Resumen de clases
Semiología Neurológica
Dr Parajeles Vindas
• Historia clínica .
• Exploración estado mental .
– Exploración lenguaje .
• Pares craneales .
• Motor .
• Sensitivo .
Historia clínica
•
•
•
•
Dónde está la lesión ?
Pensar neuroanatómicamente .
La observación es la clave .
Los estudios neurológicos son guiados por
la historia y la exploración neurológica .
Situaciones en que los
testigos son fundamentales
•
•
•
•
Crisis convulsivas
Alteración del sensorio
Déficit cognitivo
Disfasias
Situaciones con exploración
neurológica normal
• Epilepsias primarias gzdas
• ICT
• Migraña
WNL
• WITHIN NORMAL LIMITS
• WE NEVER LOOKED
• Debe saberse como efectuar una
exploración neurológica completa
• En Costa Rica : DLN
Examen mental
• Pedirle permiso al paciente
• Lenguaje :
– Parkinson
– Disfasias
• Estados de ánimo
– Depresión ( PK , Huntington ,AVC derechos )
– Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante
• Trastornos en la percepción
– Alucinaciones e ilusiones ( delirio ,
encefalopatÍas )
• Pensamiento
– Delirio , Obsesión , compulsión , fobia
– Preguntar si tiene poderes especiales .
– Bloqueos de pensamiento , asociación laxa
de ideas , vuelo de ideas .
Historia clínica
Dónde está la lesión ?
Cortical
Subcortical
Tallo cerebral
Cerebelo
Médula
espinal
Sistema nervioso central
• Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores
focales . Crisis convulsivas .
• Subcortical : déficits motores densos y
proporcionados .
• Tallo cerebral : par craneal y vías largas(
síndrome alterno , las cuatro D )
• Cerebelo : incoordinación .
• Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres
y nivel sensitivo horizontal
Cortical : disfasias y déficits sensitivomotores focales . Crisis convulsivas .
Subcortical :
déficits motores
densos y
proporcionados .
Tallo cerebral : par craneal y vías largas(
síndrome alterno , las cuatro D : diplopia ,
disartria , disfagia , disfonía )
Dónde está la lesión en el
Sistema Nervioso Periférico ?
• Raíz
• Nervio
• Unión
neuromuscular
• Músculo
• Raíz : dolor
• Polineuropatía : debilidad distal y patrón
en guante y calcetín .
• Unión neuromuscular : debilidad fluctuante
.
• Miopatía : debilidad proximal sin déficit
sensitivo .
Exploración neurológica
• Porqué es considerada difícil ?
Semiología
• Difícil recordar toda la exploración .
• No estar seguros de lo que están
buscando .
• Dificultad describir los hallazgos .
Diagnóstico
• Sindrómico .
• Topográfico .
• Etiológico
Sindrómico
• Meníngeo.
• Parkinsonismo.
• Enfermedad de la motoneurona.
Topográfico
• Una lesión .
– Territorio de una arteria .
– Territorio anatómico: Ej cerebelo .
• Múltiples lesiones :
– M.S .
• Difuso:
– Encefalopatía
Etiológico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vascular .
Infeccioso .
Neoplásico.
Metabólico .
Inflamatorio .
Degenerativo.
Hereditario.
Traumático
Psicógeno .
Términos
•
•
•
•
•
•
•
Encefalopatía .
Encefalitis .
Mielopatía.
Radiculopatía .
Polirradiculopatía .
Polineuropatía .
Miopatía .
Historia
• Los neurólogos aprenden más de una
buena historia clínica que de la
exploración .
• Si el paciente no da una historia confiable
completarla con los parientes o testigos .
Interrogatorio
• Aclarar términos dados por el paciente .
• Que el paciente defina el grado de
discapacidad .
• Definir el perfil del padecimiento .
• Anotar claramente la evolución del cuadro
.
Interrogatorio
•
•
•
•
Factores precipitantes .
Factores que alivian los síntomas .
Tratamientos previos .
Estudios previos .
Cuidados con la historia
Es la historia del paciente y no la
historia de las valoraciones médicas
previas
Exámen general
•
•
•
•
•
Soplo carotídeo .
Artritis / Nódulos reumatoideos .
Fascies ( Hipotiroideo ) .
Masa en mamas .
Rash en heliotropo .
