TERAPIA DE CESACION
DEL TABAQUISMO
ACTUALIZACION 2011
Dra. Carolina Herrera Contreras
Vicepresidente Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias
Minsal 26 agosto 2011
Concepto de Tabaquismo:
ENFERMEDAD CRONICA ADICTIVA

Debe tratarse como ENFERMEDAD CRONICA
 Requiere de manejo a largo plazo y debe tener la
misma atención como el tratamiento del asma
bronquial, diabetes, hipertensión arterial, etc.
 Al ser una adicción, las recaídas son parte del
proceso
Tabaquismo: Enfermedad
Crónica




El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que
evoluciona con recaídas.
La nicotina es la sustancia responsable de la adicción,
actuando a nivel del sistema nervioso central.
La nicotina es una de las drogas más adictivas,
superando la adictividad de la cocaína y la heroína.
Aunque el 70% de los fumadores desean dejar de
fumar, sólo el 3% de ellos lo logran por año, sin ayuda.
Tabaquismo: Adicción

El tabaquismo es una adicción porque cumple con
los siguientes criterios:
 Conducta compulsiva, repetitiva
 Mantener el consumo a pesar de reconocer el daño
que causa
 Tolerancia: necesidad de aumento progresivo del
consumo para conseguir el mismo efecto.
 Síndrome de abstinencia: aparición de síntomas que
causan disconfort cuando disminuye o cesa el
consumo.

Alteración de los aspectos de la vida diaria y social
por efecto del consumo.
Beneficios de la Cesación
Organización Mundial de la Salud
2008: Estrategia MPOWER






Monitoring: Vigilar el consumo de tabaco y las medidas
de prevención
Protecting: Proteger a la población de la exposición al
humo de tabaco
Offering: Ofrecer ayuda para el abandono del consumo
de tabaco
Warning: Advertir de los peligros del tabaco
Enforcing: Hacer cumplir las prohibiciones sobre
publicidad, promoción y patrocinio
Raising:
Aumentar los impuestos al tabaco
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
 Tratamiento
tiene dos pilares:

Intervención psico-social

Tratamiento farmacológico
 Los
tratamientos son altamente costoefectivos
 Más es mejor, pero las intervenciones breves
funcionan
Intervención psico-social
 Desarrollo
de habilidades y resolución
de problemas
 Apoyo
del equipo terapéutico
 Apoyo
familiar y social
Intervención Psico-social

Intervención psico-social:


Debe ser empática
Debe incrementar la motivación, la autoeficacia y la auto-estima
Utilización de la
Entrevista Motivacional
Entrevista Motivacional





Los cuatro principios generales de la
Entrevista Motivacional son:
expresar empatía
desarrollar las discrepancias
lidiar con la resistencia
apoyar la autoeficacia.
Terapia Farmacologica
Grado de Evidencia Terapias
Tratamiento Farmacológico del
Tabaquismo
Medicamentos aprobados por la FDA:
medicamentos de 1ª línea

Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
 Bupropión
 Vareniclina
Otros medicamentos





Nortriptilina
Clonidina
Vacuna antinicotina
Gabapentina
Naltrexona, etc.
Terapia de reemplazo (TRN) o Sustitutos
de nicotina





Parches
Chicles
Inhalador nasal
Inhalador bucal
Tabletas sublinguales
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
Eficacia de la TRN
 Chicle
OR 1.6
 Parches
OR 1.8
 Inhalador
OR 2.1
 Spray nasal OR 2.3
 Tabletas
OR 2.0
(1.52 – 1.81)
(1.64 – 2.02)
(1.44 – 3.18)
(1.63 – 3.38)
(1.62 – 2.59)
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
Tres mecanismos de acción de la TRN

Disminución de los síntomas de privación
 Les permite a los pacientes la mantención de
algunos efectos del fumar como ayuda a la
mantención de la vigilia, atención y ánimo.
 Reducción de los efectos reforzantes de la
nicotina
Efectos secundarios

Mareos, nauseas, cefalea.
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
De larga acción, inicio lento: parches



