21797**
N = 17583
N = 4524
N = 10587
N = 2425
N = 4214
Colesterol total no objetivo [%] *
54.4
52.1
51.9
46.5
76.2
63.9
C-LDL no objetivo [%] †
48.5
46.8
45.3
41.9
71.2
55.8
C-HDL bajo (<40 [hombres]/ 50
[mujeres] mg/dL) [%] ‡
26.4
28.3
39.9
30.6
15.2
18.7
TG elevados (>150mg/dL) [%]§
38.8
39.6
44.5
38.5
35.4
35.3
Global
¶Defined as CVD and diabetes mellitus and/or ESC Score ≥5%; *Total cholesterol ≥190mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and total cholesterol ≥175 mg/dL in patients
with ESC-Score ≥5%, diabetes and/or CVD; †LDLcholesterol ≥115 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and LDL cholesterol ≥100 mg/dL in patients with ESCScore ≥5%,
diabetes and/or CVD, data on 21,550 patients available; † Data on 20,385 patients available, ‡Data on 20,388 patients available, §Data on 20,489 patients available; ** Data
on 21,797 available
Todos
Riesgo
alto*
Diabetes
ECV
ESCScore
≥5%
ESCScore
<5%
n = 3617**
n = 2574
n = 846
n = 1321
n = 407
n = 1043
Colesterol total no objetivo [%] †
68.0
65.5
70.2
56.4
85.3
74.1
C-LDL no objetivo [%] ‡
63.1
60.7
64.7
51.3
83.2
68.9
C-HDL bajo (<40 [men]/ 50
[women] mg/dL) [%] §
23.2
25.7
23.6
30.9
13.8
17.0
TG elevados (>150 mg/dL) [%]***
36.8
38.1
42.1
36.1
36.3
33.7
España
* High risk = CVD, Diabetes, and/or ESC-Score risk ≥5%. † TC ≥190 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and TC ≥175 mg/dL in patients with ESC-Score risk ≥5%,
Diabetes, and/or CVD, data on 3594 patients were available. ‡ LDL ≥115 mg/dL in patients with ESC-Score <5%, and LDL ≥100 mg/dL in patients with ESC-Score risk ≥5%,
Diabetes, and/or CVD, data on 3420 patients were available;§ Data on 3346 patients were available; ** Data on 3,617 available; *** Data on 3525 patients were available.
8
Prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los
distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con
estatinas:
Anomalías lipídicas en pacientes de alto riesgo en España (ECV, diabetes y/o SCORE ≥ 5%)
n global = 2.273
n c-LDL no en objetivo =1.394
Bajo c-HDL (25,3%) (n = 574)
(< 40 [H]/50 [M] mg/dl)
5,9%
(133)
En España, el 61,4% de los
pacientes de alto riesgo
tratados con estatinas
tienen un c-LDL no
controlado
5,9%
(135)
TG elevados
(37,8%)
(> 150 mg/dl)
(n = 860)
5,8%
(132)
8,8%
(200)
17,3%
(393)
4,7%
(106)
30,6%
(695)
21,1%
(479)
Sin alteraciones
lipídicas
c-LDL no en objetivo (61,4%)
(≥ 100 mg/dl) (n = 1.394)
Adaptado de: González –Juanatey JR, et al .Prevalencia y características de la dislipemia en pacientes en prevención primaria y secundaria tratados con estatinas en España. Estudio DYSISEspaña. Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94.
Priorización de los médicos para reducir el RCV
6
Supresión tabaco
Lo más
importante
5,3
Control glucemia
Descenso PA
4,7
4,6
Descenso c-LDL
Tratamiento con AAS
4,4
4,1
4,1
Supresión tabaco
Descenso PA
3,6
Descenso c-LDL
3,0
Utilizar IECA
2,4
2,5
2,3
Tratamiento con AAS
Utilizar IECA
Control glucemia
Mínimamente
importante
1
1,0
ECV | No diabetes
Diabetes
PA: presión arterial; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Adaptado de: Merz CN, Buse JB, Tuncer D, Twillman GB. Physician attitudes and practices and patient awareness of the cardiovascular complications of diabetes. J Am Coll Cardiol.
2002;40:1877-81.
Esquema de actuación
Evaluar el riesgo del sujeto.
Implicar al paciente en las decisiones sobre el manejo del riesgo.
Identificar el c-LDL objetivo a alcanzar que es irrenunciable.
Calcular el porcentaje de reducción de c-LDL que se requiere para alcanzarlo.
Seleccionar una estatina que, en término medio, proporcione esta reducción.
Si la estatina administrada no alcanza el objetivo hay que considerar siempre la administración de
tratamiento combinado.
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Sciety of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.
¿Cómo calculamos el riesgo?