Lenguaje
LENGUAJE
Proceso
Trastorno
Audición
Sordera
Entender
Disfasia
Pensamiento y
encontrar
palabras
Producción de
voz
Articulación
Disfasia
Disfonía
Disartria
Disfasias
Area de
concepto
Giro angular
Area de
Broca
Area de
Wernicke
Fascículo arcuato
Producción de voz y
articulación
Audición
Disfasias
Area de
concepto
Nombrar
objetos
Giro angular
Expresión
Area de
Broca
COMPRENSION
Repetición
Area de
Wernicke
Fascículo arcuato
Producción de voz y
articulación
Audición
Disfasia de Wernicke
AREA DE
CONCEPTO
NOMBRAR OBJETOS
GIRO ANGULAR
AREA DE
WERNICKE
AREA DE
BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
AUDICION
Disfasia de Broca
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE
CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE
WERNICKE
AREA DE
BROCA
REPETICION
FLUENTE
COMPRENSION
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
AUDICION
Disfasia conductiva
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE
CONCEPTO
GIRO ANGULAR
AREA DE
WERNICKE
AREA DE
BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
AUDICION
Disfasia nominativa
AREA DE
CONCEPTO
GIRO ANGULAR
NOMBRAR
OBJETOS
AREA DE
WERNICKE
AREA DE
BROCA
REPETICION
COMPRENSION
FLUENTE
FASCICULO ARCUATO
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
AUDICION
Evaluando afasia
Nombre
Fluencia
Comprende
(NO
Contenido)
Veloc y ritmo
Repite
Daño focal
Problemas
asociados
Broca
No fluente
Sí
No
Lóbulo
frontal
dominante
Hemiparesia
derecha
Wernicke
Fluente
No
No
Lóbulo
temporal
dominante
Campos
visuales sin
debilidad
Conductiva
Fluente
Sí
Cortas
frases
Fibras entre
Broca y
Wernicke :
Campos
visuales
debilidad
leve
fascículo
Arcuato
La Disfasia nominativa entiende y explica la función de las palabras pero no las puede decir
Exploración neurológica
•
•
•
•
Examen mental : lenguaje
Pares craneales .
Motor .
Sensitivo
PARES CRANEALES
• OBJETIVOS
– Como se exploran .
– Qué es lo normal .
– Interpretación de hallazgos .
NERVIO OLFATORIO
Se toma algún objeto con
olor y se valora en cada
fosa nasal .
Anosmia en ambas fosas :
resfriado , trauma , edad ,
PK .
Anosmia unilateral : fosa
nasal bloqueada , lesión
frontal unilateral rara
( meningioma , glioma )
NERVIO OPTICO
• Fondo de ojo
• Campimetría
• Agudeza visual
FONDO DE OJO
Técnica
Nervio
Vasos
Retina
PAPILEDEMA
Papiledema
PAPILEDEMA
NEURITIS
OPTICA
NEURITIS
RETROBULBAR
PACIENTE
VE
NO VE
NO VE
EXPLORADOR
VE
VE
NO VE
Campimetría
Técnica
Hallazgos
Agudeza visual
Cartel de Snellen – a 6
metrosCarta de visión cercana . 30
cms
Cuenta dedos
Movimientos
Percibe luz
III, IV Y VI PAR
III PAR
• III PAR
PUPILA MIDRIATICA Y FIJA
OJO DESVIADO LATERAL Y
HACIA ABAJO
PTOSIS PALPEBRAL
PUPILAS
PUPILAS
SEMIOLOGIA V PAR
SENSITIVO
RAMA OFTALMICA
RAMA MAXILAR
RAMA MANDIBULAR
SEMIOLOGIA V PAR
MOTOR
MUSCULO TEMPORAL
MUSCULOS DE LA MASTICACION
VII PAR CRANEAL
Parálisis facial
PERIFERICA
CENTRAL
VIII PAR
• AUDICION
• EQUILIBRIO
TEST DE WEBER
• AUDICION
NORMAL,DEBE
ESCUCHARSE EN
AMBOS LADOS
IGUAL
TEST DE RINNE
• CONDUCCION
OSEA
• CONDUCCION
AEREA
SORDERA
TEST
NORMAL
ALTERACION
CONDUCTIVA
ALTERACION
NEUROSENSORIAL
WEBER
NO
LATERALIZACION
LATERALIZACION A
OIDO LESIONADO
LATERALIZACION A
OIDO SANO
RINNE
CONDUCCION
AEREA SE
ESCUCHA MAS
TIEMPO QUE LA
OSEA 2:1
CONDUCCION
OSEA SE ESCUCHA
MAS EN OIDO
AFECTADO QUE LA
COND. AEREA
CONDUCCION
AEREA MAS LARGA
QUE LA OSEA,
PERO MENOR A 2:1
SCHWABACH
SE EXAMINA
EXPLORADOR Y
PACIENTE
PACIENTE
ESCUCHA MAS QUE
EL EXAMINADOR
EXAMINADOR
ESCUCHA MAS QUE
PACIENTE
VERTIGO
• PERIFERICO
NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ
DIAFORESIS, NISTAGMUS CON
FASE RAPIDA AL OIDO SANO,
NO TIENE OTRAS ANLS
NEUROLOGICAS
• CENTRAL
SE ASOCIA POR LO GENERAL
CON DISARTRIA, DIPLOPIA,
PARESTESIAS,,CEFALEA,
DEBILIDAD, ATAXIA
NISTAGMUS DE CUALQUIER
FORMA (NO SE INHIBE CON LA
FIJACION)
GENERALMENTE NO ES TAN
SEVERO COMO EL
PERIFERICO, PUEDE NO
ACOMPANASE DE TINIYUS NI
PERD. AUDITIVA
IX Y X PAR CRANEAL
•
•
•
•
ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR
FONACION
SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR
REFLEJO NAUSEOSO
XI PAR CRANEAL
TRAPEZIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
XII PAR CRANEAL
• MOTILIDAD
LINGUAL
HIPOGLOSO
• NMS (SUPRANUCLEAR)
• NMI (NUCLEAR)
• Paresia de
hemilengua al lado
opuesto
• Al sacarla se desvia
al lado afectado
• Al abrir la boca la
lengua esta desviada
al lado sano y se
desvia al lado
afectada al sacarla
• Fasciculación
Sensibilidad
Dr . Parajeles Vindas Alexánder .
