I Seminario Internacional sobre
Tabaquismo y Patología
Psiquiátrica
UC
Universidad de Cantabria
Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 Paraninfo de la Universidad de Cantabria
TABACO Y ALCOHOL
Gemma Nieva
Unidad de Alcohologia de la Generalitat
Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.
Indice
• Algunas consideraciones epidemiológicas
• Los planteamientos convencionales y su
base científica
• Nuevas evidencias y sus implicaciones
clínicas
• Líneas actuales de investigación.
2
Algunas consideraciones
epidemiológicas
•
•
•
•
3
Prevalencia del tabaquismo
Prevalencia del alcoholismo
Prevalencia del tabaquismo en alcohólicos
Prevalencia del alcoholismo en fumadores
Consumo de alcohol y tabaco en la
población española
4
Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003.
Observatorio Español sobre Drogas
¿Qué es un/a bebedor/a de riesgo?
Hombres
Mujeres
>4 UBEs / día
>2 UBEs / día
>28 UBEs/semana >17 UBEs/semana
O.M.S.
5
Prevalencia de bebedores de riesgo
en la población española
25,00%
20,00%
15,00%
Hombres
Mujeres
Total
10,00%
5,00%
0,00%
1997
6
1999
2001
Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003.
Observatorio Español sobre Drogas
2003
Consumo de tabaco en
bebedores de riesgo
% 70
62,1
63,2
60,8
60
50
40
38,2
43,2
34,1
30
20
10
0
Global
Bebedores de riesgo
Mujeres
No bebedores de riesgo
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
7
Hombres
p <0.001
Edad de inicio en el consumo de
tabaco
15,96
Hombres
14,95
17,38
Mujeres
15,91
No riesgo
Riesgo
16,66
Global
13
15,36
14
15
16
Edad
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
8
17
18
p <0.001
Número diario de cigarrillos
15,9
Hombres
19,8
12,7
13,6
Mujeres
No riesgo
Riesgo
14,3
Global
17,1
0
5
10
15
cigarrillos/dia
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
9
20
p <0.001
El riesgo del bebedor de riesgo:
Odds ratio (95% CI) consumo de sustancia en
relación al consumo de riesgo de alcohol
B eb ed o r d e riesg o
T ab a co
1 .70 * (1 .43 -2 .02 )
* p < 0 .0 01
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
10
Repercusiones para la
Salud Pública
• Morbimortalidad asociada al tabaco
• Morbimortalidad asociada al alcohol
11
Morbimortalidad asociada al
tabaco, España 1998
H o m b re s M u je re s T o ta l
T u m o re s m a lig n o s
E n fe rm e d a d e s
c a rd io va s cu la re s
E n fe rm e d a d e s
re sp ira to ria s
T o ta l
Banegas, JR. Med Clin 2001
12
2 0 .9 3 2
1 .1 0 8
2 2 .0 4 0
1 8 .2 1 3
1 .8 8 5
2 0 .0 9 7
1 2 .2 8 6
1 .1 8 9
1 3 .4 7 5
5 1 .4 3 1
4 .1 8 2
5 5 .6 1 3
Morbimortalidad asociada al
alcohol, España 1997
Categorías diagnósticas
Nº de muertes
MORTALIDAD TOTAL
19.966
224.370
332
5.611
448
909
Neoplasias Malignas
5.190
27.673
Enfermedades Cardiovasculares
3.222
5.416
561
1.972
Enfermedades Digestivas
4.405
34.940
Accidentes no intencionales
4.830
125.647
968
22.293
Enfermedades Mentales
Enfermedades Metabólicas
Enfermedades Respiratorias
Accidentes intencionales
García-Sempere A, y Portella E. 2002
13
APVP
Los costes sanitarios del alcohol y el
tabaco en los paises desarrollados
14
% de años de vida ajustados por discapacidad, OMS
2002
Repercusiones en la práctica
clínica
• En el tratamiento del tabaquismo
• En el tratamiento del alcoholismo
15
Tratamiento del tabaquismo y
consumo de alcohol
• Reducción de consumos alcohólicos durante la
intervención antitabáquica
• Consumos superiores a 4 UBEs al menos 1 vez al
mes empeoran el pronóstico del tabaquismo
reducción de la abstinencia en un 42%
Consumo > 4 UBEs Dejan de fumar (3 meses)
Si
3,4%
No
7,3%
•Fiore, MC. Treating tobacco use and dependence
16
•n=12.586;
Dawson, DA. 2000
El tabaco en los alcohólicos
(Los Mitos)
1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar
2. La dependencia nicotínica no es tan severa como
el alcoholismo
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas
4. El tratamiento del tabaquismo es poco efectivo
en general, y todavía lo es menos en los
alcohólicos
17
1. Los alcohólicos no quieren dejar de
fumar
• Una gran parte de alcohólicos fumadores
piensan en dejar el tabaco
– n=207; 23,7% aceptaron tratamiento farmacológico para
dejar de fumar durante su estancia en clínica alcohólica.