SCORE
SCORE con HDL
Riesgo relativo
¿Cuál es el objetivo de LDL?
Discrepancias en DM
2012
European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice
RIESGO
MUY ALTO
ALTO
Criterios
OBJETIVO
LDL
Enfermedad CV establecida
Diabetes + FR o LOD
IRC FG < 30
SCORE > 10%
< 70
ó
reducción >
50%
DISLIPEMIAS GENETICAS
HTA SEVERA
DM SIN FR
IRC FG 30-60
SCORE 5-10%
< 100
MODERADO
SCORE 1-5%
< 115
BAJO
SCORE < 1%
-
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092
GUÍA semFYC 2012 PARA EL MANEJO PRÁCTICO DE LAS
DISLIPEMIAS
Nivel de Riesgo
Objetivo cLDL
RCV Muy alto:
Enfermedad CV establecida
Diabéticos (con lesión de órgano diana o un FRCV asociado)
Enfermedad Renal Cronica (F.G. < 60 ml/min/1,73 m2)
SCORE >10%
< 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
(o reducción del 50% del
cLDL)
RCV Alto:
Diabéticos (Sin lesión de órgano diana o un FRCV asociado)
SCORE 5-10%
< 100 mg/dl (2,5 mmol/l)
RCV Moderado:
SCORE 1-5%
< 115 mg/dl (4,0 mmol/l)
RCV Bajo:
SCORE < 1%
Control de otros FRCV
2012
SCORE
¿cómo conseguir estos objetivos?
Estatinas: “Regla del 6”
Duplicar la dosis de estatina produce únicamente
una reducción adicional media del c-LDL del 6%
x
25
2
=
-6% c-LDL
cHDL con estatinas y resinas
Cambios en la concentración de
colesterol sérico %
cHDL con estatinas
0
6% de reducción
-25
C-LDL con resinas
6% de reducción
C-LDL con estatinas
6% de reducción
-50
cLDL con estatinas y resinas
Estatina, mg
0
10
20
30
40
50
60
70
Adaptada de: Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med. 1999;341498-511.
80
El cambio de estatina a una de mayor potencia aporta en promedio un 8% adicional de
eficacia en la reducción del c-LDL1
%
Adicional
↓c-LDL
47,5
46,2
38,5
7,7%
46,9
53,0
44.0
2,9%
9,0%
45,6
8,2%
37,4
46,6
14,2%
32,4
Adaptado de: 1. Herbert Schuster. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study
Am Heart J 2004;147:705–12. Am Heart J 2004;147:705–12
Valoración riesgo-beneficio: efectos hepáticos
% Reducción-LDL
Atorvastatina
0
10 mg
20 mg
40 mg
Lovastatina
80 mg
20 mg
40 mg
Simvastatina
80 mg
40 mg
80 mg
-10
-20
-30
-40
Transaminasas elevadas
(% pacientes)
-50
-60
2,5
2,0
1,5
1,7 x
4x
1,0
2,3 x
0,5
0,0
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
20 mg
40 mg
80 mg
40 mg
80 mg
Adaptado de: Leitersdorf E. Cholesterol absorption inhibition: filling an unmet need in lipid-lowering management. Eur Heart J. 2001(Suppl3):E17-E23.
INCIDENCIA DE MIOPATÍAS
Tabla 1. Mediciones objetivas y subjetivas de la miopatía y criterios de valoración
Ensayos
Pacientes con síntomas
Datos clínicos
Estudio observacional con
32.225 pacientes
5,8% diabéticos; 6,7% no
diabéticos
No
PRIMO con 7.924
pacientes
10,5% después de un mes
No
Ensayos prospectivos a
largo plazo
0 muy pocos
No
ECAC a corto plazo
0
No
Metaanálisis de 4 ECAC
con dosis intensiva frente
a baja moderada
0
Valores de CPK > 10 veces el límite superior con
Metaanálisis de 7 ECAC
con 29.395 pacientes
Riesgo 0,05 mayor con
tratamiento intensivo
tratamiento intensivo
No
Abreviaturas: PRIMO: Prediction of Muscular Risk in Observational Conditions; ECAC: ensayos clínicos aleatorizados y controlados; CPK: creatín
fosfocinasa
Whayne TF Jr. Statin myopathy: significant problem with minimal awareness by clinicians and no emphasis by clinical investigators. Angiology.
2011;62(5)415-21.
CPK: Creatín fosfocinasa
¿cómo conseguir estos objetivos?
CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
El objetivo principal es el colesterol LDL
Utilizar tablas para evaluar el riesgo
Objetivo de LDL<70 en muy alto riesgo
Estatinas como tto de de elección
Asociar si no se consigue el objetivo
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OBJETIVO 70