Nivel de nicotina constante para evitar el síndrome de
privación
Fáciles de usar, facilita la adherencia
El que los usa no tiene control de la dosis
De corta acción
Inicio intermedio: oral (chicle, inhalador, tableta)
Inicio rápido: nasal (spray)

El que los usa tiene control de la dosis
 Los niveles sanguíneos de nicotina son mas fluctuantes
 Requiere de mas entrenamiento para uso adecuado
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
“Nuevos usos para viejas drogas”
•
•
•
•
•
Aumento de la dosis (parches dobles)
Aumento de la velocidad de entrega de
nicotina: chicle de entrega rápida, inhalador “verdadero”
Combinación de medicamento de larga y corta
acción: parche mas chicle
Extensión del tratamiento para prevenir
recaídas
Estrategia de reducción del consumo
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
“Nuevos usos para viejas drogas”
Uso de TRN como estrategia de “Reducción
de consumo”


Se estimula al fumador a disminuir el consumo a la
mitad (50%), utilizando chicles o inhalador nasal. Si
después de 3 meses no ha bajado el consumo,
suspender TRN. Si lo bajó, continuar hasta por 1 año,
poniendo como meta los 4-6 meses para abstenerse
totalmente.
Es una estrategia para fumadores no motivados en la
actualidad o que se sienten incapaces de la cesación
completa.
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Bupropión
•
•
Antidepresivo monocíclico, disponible
como terapia antitabaco desde 1997
Mecanismo de acción:




Básicamente no bien establecido
Inhibe la recaptación de Dopamina y
Noradrenalina, aumentando sus niveles
Tiene efecto antagonista de los receptores de
nicotina
Su efecto va mas allá de acción antidepresiva
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Bupropión
•
•
•
•
•
•
Es tan efectivo como la TRN, doblando las cifras de cesación
en relación a placebo
Meta análisis: OR 2.6 (IC 95% 1.90-3.41)
Dosis: 300 mg diarios por 7 a 12 semanas
Efectos secundarios: insomnio, boca seca, convulsiones
(menos de 1 en 1.000)
Contraindicado en pacientes con antecedentes de
convulsiones, alcoholismo, anorexia nervosa y bulimia
Interacción con algunas drogas como hipoglicemiantes e
insulina, además de aquellas que bajan el umbral
convulsivante (antipsicóticos, teofilina, corticoides
sistémicos)
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Bupropión
•
No ha sido demostrada su utilidad para prevenir recaídas, al
prolongar el tiempo de administración.
• Uso conjunto de Bupropión con TRN: hay información no
concluyente, aunque en la práctica es una asociación muy
utilizada. Jorenby et al. OR 2.65 (1.58-4.45) para la mezcla
de bupropión mas parche de nicotina versus parche solo.

Medicamento aprobado por la FDA, considerado
de primera línea en la cesación del tabaquismo
en todas las guías de tratamiento.
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Vareniclina



Nuevo medicamento con mecanismo de acción diferente a anteriores.
Aprobado por la FDA EEUU en Mayo del 2006 y en Chile
por ISP en Marzo 2007
Se originó del alcaloide citisina (semilla de Laburnum) usada hace
mas de 40 años en Europa del Este
Tartrato de vareniclina
Vareniclina: agonista parcial selectivo
de los receptores nicotínicos α4β2
Efecto máximo
Agonista total
100%
Bloqueo de la recompensa
Efecto
50%
Agonista parcial
Alivio de la privación,
de la ansiedad
0%
Exposición, dosis
Vareniclina: Efecto en producción de Dopamina
Panel A: Nicotina de los cigarrillos
Panel B: durante la abstinencia de tabaco
Panel C: Vareniclina
Modificado de: J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence:
varenicline. Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.
Vareniclina
Vareniclina vs Placebo o Bupropion SR
Estudios Comparativos