Saxon AJ 1997
• Más de la mitad de los alcohólicos
fumadores han decidido dejar el tabaco
– n=88; 50,7% alcohólicos pensaban en dejar de fumar o ya lo
habían decidido. 83,1% de ellos tenían una alta dependencia
a la nicotina.
Zullino D 2000
18
2. La dependencia nicotínica no es tan
severa como el alcoholismo
Mortalidad en alcohólicos en tratamiento: seguimiento a 10
años de la cohorte del estudio Multi20 (n = 850).
• Edad media inicial 42 años
• 76,8% de fumadores al inicio
• 15,8% de mortalidad a los 10 años
• 34% de muertes por cáncer. Cáncer de laringe el más habitual.
• 11% de muertes de origen cardiovascular
Gual A, Lligoña A, Costa S, Segura L, Colom J, 2004
19
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas
• Los centros libres de tabaco no empeoran el
pronóstico del alcoholismo
– n=54
– 5 pacientes rechazaron tratarse de alcoholismo
en centro libre de tabaco con tratamiento
sustitutivo de nicotina
Zullino DF 2003
20
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas (2)
• Los alcohólicos en tratamiento no tienen mayor
riesgo si se trata el tabaquismo con un programa
de baja intensidad
• Pero los resultados del tratamiento del tabaquismo
son poco alentadores
– N=575, (288 grupo exp, 287 grupo control)
– OR=2,01 (95%CI:0.81-5.02) a los 6 meses y OR=1,02 (0.502.49) a los 12 meses en abstinencia tabáquica
Bobo JK 1998
21
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas (3)
El tiempo de abstinencia alcohólica no se relaciona
con la abstinencia tabáquica
–
–
–
–
22
n=205 alcohólicos con abstinencia >3 meses
27% dejan de fumar, tras 12 meses seguimiento
4% recaídas alcohólicas/drogas
Sin relación entre tiempo de abstinencia y recaídas
Martin JE 1997
4. El tratamiento del tabaquismo es poco
eficaz en alcohólicos (1)
• Los alcohólicos no dejan de fumar sin una
intervención específica antitabáquica, aunque
el 45% habian reducido su consumo de
tabaco a los 6 meses de iniciado el
tratamiento antialcohólico (n=116)
Gulliver SB 2000
23
4. El tratamiento del tabaquismo es poco
eficaz en alcohólicos (2)
• n=115
• Mayor autoeficacia y menor tentación al
consumo de alcohol que de tabaco
• Disposición distinta en la rueda del cambio
• Dificultad para simultanear intervenciones
Stotts AL 2003
24
Revisando los mitos
• Efectividad de los tratamientos del
alcoholismo
• Efectividad de los tratamientos del
tabaquismo
25
Efectividad de los tratamientos
del alcoholismo
Tam año del
E fe cto
T ra ta m ie n to
p sico so c ia l
In te rv e n cio n e s b re v e s
T ra ta m ie n to v s.
n o tra ta m ie n to
T ra ta m ie n to e s p e c ífic o v s
tra ta m ie n to h a b itu a l
T ra ta m ie n to
p sico fa rm a co ló g ic o
A n ticra v in g (A c a m p ro sa to ,
n a ltre x o n a y to p ira m a to )
0 .4 7
0 .2 7 -0 .4 1
0 .6 2
A n tid ip so tró p ico s
0 .0
A n tid ip so tró p ico s
su p e rv is a d o s
0 .8
Modificado de M.Berlung, 2002
26
0 .6
Efectividad de los tratamientos
del tabaquismo
• Psicosociales
– Motivacionales
– Cognitivo conductuales
• Farmacológicos
– Bupropion, nortriptilina
– Nicotina
27
Efectividad de los substitutos de
nicotina
OR (IC 95%)
Chicle
1,66 (1,52-1,81)
51
Parche
1,81 (1,63-2,02)
34
Spray
2,35 (1,63-3,38)
5
Inhalador
2,14 (1,44-3,18)
5
Tableta
Sublingual
2,05 (1,62- 2,59)
3
Total
1,77 (1,66- 1,88)
103
Revisión Cochrane sobre substitutos de la nicotina 2004
28
n
Fármaco
estudios
Efectividad de los antidepresivos
Antidepresivos efectivos
OR (IC 95%)
Bupropion
2,06 (1,77-2,40)
19
Nortriptilina
2,79 (1,70-4,59)
4
Revisión Cochrane sobre antidepresivos 2004
29
n
Fármaco
estudios
Lineas prioritarias de investigación
• Estudio de las interacciones alcohol - nicotina
• Determinar el tipo de tratamientos del
tabaquismo más recomendables en pacientes
alcohólicos
• Determinar el momento adecuado para la
intervención tabáquica en pacientes
alcohólicos
30
Interacciones farmacológicas
31
Conclusions:
The data also suggest
that the combined
effects of ethanol and
nicotine on the
“reward pathway”
may be a contributing
factor to the high
incidence of smoking
in alcoholics.
