Factores diferentes al conteo de
CD4+ para considerar el inicio de
la terapia antirretroviral
Adaptado con el permiso de Clinical Care Options www.clinicaloptions.com por la Fundación Apoyarte
Factores/comorbilidades del paciente que
impactan el inicio de la TARAE

Algunas condiciones que favorecen
el inicio de TARAE a pesra del
conteo de CD4
– Historia de enfermedad definitoria
de SIDA
– Algunas infecciones oportunistas
agudas

Otras potenciales razones para
empezar terapia temprana
– Bajas tasa de transmisión en
parejas serodiscordantes
– Baja incidencia de VIH en la
comunidad
– Embarazo
– Nefropatía asociada a VIH
– Coinfección con VHB cuando el
tratamiento para VHB está indicado
– Caída en CD4+ > 100 cells/mm3 por
año
– Carga viral > 100,000 copies/mL
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
ACTG A5164: TAR Immediato vs Diferido
en pacientes con IOs agudas
Estratificado por CD4+ < o
 50 cels/mm3, PCP, IB, u otra IO
Pacientes
infectados con VIH
recibiendo
tratamiento para
IO/IB presumida o
confirmada*
(N = 282)

Terapia antirretroviral inmediata
Inicio a las 48 horas de la aleatorización y a
los 14 días de inicio del tratamiento para IO
(n = 141)
Terapia antirretroviral diferida
Inicio entre la semana 4 y 32
(n = 141)
48
semanas
48
semanas
Desenlace primario con tres categorías
–
–
–
Progreso a SIDA o muerte
Carga viral VIH-1 ARN< 50 copias/mL; no progresión
Carga viiral VIH-1 ARN ≥ 50 copias/mL; no progresión
*Pacientes con TB excluidos. Solo IOs con terapia antimicrobiana efectiva aceptados: PCP, IBs,
enfermedad criptococcica, MAC, toxoplasmosis
Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575.
ACTG A5164: Desenlaces exitosos con
inicio inmediato de TAR durante IO aguda
92% naïve al tratamiento
– Media de base de CD4+ 29
cels/mm3; VIH-1 ARN 5.07 log10
copias/mL

Duración promedio desde el inicio
de tratamiento de IO al inicio de
TARAE
– Grupo inmediato: 12 días
– Grupo diferido: 45 días
Pacientes progresando a
SIDA o muerte a la semana
48 (%)

100
80
60
P = .035
40
24.1
20
14.2
0
Inmediato


Seguridad e incidencia de SIRI
similar entre grupos
Desenlaces primarios similar entre
grupos a la semana 48
Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575.

Diferido
Sin embargo, desenlace secundario
de progresión a SIDA/muerte
mejoró con la terapia antiretroviral
inmediata
SAPIT: Inicio optimo de TAR de acuerdo al
tratamiento para TB en personas
coinfectadas
Pacientes VIH +
con CD4+
< 500 cels/mm3 y
esputo positivo para
TB
(N = 642)

Tratamiento integrado
Temprano: iniciiar TAR* a los 2 meses within first 2
del tratamiento para TB
Tardío: iniciar tan pronto después de 2 meses de
terapia intensiva para TB
(n = 429)
18 meses
Tratamiento secuencial
Iniciar TAR* tan pronto después de completar la
terapia para TB
(n = 213)
Comité de seguridad descontinuó el tratamiento secuencial en septiembre 2008 debido
a una mortalidad reducida en 55% en en grupo integrado vs secuencial (5.4 vs 12.1
muertes/100 patient-años; P = .003)
*TAR= QD ddI/3TC + EFV
Abdool Karim SS, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706.
SAPIT: probabilidad de sobrevida
reducida con terapia para TB secuencial
vs integrada
Probabilidad de
sobrevida
1.00
Terapia integrada
0.95
0.90
0.85
Terapia secuencial
0.80
0.75
0.70
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Meses después de la
aleatorización
18
20
22
24
Abdool Karim SS, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706. Copyright © 2010 Massachusetts Medical
Society. All rights reserved.
Riesgo de transmisión de ViH en parejas
heterosexuales serodiscordantes
iniciando TARAE
 Transmisión de VIH 92% menor en parejas africanas
serodiscordantes con pareja VIH positiva recibiendo
TARAE vs parejas con pareja positiva sin tratamiento
– 102 de103 casos de VIH confirmado ocurrió en parejas sin
tratamiento
– Riesgo relativo crudo: 0.17 (95% IC: 0.004-0.94; P = .037)
– Riesgo relativo ajustado: 0.08 (95% CI: 0.002-0.57; P =
.004)
– Ajustado por visita y recuento de CD4+ al inicio
Donnell D, et al. CROI 2010. Abstract 136.
Reducción en nuevos diagnósticos:
tamizaje, TARAE y carga viral promedio en
la comunidad