Dos estudios idénticos de eficacia dentro
de la Fase 31-3
•
•
Vareniclina 1.0 mg (2 por día) vs placebo o bupropion
SR 150 mg (2 por día)
12 semanas de tratamiento seguidas por 40 semanas
sin tratamiento
1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55. 3. EMEA Package Insert. Annex I Summary of Product
Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY. 2006.
26
Vareniclina: estudios fase 3
Fin del tratamiento
12 semanas
Seguimiento
1 año
Estudio 1
(%)
Estudio 2
(%)
Estudio 1 Estudio 2
(%)
(%)
Vareniclina
44
44
21
22
Bupropión
30
30
16
14
Placebo
17
18
8
10
VARENICLINA: eficacia y comparación
Fármacos
NNT
Terapia reemplazo de
nicotina
23
Bupropión
18
Vareniclina
10
New Zealand Smoking Cessation Guidelines 2007. http://www.moh.govt.nz
The Cochrane Library 2008, Issue 3 http://www.thecochranelibrary.com
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Vareniclina
Vareniclina ha demostrado ser útil en
diferentes poblaciones de pacientes

EPOC: Tashkin et al. Chest 2011; 139: 591-9

Enf. Cardiovasculares: Rigotti et al. Circulation
2010; 121: 221-9

Pacientes hospitalizados: Steinberg et al. SRNT,
February 2011
Vareniclina: Efectos adversos
 Trastornos GI
• Náuseas
• Flatulencia
• Estreñimiento
• Dispepsia
 Cefalea
Existe alrededor de un 10% de
discontinuación de tratamiento
 Fatiga
por efectos adversos.
 Trastornos esfera psíquica:
• Insomnio
• Sueños anormales
• Irritabilidad
 Alerta FDA por trastornos conductuales
 Alerta FDA por trastornos cardiovasculares
Vareniclina: Efectos adversos
 Trastornos conductuales
Gunnell et al. BMJ 2009;339:b3805
• Cohorte de 80.660 fumadores en Inglaterra
• No encontraron mayor riesgo de conducta
suicida, ideas suicidas o depresión en los que
usaron vareniclina comparado con TRN y
Bupropión.
 Trastornos cardiovasculares
• Reciente Alerta FDA por mayor riesgo
cardiovascular de vareniclina comparada con
placebo: 1.06% vs. 0.82%. Singh et al. CMAJ
2011.DOI: 10.1503/cmaj.110218
• Se colocó advertencia correspondiente en folleto
del producto.
Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo:
Vareniclina

Vareniclina es un agonista parcial de los
receptores de Nicotina, efectivo y bien tolerado
(con algunas precauciones) para fumadores
que quieren dejar de fumar
 A largo plazo los OR son 2.7 a 3.1, mas altos
que placebo y también mejores que Bupropión.
 Vareniclina disminuye la urgencia por fumar,
los efectos negativos de la abstinencia y los
efectos reforzantes de la nicotina.
Otras drogas para el
tratamiento del tabaquismo
 Conidina
 Amitriptilina
 Vacuna
antinicotina
Clonidina


Es un agonista α2 noradrenérgico. En un meta
análisis de 6 ensayos clínicos randomizados,
comparando clonidina y placebo se observaron mayores
tasas de cese de tabaco en el primer grupo. Sólo uno de
los estudios mostró valores estadísticamente
significativos, cuyo OR es comparable con cualquier
TRN (OR 1.89, IC 95%:1.3-2.7) (31). Los efectos
adversos más observados son sequedad de boca (2540%), sedación (12-35%), hipotensión (15%) y
constipación (10%).
En general, la clonidina no es tan efectiva como la
TRN en el tratamiento del tabaquismo y su alta tasa de
efectos adversos limita su uso.
Nortriptilina

Antidepresivo tricíclico que bloquea la recaptura de
noradrenalina y serotonina, mejorando así síntomas de
privación y síntomas depresivos post cesación. Distintos
estudios han demostrado que es 2 veces más efectivo
que placebo. Sin embargo, un estudio comparativo de
nortriptilina y bupropión mostró superioridad significativa
de bupropión (42 versus 31% de abstinencia a los 6
meses)(32). Los efectos secundarios más frecuentes
son sequedad de boca y constipación, que se presentan
en alto número de pacientes.
Vacuna antinicotina


