TZD en el Manejo de la DM
tipo 2
Dónde esta la controversia?
Argemiro Fragozo MD
Internista Endocrinólogo
Unidad Médica del Country
Profesor Asistente de Medicina
U. El Bosque
Bogotá
La diabetes es una enfermedad
vascular
Accidente
cerebrovascular
Retinopatía
diabética
~ 50%
La causa principal
de ceguera en
adultos en edad
laboral1
Nefropatía
diabética
~ 35%
La causa principal de
enfermedad renal
terminal2
1 Fong
Incremento de 2 a 4
veces en la mortalidad
cardiovascular y
accidente
cerebrovascular3
Enfermedad
cardiovascular
~ 45%
8/10 pacientes
diabéticos fallecen
por eventos CV4
Neuropatía
diabética
~ 40%
La causa principal de
amputaciones no
traumáticas de las
extremidades
inferiores5
DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.
Deterioro de la Función de la Célula Beta
Mientras se Mantiene la Resistencia a la Insulina
Función Célula Beta
80
Sensibilidad a la insulina
60
HOMA (%)
HOMA (%)
60
40
20
0
0
2
4
6
Años desde el diagnóstico
40
20
0
0
2
4
6
Años desde el diagnóstico
HOMA%: Expresado como % de los valores en jovenes, magros y sanos
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.
Reducción de riesgo obtenida
por cada 1% de disminución
de la A1c
Study
Eye
Kidney
Nerve
Heart
DCCT 1
27-38%
22-28%
29-35%
40%*
Kumamoto 2
28%
50%
NCV
25%*
UKPDS 3,4
19%
26%
18%
14%
NCV= Velocidad de conducción nerviosa
* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de eventos; todos
los demas valores son estadisticamente significativos.
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1998;352:837.
4. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.
Th e new england journal o f medicine
Effects of Intensive Glucose Lowering in
Type 2 Diabetes
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
NEJM 2008
ACCORD
D e s e n la c e P rim a rio
P a tie n ts w ith E v e n ts (% )
25
20
S ta n d a rd th e ra p y
15
10
In te n s iv e th e ra p y
5
0
0
1
2
3
N o . a t R is k
In te n s iv e th e ra p y
S ta n d a rd th e ra p y
4
5
6
Ye a rs
5128
5123
4843
4827
4390
4262
2839
2702
1337
11 8 6
475
440
448
395
NEJM 2008
The new england journal of medicine
10-Year Follow-up of Intensive Glucose
Control in Type 2 Diabetes
Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., M. Angelyn Bethel,
M.D.,David R. Matthews, F.R.C.P., and H. Andrew W. Neil, F.R.C.P.
UKPDS –NEJM 2008
UKPDS 80 - NEJM 2008
UKPDS 80 - NEJM 2008
CONCLUSIONES
MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZ
NEJM 351:1106 – 1118, 2004
MECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZ
NEJM 351:1106 – 1118, 2004
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y
Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
NEJM 1998
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y
Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
NEJM 1998
CONCLUSIONES
(Reprinted) JAMA, Published online October 20, 2005
N Engl J Med 2007;356:2457-71.
Lancet 2009; 373: 2125–35
Estudio Record
Lancet 2009; 373: 2125–35
Conclusions: Eleven years after the introduction of rosiglitazone, the totality of randomized
clinical trials continue to demonstrate increased risk for MI although not for CV or all-cause
mortality. The current findings suggest an unfavorable benefit to risk ratio for rosiglitazone.
Ref. Arch Intern Med. Published online June 28, 2010.
CONCLUSIONES
Fernando Botero “Picnic” 1997
Proactive - punto final primario
Proactive - punto final secundario
Pioglitazone y riesgo cardiovascular
- Lincoff et al JAMA 2007
A
B
10
H a za rd ra tio = 0 .8 2 (9 5 % co n fid e n ce
in te rva l, 0 .7 2 -0 .9 4 )
8
E s tim a te d E v e n t R a te , %
E s tim a te d E v e n t R a te , %
10
S e rio u s H e a rt F a ilu re
P = .0 0 5
6
4
2
C o n tro l
P io g lita zo n e
H a za rd ra tio = 1 .4 1 (9 5 % co n fid e n ce
in te rva l, 1 .1 4 -1 .7 6 )
8
P = .0 0 2
6
4
2
0
0
0
20
40
60
80
100
120
0
140
20
40
W eeks
C o n tro l
P io g lita zo n e
7836
8554
6470
6556
5509
5370
4133
4026
60
80
100
120
W eeks
3735
3679
3534
3505
2826
2810
2143
2146
7836
8554
6485
6563
5544
6563
4181
4052
3803
3696
3622
3527
2 9 11
2827
2230
2163
Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart
Failure, and Death in Elderly Medicare Patients
Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone
Graham DJ et al. JAMA 2010
CONCLUSIONES
Efectos comparativos de las TZD
sobre los lípidos en ECC
NEJM 2004
PERSPECTIVE
REVISITING THE ROSIGLITAZONE STORY
Odds Ratios for Cardiovascular Events According to 2007 Meta-Analysis of 42 Trials
and 2010 Meta-Analysis of 52 Trials.
Clifford J Rosen - NEJM 2010
Algoritmo de manejo de Diabetes Tipo 2 Propuesto por
la ADA y EASD
Primera Línea: Terapias Validadas
Al
diagnóstico:
Estilo de Vida y
met + insulina basal
Estilo de Vida
+
met
Estilo de Vida
met + SU a
Paso 1
Paso 2
Segunda Línea:
Estilo de Vida y
met + insulina
intensiva
Paso 3
Terapias menos Validadas
Estilo de Vida y
met + pio
No hipoglicemia
Edema/ICC
Pérdida de hueso
Estilo de Vida y met
+agonistas GLP-1b
No hipoglicemia
Pérdida de Peso
Nausea/Emesis
Estilo de Vida y met
+ pio + SU a
Estilo de Vida y
met + insulina basal
En cada visita hay que reforzar cambios en estilo de vida y chequear HbA 1C cada 3
meses hasta que sea <7% y luego cada 6 meses.
Las intervenciones deben cambiar si HbA 1C is ≥7%
aSUs
dif erenctes a glibenclamida (gliburide) o clorpropamida. bInsuf iciente uso clínico para tener suf icientes datos de seguridad.
Met=metf ormina; Pio=pioglitazona; SU=sulf onilúrea
Nathan et al., Diabetes Care 2008
CONCLUSIONES
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