32
Determinar el momento adecuado
para intervenir
• Joseph AM, et al: Timing of Alcohol and Smoking
Cessation (TASC). Minneapolis.
• Nieva G, et al: Estudio sobre el Tratamiento del
tabaquismo en Alcohólicos Fumadores (TAF).
Evaluación experimental de un programa
antitabáquico de alta intensidad. Barcelona.
33
El Estudio TASC
n = 499
Grupo trat simultáneo
Grupo trat diferido (6m)
p=
Abstinencia OH
6m
12m
18m
41%
33%
41%
56%
42%
48%
.001
.006
.014
•Pacientes en trat alcohológico quieren dejar de fumar
•Mejores resultados OH para el grupo con trat tabaco diferido
•Abstinencia tabáquica similar a los 18 m (12.4% vs 13.7%)
Joseph AM 2004
34
Tratamiento del tabaquismo en
alcohólicos fumadores (TAF)
• 106 pacientes que soliciten tratamiento por
alcoholismo aleatorizados en dos grupos,
• el grupo experimental recibe una intervención
antitabáquica (de alta intensidad) y antialcohólica
de forma simultánea,
• el grupo control recibe la misma intervención
antialcohólica, mientras que la intervención
antitabáquica se difiere 6 meses.
• Los pacientes son evaluados a los 12 meses de
iniciado el tratamiento de su alcoholismo.
35
G Nieva, A Gual, L Ortega
Unitat d’Alcohologia de la Generalitat
Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.
Situación actual del estudio TAF
(inicio marzo 2004)
HOMBRES
N (%)
MUJERES
N (%)
TOTAL
n=348
Dependencia
alcohol
238 (98,3)
102 (97,1)
340 (97,7)
Ex fumadores
28 (11,6)
7 (6,7)
35 (10,1)
No fumadores
27 (11,2)
34 (32,4)
61 (17,5)
186 (77,2)
64 (61,0)
250 (71,8)
Fumadores
36
Criterios de inclusión
• Edad entre 18 y 65
• Alcohol:
– Dependencia de alcohol (CIE-10)
– Consumo de alcohol en el último mes
– Quieren tratamiento para dejar el alcohol
• Tabaco:
– Dependencia del tabaco (CIE-10)
– Consumo de mas de 5 cig/día
– Quieren tratamiento para dejar el tabaco
37
Criterios de exclusión
• Descompensaciones psiquiátriques o somàtiques
agudes, ingreso para desintoxicación
• Deterioramiento neurológico grave o demencia
• Situación familiar que no permita continuidad del
tratamiento
• Derivación a otros centros
• Incapaz de seguir protocolo por otras razones (no
poder asistir a visitas, etc.)
38
Pacientes elegibles e incluidos
• Pacientes cribados: 348
Pacientes
elegibles
Pacientes
incluidos
HOMBRES
N (%)
MUJERES
N (%)
TOTAL
N (%)
106 (71,1)
43 (28,9)
148 (100)
52 (49,1)
17 (39,5)
69 (46,6)
79 de los pacientes elegibles (53%) no desean
dejar el tabaco y el alcohol simultáneamente
39
A modo de conclusiones
Recomendaciones para el tratamiento del
tabaquismo en alcohólicos
• El consumo de tabaco debe ser evaluado
sistemáticamente en todos los alcohólicos
• Todos los alcohólicos fumadores deben recibir
consejo breve para la reducción / cesación del
consumo
• Se debe ofrecer tratamiento de alta intensidad a
todos los alcohólicos que deseen dejar el tabaco
• En alcohólicos sólo existe evidencia de efectividad
con los tratamientos substitutivos
41
Recomendaciones para el tratamiento del
tabaquismo en alcohólicos (2)
• La efectividad del tratamiento antitabáquico
dependerá en buena medida de las
creencias, convicciones y hábitos que los
profesionales sanitarios tengan en relación
al tabaco
42
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Alcohol y tabaco