La idea detrás del concepto de vacuna antinicotina es impedir
que la nicotina llegue al cerebro, a través de la producción de
anticuerpos antinicotina. Al reducir la llegada de la nicotina al
cerebro se bloquea el efecto de recompensa. Estudios en animales
han mostrado una reducción del 65% de la nicotina que alcanza los
receptores nicotínicos cerebrales y una disminución significativa de
la cantidad de dopamina producida por la estimulación por nicotina .
Existen varias compañías farmacéuticas que están
desarrollando las vacunas, con diferentes tipos de haptenos que se
unen a la nicotina para producir el efecto inmunogénico. Se ha visto
que existe una relación entre el título de anticuerpos y la eficacia de
la vacuna. Los resultados de estudios en fase 1 y 2 sugieren que
estas vacunas son seguras, bien toleradas e inmunogénicas, no
habiendo aún publicaciones de estudios en fase 3
Verificación de la cesación del
consumo del tabaco


La abstinencia puede ser autoreportada o bien,
evaluada simultáneamente mediante el autoreporte y la
determinación del CO (Monóxido de carbono) en el aire
exhalado, medición que da cuenta de consumo habitual
de tabaco (utiliza el punto de corte mayor a 10 ppm).
No está indicada la medición de metabolitos de la
Nicotina en muestras biológicas, ya que esta medición
da cuenta principalmente del consumo reciente de
tabaco.
Evaluación de aplicación
El impacto de la aplicación de la guía se evaluará a través de una encuesta en
población fumadora luego de su puesta en práctica. Se definieron como
indicadores:
• cantidad de fumadores interrogados acerca de su condición de fumador x 100 / el
total de fumadores encuestados
• cantidad de fumadores que recibieron consejo breve para dejar de fumar x 100 /
el número de fumadores interrogados acerca de su condición de fumador.
• cantidad de fumadores que recibieron orientación específica para dejar de fumar
x 100 / número de fumadores que recibieron consejo breve para dejar de fumar.
GUÍA CLÍNICA
(en desarrollo)
CESACION DE
TABAQUISMO
Los 10 mensajes claves de esta
guía son:
 1.
La dependencia a tabaco es una
enfermedad crónica que a menudo
requiere de intervenciones repetidas y
múltiples intentos para dejar de fumar.
 2.
Existen terapias efectivas que
aumentan significativamente la
probabilidad de mantener abstinencia de
tabaco a largo plazo.
 3.
Es crucial que todo miembro del equipo
de salud, especialmente médicos y
enfermeras, identifiquen y documenten el
consumo de tabaco y realicen una
intervención terapéutica a todo fumador
que toma contacto con el sistema de
salud.
 4.
Los tratamientos para la dependencia
al tabaco son efectivos en una amplia
gama de poblaciones, por lo que los
miembros del equipo de salud deberían
recomendar a todo fumador que desea
dejar de fumar las estrategias
farmacológicas y no farmacológicas
recomendadas en esta guía, considerando
al menos una estrategia breve.

5. La consejería individual, grupal y telefónica son
efectivas, y su efectividad aumenta cuanto mayor es la
intensidad de la misma. Dos elementos de la consejería
son especialmente efectivos y los miembros del equipo
de salud deberían usarlos cuando asistan a un paciente
en un intento para dejar de fumar. Ellos son:

Consejería práctica (resolución de problemas,
entrenamiento de destrezas)
Soporte social, como parte fundamental del
tratamiento


6. Numerosas terapias farmacológicas efectivas están
disponibles para tratar la dependencia al tabaco y los
clínicos deberían incentivar su uso en los pacientes que
intentan dejar de fumar, salvo cuando hayan
contraindicaciones o se trate de poblaciones específicas
para las cuales la evidencia de efectividad es
insuficiente (embarazadas, usuarios de tabaco en
formas distintas a los cigarrillos, fumadores de menos de
10 cigarrillos al día y adolescentes).