El periodo de disminución de casos de VIH en British Columbia coincide con
el incremento en el tamizaje, el aumento en el uso de TARAE y la disminución
en la carga viral en la comunidad (1996-2008)
– Caída en casos de VIH, a pesar del incremento de sífilis, gonorréa y chlamydia
Pacientes (n)
10,000
8000
1400
Censurado al momento de muerte o abandono
Nuevos diagnósticos VIH+
6000
1200
1000
800
600
4000
2000
0
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.
400
200
0
Nuevos diagnósticos de VIH+(n)
12,000
VIH-1 ARN,
copias/mL
< 500
500-3499
3500-9999
10,000-49,999
≥ 50,000
Estudio SMART: Recibir TARAE no
aumenta comportamientos de alto riesgo
 Riesgo aumentado de transmisión en pacientes de brazo de
interrupción
– Actividad sexual sin cambios pero niveles de VIH-1 ARN
elevados durante el seguimiento
Desenlace
OR de pacientes que adoptaron
comportamientos de alto riesgo en los
brazos de interrupción vs contínuo
Valor P
Comportamiento de alto riesgo
1.2
.39
Riesgo de transmisión de VIH,
cualquier pareja (comportamiento
alto riesgo con VIH-1 RNA > 1500
copias/mL)
3.6
< .001
Riesgo de VIH resistente
(riesgo de transmisión de VIH y
2.6
≥ 1 mutación mayor de
Burman
W, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;49:142-150.
resistencia)
.04
Factores adicionales para considerar
 Edad del paciente
 Preparación del paciente
 Probabilidad de buena adherencia al tratamiento
 Posible impacto del tratamiento en la calidad de vida del
paciente
 Comorbilidades adicionales que puedan impactar el exito
de la terapia incluyendo depresión
 Drogas concomitantes no compatibles con
antirretrovirales
 No progresores a largo plazo o controladores de elite
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Factores asociados a pobre adherencia
Psicosociales
(eg, depresión,
desamparo, demencia)
Estigma asociado al VIH
Analfabetismo
Abuso de
sustancias
Mala adherencia
Fatiga del tratamiento
Regímenes complejos de TARAE
Reacciones adversas
Edad (eg, dificultad
visual o
cognitiva)
Dificultad en la toma de
drogas
(eg, problemas de deglución)
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Estrategias para promover la adherencia

Abordaje multidisciplinario

Establecer relaciones de confianza con el paciente

Evaluar si el paciente está listo para iniciar

Identificar posibles barreras a la adherencia

Proveer recursos al paciente (referencia a servicios de salud mental y abuso
de sustancias, cubrimiento del tratamiento, etc.)

Involucrar al paciente en la selección del esquema de tratamiento (revisar
potenciales eventos adversos, frecuencias de la dosis, carga de píldoras,
almacenamiento y restricciones de comida, consecuencias de la no
adherencia)

Evaluar adherencia en cada visita

Identificar tipo y razones de la no adherencia

Simplificar el esquema en lo más posible
DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
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Factores diferentes al conteo de CD4+ para considerar el