Médico- neurólogo
Consideraciones
• Patrón subjetivo del déficit .
• Factores o maniobras que modifican el
trastorno .
• Explicar la prueba .
• Explorar cada modalidad en forma separada
• Corroborar la atención y la sugestibilidad del
paciente.
Consideraciones
• Marcar el área del déficit en el paciente o
en un diagrama.
• Pensar al explorar en las vías anatómicas
.
• Comparar los hallazgos con patrones ya
conocidos .
Propiocepción
• Tercer o cuarto dedo ( menor
representación cortical ) .
• Lo normal 0 errores .
• Respuesta opuesta indica propiocepción
intacta .
Romberg – Técnica •
•
•
•
Talones juntos .
Primero ojos abiertos .
Luego ojos cerrados .
Colocarse detrás del paciente , atento a
sostenerlo en caso necesario .
Interpretación
• Normal: nunca caer , leve balanceo .
• Histérico : puede caer contra un soporte
conveniente . Hacer prueba D-D-N .
• Patología vestibulocerebelosa : aumento leve
del balanceo , pero no cae .
• Lesión cordón posterior : aumento importante y
puede caer .
• 1.Marcar el área del déficit en el paciente
o en un diagrama .
2.Comparar los hallazgos con patrones ya
conocidos .
Factores o maniobras que
modifican el trastorno .
Explorar cada modalidad en
forma separada
Pensar al explorar en las vías
anatómicas
Síntomas acompañantes
Importancia de la normalidad
en su exploración
Modalidades superiores
•
•
•
•
Stereognosia( Sterereoagnosia )
Grafognosia. (Grafoagnosia )
Nosognosia. ( anosognosia )
Prosopoagnosia .
Marchas
But the expression of a well made man appears not only in
his face,
I is in his limbs and joints also, it is curiously in the joints of
his hips and wrists.
It is in his walk, the carriage of his neck, the flex of his waist,
and knees…
To see him pass conveys as much as the best poem,
perhaps more.
Walt Whitman (1819-1892).
• Que exploraría el médico si pudiese
explorar una sola cosa del examen
neurológico?
• Marcha normal necesita integridad
neurológica
• Observar desde que el paciente entra.
• Verlo sentarse, ponerse de pie, la
postura y marcha, los movimientos
asociados, y la ausencia de
movimientos.
• Poner al paciente a caminar libremente.
• Que camine de puntillas y de talones.
• Marcha en tandem.
• Que se arrodille.
• Que salte en un pie y otro, y que corra.
• Revisar la suela de los zapatos
Marcha apraxica
• Lesiones frontales o Hidrocefalia
normotensiva
– Pies magnéticos
Marcha histérica-psiquiatrica
• Astasia-Abasia
– No se pone de pie
– No camina
Marcha tabética
• Compromiso del conocimiento de la
posición de sus extremidades
Marcha como expresión de la
orientación biológica y sexual
Pares craneales
• I .Edad avanzada , Trauma de cráneo ,
Tumores de la base frontal , Sarcoidosis.
• II.Near-card.Campimetría por
confrontación.Fondo de ojo .Pupila de
Marcus Gunn.
• III-IV-VI :
– diferencia pupilar de 1 mm : nl. Pupila de
Argyll- Robertson:neurolúes , DMNID ,
neuropatía autonómica .
– Horner
• Déficit asimétrico bilateral de MEO :
– Graves o Miastenia
• V
– Reflejo maseteriano : importancia sólo si está
aumentado .
– Reflejo corneal
• VII
– Del lado afectado el ojo se observa más gde
• VIII
– Explorarlo rozando los dedos
• IX
– Reflejo nauseoso
– Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o
ausente no tiene trascendencia
• X
– Unilateral : puede no tener problemas de
deglusión
– Bilateral : regurgitación y disfagia
• XI
• XII
– Lesiones bilaterales NMS disminuyen la
rapidez de los movimientos
Sistema sensitivo
• Side to side and proximal –to-distal
comparisons
Sistema motor / cerebelo
• Reflejos
• Marcha :
– Levantarse de una silla : PK , miopatía,
lumbalgia .
– Dar giros al caminar : ganglios basales ,
cerebelo , laberinto .
– Estabilidad postural
Exploración pediátrica
• Babinski : normal hasta 1 año de edad .
• Exploración sensitiva : se trata de evitar
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Resumen de clases - San Juan de Dios 2008 | Hospital San