Existen terapias nicotínicas y no nicotínicas que han
demostrado aumentar las tasas de abstinencia a largo
plazo. Entre las terapias nicotínicas se encuentran los
chicles, los parches, los inhaladores, las tabletas y el
spray nasal de nicotina, de los cuales sólo están
disponibles en Chile los dos primeros. Las terapias no
nicotínicas comprenden el Bupropion SR y Vareniclina.
Los médicos también pueden considerar el uso de
ciertas combinaciones de fármacos efectivos
identificados en esta guía.
 9.
Si un fumador no desea hacer un
intento para dejar de fumar, los miembros
del equipo de salud deberían usar las
estrategias motivacionales recomendadas
en esta guía para incentivar futuros
intentos para dejar de fumar.


10. Los tratamientos para la dependencia de tabaco son
clínicamente efectivos y altamente costo efectivos en
comparación con los tratamientos de patologías
asociadas al consumo del tabaco.
La cobertura de tratamiento para la dependencia del
tabaco por parte del asegurador de salud aumenta las
tasas de cesación del consumo de tabaco. Por tanto,
todos los planes de salud deberían cubrir la consejería y
la farmacoterapia recomendada en esta guía.
Tratamiento del tabaquismo

Lo que viene:
Estudios de FARMACOGENETICA, que
permitirían identificar subgrupos de
fumadores en que un medicamento podría
tener mejores efectos que en otros, de
acuerdo a características genéticas
específicas
Tratamiento del tabaquismo


Existen avances en el tratamiento psico-social,
especialmente con el enfoque de la entrevista
motivacional
Existen avances farmacológicos, con nuevas drogas
eficaces y nuevas formas de uso de las antiguas
Comentarios Finales
Los pacientes pueden y deben solicitar ayuda y los
profesionales de la salud podemos y debemos otorgar
dicha ayuda, que hoy tiene mas posibilidades de éxito que
en el pasado.
En la actualidad, la mayor comprensión de la
psicopatología de la adicción al tabaco y de las
motivaciones para el cambio de conducta, ha permitido
mejorar el apoyo psico-social que se les puede brindar.
Rol Activo

Estos avances, junto con el mejor conocimiento de
los mecanismos psicofarmacológicos de la nicotina y el
desarrollo de nuevos fármacos más eficaces, deben
incentivar a los profesionales del equipo de salud y
especialmente a los médicos a asumir un rol más activo
en ofrecer apoyo y tratamiento a todo fumador que
manifieste intención de dejar de fumar.
Barreras Culturales

. Se han identificado barreras que en el pasado
dificultaban este rol: temor a dañar la relación
médico- paciente, falta de conocimientos sobre
la forma de ayudar a los pacientes y creencia de
que resultará inefectivo.
En Atención Primaria

Además es perentorio involucrar a todos los
profesionales de salud para que en cada consulta hagan
la intervención breve. Si el paciente no logra dejar de
fumar, deberá derivarse para una intervención
especializada.
Consejeria Activa



Pero las evidencias hoy son distintas y se puede
hacer mucho por ayudar a los fumadores. Se debe
aprovechar cualquier contacto del fumador con el
sistema de atención de salud para incentivar y promover
el cese del consumo de tabaco.
¿Cómo implementar?
Formación de Pregrado

La capacitación para el enfrentamiento del tabaquismo
debiera ser parte del currículo de pregrado de todas las
carreras de la salud, con mayor extensión y profundidad
de lo que se hace en la actualidad.
Sociedades Científicas

También debería haber una preocupación más explícita
y permanente de las sociedades médicas para capacitar
a sus miembros en este tema, especialmente aquellos
más relacionadas con los daños del consumo de tabaco,
contribuyendo de manera significativa a disminuir las
alarmantes tasas de morbimortalidad producidas por el
tabaquismo en el país y en el mundo.
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Diapositiva 1 - Chile Libre de Tabaco