Datos del participante
Ficha Médica
Apellidos: __________________________
Nombres:___________________________
Fecha
Nacimiento_________ Edad:_______
Grupo
Sanguíneo:___ RH: ____ Peso____
Dirección de Habitación:______________
___________________________________
___________________________________
Teléfono:___________________________
Historia Médica
Marque con una “X” si ha padecido o
No de alguna de las siguientes afecciones:
SI
NO
•Infecciones de oído………......
•Problemas del corazón………
•Convulsiones…………………
•Diábetes………………………
•Dificultad para cicatrizar……
•Hipertensión………………….
•Tratamiento Psiquiátrico…...
•Mononucleosis……………….
•Hemorragia Nasal……………
•Sonambulismo……………….
•Lechina……………………….
•Sarampión……………………
•Rubéola……………………….
•Hepatitis……………………...
•Parotiditis…………………….
•Retardo Mental………………
•Parálisis Motora……………..
•Asma (**)…………………….
Representante:______________________
___________________________________
Compañía:_________________________
Dpto. en donde trabaja:_______________
Teléfono local:_______________________
Celular:____________________________
Otra:
** Frecuencia de las crisis de asma
Semanal
Mensual
Anual
Fecha de la última crisis y tratamiento recibido
________________________________________
________________________________________
Tratamiento actual si lo tiene:_______________
________________________________________
Historia Médica
Marque con una “X” si padece o no de
alergias a:
SI
Alimentos o bebidas………..…….…
NO
Indique cuales:________________________
______________________________________
______________________________________
Picadura de Abejas……………….…
Picaduras de Insectos……………….
Tierra o Polvo……………………….
Humedad…………………………….
SI
NO
Tratamiento para: ___________________
Medicamento:_______________________
Instrucciones:_______________________
___________________________________
2. Dolor Abdominal (Cólicos):
Indique la dosis:
•Baralcina
•Atroverán
•Sistalcín
•Estalán
Buscapina
Otros:___________________________________
Precise si ha presentando alergia a alguno
de los siguientes medicamentos:
SI
NO
Aspirina……………………………..
Atamel, Tempra,……………………
Tachipirin (Acetominofen)…………
Conmel, Novalcina,…………………
Bral (Dipirona)……………………..
Baralcina, Buscapina………………
Estalán, Sistalcín……………………
Penicilinas Pronapén, Benzetacil….
Ibuprofen, Motrín, Brugesic,………
Yodo, Merthiolate, Povidine……….
Amoxicilina, Amoxal, Amitrexyl….
Ampen, Ampicilina, Alampen……..
Bridoxil, Cedroxim…………………
Cefalexina, Keforal…………………
Tratamientos Médicos
Señale que medicamentos ha recibido su
Representado en cada caso, indicado por su
Médico:
1.- Indique si debe recibir algún tipo de
medicamento mientras esté en el Programa
Vacacional. En caso afirmativo envíe la (s)
medicinas (s) en cantidades suficientes, con las
instrucciones en forma legible.
3. Fiebre u otros:
•Conmel,
Novalcina, Bral (Dipirona)
•Atamel, Tempra, Tachipirín
•Aspirina
•Ibuprofen, Ibután, Motrin, Brugesisc
Indique la dosis:__________________________
_________________________________________
4. Cefalea (Dolor de Cabeza):
•Ibuprofen,
Brugesic, Motrin
•Commel, Bral, Dipirona, Novalcina
•Aspirina
•Atamel, Tempra, Tachipirin
•Parsel, Ivagan
Otos:____________________________________
Indique la dosis:__________________________
_________________________________________
5. Otitis Interna:
•Poliótico
gotas
•Betnesol N
•Otán
Otros:___________________________________
Indique la dosis:__________________________
_________________________________________
Médicos
Médico que atiende al pacientes:
____________________________________
Teléfono (s) donde ubicarle:
____________________________________
Autorización
Yo, _____________________________________
De C.I. __________________, mayor de edad,
representante de:__________________________
Declaro que este informe de salud es verdadero y que
la persona aquí descrita tiene mi autorización para
desarrollar todas las actividades que se programen,
excepto las aquí especificadas (parte F). Así mismo
autorizo al médico seleccionado por la organización
del Programa para efectuar los exámenes que
considere necesarios e indicar el tratamiento de su
elección a mi representado en caso de emergencia,
incluyendo la hospitalización mayor o menor. Esta
autorización se hace sólo en caso de emergencia y
cuando el criterio médico no da espera a una
consideración personal o del médico familiar. De la
misma manera, entiendo que la Institución tiene
Póliza de Seguro que ampara los gastos de cualquier
emergencia médica y doy seguridad que mi
representado no padece de enfermedades de tipo
infectocontagiosas y/o alérgicas o cualquier tipo de
enfermedad que desmedre su participación en las
actividades programadas.
Fecha: _________
C.I : _________
_____________________
Firma del Representante
Huella Digital
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